急性冠脉综合征诊疗临床应用专家共识（2025版）

急性冠脉综合征诊疗临床应用专家共识（2025版）急性冠脉综合征（AcuteCoronarySyndrome,ACS）是由于冠状动脉粥样硬化斑块不稳定、破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞性血栓形成，导致急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛（UA）。随着循证医学证据的不断积累和诊疗技术的革新，ACS的诊治理念在抗栓策略、介入治疗时机、降脂目标及综合管理等方面均发生了显著变化。为了进一步规范我国临床医师的诊疗行为，提高ACS患者的救治成功率及预后生活质量，特制定本专家共识。本共识基于最新的国际指南并结合我国临床实践特征，旨在为临床医生提供更具操作性的指导建议。一、院前急救与早期诊断ACS的发病具有时间依赖性，“时间就是心肌，时间就是生命”是ACS救治的核心准则。院前急救体系的高效运转是改善患者预后的第一步。1.1院前快速识别与转运对于出现胸痛、胸闷、呼吸困难、上腹痛等症状且疑似ACS的患者，急救人员应立即进行12导联心电图（ECG）检查，并在首次医疗接触（FMC）后的10分钟内完成心电图解读。若心电图提示STEMI，应立即启动激活导管室流程。对于所有疑似ACS患者，建议在院前建立静脉通路，并采集血常规、心肌损伤标志物等标本。对于高度怀疑STEMI的患者，应优先转运至具备经皮冠状动脉介入治疗（PCI）能力的医院，且应遵循“直接转运至最近的PCI中心”原则，避免在无急诊PCI能力的医院耽误再灌注时间。若转运时间超过120分钟，应考虑在具备溶栓能力的医院先行溶栓治疗。1.2早期危险分层所有疑似ACS的患者在就诊后应迅速进行危险分层，这对于指导治疗策略（如介入治疗时机、抗栓药物选择）至关重要。常用的评分系统包括GRACE评分和TIMI评分。GRACE评分对院内及长期死亡风险具有较高的预测价值，推荐用于NSTEMI/UA患者的初始评估；TIMI评分则简单易行，有助于快速识别高危患者。此外，临床医生还应结合患者的临床表现（如静息胸痛、血流动力学不稳定、心源性休克、恶性心律失常等）、心电图动态改变及心肌损伤标志物水平进行综合判定。二、诊断与鉴别诊断2.1临床症状评估典型的心绞痛表现为位于胸骨后或胸骨左缘的压榨性、紧缩性或窒息性疼痛，可向左肩背、下颌、上腹部或双臂放射。疼痛常由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油可缓解。然而，老年、女性及糖尿病患者可能表现为不典型症状，如仅表现为呼吸困难、极度乏力、恶心呕吐、晕厥或心悸，临床需高度警惕，避免漏诊。2.2心电图诊断心电图是诊断ACS最快捷、无创的检查手段。STEMI：心电图特征表现为至少两个相邻导联ST段抬高（在V2-V3导联男性≥0.2mV，女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV），或新出现的左束支传导阻滞（LBBB）。NSTEMI/UA：心电图常表现为ST段压低（≥0.05mV）和/或T波倒置（≥0.1mV），且发作时明显，缓解后部分或完全恢复正常。一过性ST段抬高也是高危NSTEMI的特征。需要注意的是，约1/3的NSTEMI患者心电图可能正常或无特异性改变。2.3心肌损伤标志物高敏肌钙蛋白因其极高的敏感性和特异性，已成为诊断ACS的首选生物标志物。对于发病时间小于3小时的患者，推荐在0小时和1-2小时连续检测高敏肌钙蛋白，若其水平动态变化超过参考值上限的第99百分位，且伴有临床缺血证据，即可确诊心肌梗死。若首次检测即显著升高，提示心肌坏死已经发生。需要注意的是，肌钙蛋白升高也可见于肺栓塞、严重心力衰竭、肾功能衰竭等其他疾病，需结合临床鉴别。CK-MB虽特异性较高，但因出现时间较晚，现主要用于评估梗死范围和再通情况。2.4影像学检查超声心动图是评估ACS患者心脏结构与功能的重要手段，可发现室壁运动异常、左室射血分数下降及并发症（如乳头肌断裂、室间隔穿孔、心包积液）。对于症状不典型或心电图无特异性改变的患者，若超声心动图发现节段性室壁运动异常，强烈提示冠心病可能。对于确诊困难且排除主动脉夹层的患者，可考虑进行冠状动脉CT血管成像（CCTA）以排除或明确冠心病诊断。三、急性期药物治疗3.1.抗血小板治疗抗血小板治疗是ACS治疗的基石，所有无禁忌证的ACS患者均应立即启动双联抗血小板治疗（DAPT）。药物类别药物名称推荐剂量与用法注意事项P2Y12受体抑制剂阿司匹林负荷剂量：300mg（嚼服）；维持剂量：75-100mgqd终身服用，除非有禁忌证（如活动性溃疡、严重出血倾向）。氯吡格雷负荷剂量：300-600mg；维持剂量：75mgqd适用于中低危出血风险或高龄患者。起效较慢，受基因多态性影响。替格瑞洛负荷剂量：180mg；维持剂量：90mgbid优选用于中高危缺血风险、糖尿病及氯吡格雷抵抗/无反应者。需注意呼吸困难副作用及相互作用。普拉格雷负荷剂量：60mg；维持剂量：10mgqd禁用于有卒中/TIA病史或高龄（≥75岁）患者。缺血保护作用强，起效快。对于拟行PCI的STEMI患者，推荐尽早（甚至在院前）给予阿司匹林300mg嚼服及P2Y12受体抑制剂负荷剂量。对于NSTEMI/UA患者，一旦确诊，应立即给予阿司匹林及P2Y12受体抑制剂。对于接受保守治疗的患者，DAPT方案通常选择阿司匹林+氯吡格雷。3.2抗凝治疗在抗血小板基础上，所有ACS患者均应接受抗凝治疗。药物类别药物名称推荐剂量与用法适用场景肠外抗凝药依诺肝素1mg/kg皮下注射q12hNSTEMI/UA及STEMI保守治疗或溶栓辅助治疗的首选，需监测抗Xa活性（尤其在肾功能不全时）。普通肝素根据体重及ACT调整主要用于PCI术中抗凝，尤其适用于高出血风险或严重肾功能不全（CrCl<30ml/min）患者。比伐卢定负荷0.75mg/kg，维持1.75mg/kg/h适用于高出血风险或合并肝素诱导的血小板减少症（HIT）患者。PCI术后停用。磺达肝癸钠2.5mg皮下注射qdNSTEMI/UA保守治疗，出血风险较低，但不作为PCI术中首选（需联合普通肝素）。3.3抗缺血治疗硝酸酯类药物：用于缓解心绞痛症状。舌下含服硝酸甘油0.5mg可快速缓解症状。对于持续缺血、心力衰竭或高血压的患者，可静脉滴注硝酸甘油，起始剂量5-10μg/min，根据血压和症状调整。需注意避免低血压，且24小时连续使用需注意耐药性，右室梗死患者慎用。β受体阻滞剂：无禁忌证（如休克、严重心动过缓、低血压、急性左心衰竭）的ACS患者，应尽早口服β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔）。可降低心肌耗氧量，减少心律失常，改善预后。对于STEMI患者，建议在入院后24小时内启动。钙通道阻滞剂（CCB）：仅在β受体阻滞剂禁忌或使用后仍有顽固性心绞痛时使用短效制剂。不建议使用短效二氢吡啶类CCB（如硝苯地平普通片），因其可能反射性交感兴奋增加死亡率。首选非二氢吡啶类（如地尔硫卓）。吗啡：对于剧烈胸痛且对硝酸甘油无效或伴有焦虑、呼吸困难的患者，可静脉注射吗啡2-4mg。需注意吗啡可能延缓口服抗血小板药物的吸收。四、再灌注治疗策略（STEMI）STEMI治疗的根本目标是尽早、完全、持久地开通梗死相关动脉（IRA），恢复心肌灌注。4.1直接经皮冠状动脉介入治疗直接PCI是STEMI最有效的再灌注治疗方式。时间要求：从FMC至导丝通过病变的时间应控制在90分钟以内。操作策略：优先处理IRA。仅当血流动力学不稳定或IRA持续闭塞无法开通时，才考虑在直接PCI时干预非罪犯病变。器械选择：药物洗脱支架（DES）优于裸金属支架（BMS）。对于血栓负荷重的病变，可考虑应用血栓抽吸导管，但常规血栓抽吸并不获益。对于不能确定病变性质或解剖结构复杂时，可考虑应用血管内超声（IVUS）或光学相干断层成像（OCT）指导优化支架植入。抗凝辅助：PCI术中首选普通肝素或比伐卢定。4.2溶栓治疗对于不具备PCI条件且FMC至确诊时间超过120分钟的患者，若无溶栓禁忌证，应在FMC后30分钟内进行溶栓治疗。药物选择：推荐使用特异性纤溶酶原激活剂，如替奈普酶（TNK-tPA），具有半衰期长、可单次静脉注射、开通率高的优势。阿替普酶（rt-PA）也是常用选择。溶栓成功指标：溶栓后60-90分钟内，抬高的ST段回落至少50%，或在2小时内胸痛症状明显缓解，或出现再灌注心律失常（如加速性室性自主心律）。溶栓后转运：溶栓成功后，应在2-24小时内转运至PCI中心行冠状动脉造影，必要时对残余狭窄病变进行血运重建。溶栓失败者，应立即行补救性PCI。五、侵入性治疗策略（NSTE-ACS）NSTE-ACS患者的风险异质性较大，侵入性策略（早期冠脉造影及血运重建）的时机需根据危险分层决定。5.1极高危患者定义为血流动力学不稳定或心源性休克、药物难治性反复或持续胸痛、危及生命的恶性心律失常、急性心力衰竭、心肌梗死机械并发症。策略：推荐立即（<2小时）进行紧急侵入性治疗（冠脉造影及PCI）。5.2高危患者定义为肌钙蛋白动态升高、ST段或T波动态改变（特别是伴一过性ST段抬高）、GRACE评分>140。策略：推荐早期（<24小时）进行侵入性治疗。5.3中危患者定义为糖尿病、肾功能不全、左室射血分数下降、既往PCI/CABG史、早期心梗后心绞痛、GRACE评分109-140。策略：推荐在入院72小时内进行侵入性治疗。5.4低危患者定义为无上述高危或中危特征，GRACE评分<109。策略：可先行无创性检查（如负荷超声、CCTA、核素心肌显像），评估缺血范围及程度。若检查提示中高危及缺血范围大，建议行侵入性治疗；若为低危，可保守治疗。5.5血运重建方式选择根据冠脉解剖特点及SYNTAX评分选择血运重建策略：对于左主干病变、三支病变或累及前降支的复杂双支病变，若SYNTAX评分较高（如>32）且合并糖尿病，首选冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于左主干病变、三支病变或累及前降支的复杂双支病变，若SYNTAX评分较高（如>32）且合并糖尿病，首选冠状动脉旁路移植术（CABG）。对于局限性病变、SYNTAX评分较低的单支或双支病变，首选PCI。对于局限性病变、SYNTAX评分较低的单支或双支病变，首选PCI。六、长期二级预防与出院管理ACS患者出院后进入长期二级预防阶段，核心是生活方式干预和药物治疗，旨在降低心血管事件复发率和死亡率。6.1双联抗血小板治疗时长DAPT时长的制定需平衡缺血风险与出血风险。临床情况推荐DAPT时长备注STEMI接受DES植入至少12个月若高出血风险（如PRECISE-DAPT评分≥25），可考虑缩短至6个月。NSTEMI/UA接受DES植入至少12个月若高缺血风险（如复杂PCI、糖尿病、多支病变）且出血风险可控，可延长至>12个月。接受单纯药物治疗或CABG视情况而定CABG术后通常DAPT12个月，药物保守治疗通常DAPT1-12个月（视风险而定）。6.2降脂治疗强化降脂是ACS二级预防的核心。推荐所有ACS患者启动或继续高强度他汀类药物治疗（如阿托伐他汀40-80mgqd，瑞舒伐他汀20-40mgqd），目标值低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）应<1.4mmol/L（55mg/dL），且较基线水平降低幅度≥50%。联合治疗：若服用最大耐受剂量他汀类药物后LDL-C仍未达标，或基线LDL-C水平极高（如≥4.9mmol/L），推荐联合使用非他汀类药物，如依洛尤单抗、阿利西尤单抗（PCSK9抑制剂）或贝派地酸。其他指标：甘油三酯（TG）升高（≥2.3mmol/L）的患者，在他汀治疗基础上可考虑加用高纯度鱼油制剂（IPE）或贝特类药物。6.3肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂所有ACS患者，尤其是合并左室射血分数（LVEF）≤40%、心力衰竭、高血压或糖尿病的患者，若无禁忌证，均应启动并长期服用ACEI（如雷米普利、培哚普利）或ARB（如缬沙坦、坎地沙坦）。对于不能耐受ACEI/ARB且LVEF≤40%的患者，推荐使用血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI，如沙库巴曲缬沙坦）。对于已使用ACEI/ARB/ARNI但仍存在心衰的患者，若血钾正常且肾功能良好，应加用盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，如螺内酯）。6.4β受体阻滞剂除非有禁忌证，所有ACS患者出院后均应长期服用β受体阻滞剂。目标剂量为静息心率控制在55-60次/分。常用药物包括美托洛尔缓释片、比索洛尔、卡维地洛等。6.5生活方式干预戒烟：必须彻底戒烟，并避免二手烟环境。可提供药物辅助戒烟（如伐尼克兰）。饮食：推荐地中海饮食模式，增加蔬菜、水果、全谷物、豆类摄入，减少红肉、加工肉类、精制碳水化合物及含糖饮料摄入。体重管理：目标BMI18.5-23.9kg/m²，腰围男性<90cm，女性<85cm。运动：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑），或75分钟的高强度有氧运动。对于左室功能受损的患者，建议参与心脏康复程序。七、特殊人群ACS的诊疗管理7.1糖尿病合并ACS糖尿病患者冠状动脉病变常呈弥漫性、多支病变，且症状不典型，预后较差。抗栓策略：鉴于高血栓风险，推荐优先使用替格瑞洛或普拉格雷（若无禁忌）。降糖管理：住院期间建议停用口服降糖药，改用胰岛素治疗，目标血糖控制在7.8-10.0mmol/L，避免低血糖发生。出院后推荐使用SGLT2抑制剂（如达格列净）或GLP-1受体激动剂，因其具有明确的心血管保护作用。7.2老年ACS（≥75岁）老年患者常合并多种基础疾病，肝肾功能减退，出血风险增加。介入策略：不应仅因年龄而放弃血运重建，但需充分评估预期寿命和生存质量。药物调整：抗栓药物剂量需根据肾功能调整（如替格瑞洛、依诺肝素）。β受体阻滞剂需从小剂量开始，缓慢滴定。避免使用过快剂量的利尿剂以免引起容量不足和电解质紊乱。7.3慢性肾脏病（CKD）合并ACSCKD患者是ACS的高危人群，且对比剂肾病风险高。水化治疗：围术期充分水化是预防对比剂肾病的关键。药物选择：避免使用肾毒性药物。对于CrCl<30ml/min的患者，优先选择普通肝素或比伐卢定，避免使用依诺肝素和磺达肝癸钠。7.4合并心源性休克心源性休克是ACS最严重的并发症，死亡率极高。血运重建：无论发病时间长短，均应立即行紧急血运重建（PCI或CABG）。机械辅助支持：对于药物治疗后仍无法维持血流动力学稳定的患者，应尽早植入机械循环辅助装置，如主动脉内球囊反搏（IABP）、Impella或体外膜肺氧合（ECMO）。IABP操作简便，但在改善远期预后方面证据有限；Impella及ECMO可提供更强大的心排血量支持，但并发症风险较高，需根据中心经验选择。八、ACS并发症的处理8.1出血并发症抗栓治疗增加了出血风险，需根据BARC或CRUSADE评分进行风险评估。轻微出血：如皮肤黏膜瘀斑、牙龈出血，无需停用抗栓药物，可局部压迫止血。中度出血：如消化道出血（黑便、呕血），建议暂停抗血小板药物，应用质子泵抑制剂（PPI），待出血停止后尽快恢复抗血小板治疗，通常优先恢复P2Y12受体抑制剂，再联合阿司匹林。危及生命的出血：如颅内出血、腹膜后出血，应立即停用所有抗栓药物，并考虑输注血小板或新鲜冰冻血浆，必要时请外科或介入科协同止血。8.2室壁瘤多见于大面积前壁心肌梗死。可表现为心力衰竭、心律失常或体循环栓塞。超声心动图可明确诊断。治疗以抗凝（预防血栓形成）、抗心衰为主，必要时行外科室壁切除术。8.3机械并发症包括乳头肌断裂、室间隔穿孔和游离壁破裂。多发生于STEMI后1周内，病情凶险。乳头肌断裂：表现为急性二尖瓣大量反流，迅速出现肺水肿和心源性休克。需紧急使用IABP支持，并尽快行