（2025）ESTRO临床实践指南：肺癌患者放射性肺炎的诊断和治疗解读

2025ESTRO临床实践指南：肺癌患者放射性肺炎的诊断和治疗解读一、指南更新背景与核心定位2025年欧洲放射肿瘤学会（ESTRO）更新发布肺癌患者放射性肺炎（RP）诊断与治疗临床实践指南，针对近年来肺癌放射治疗技术进步，以及免疫、靶向联合放疗带来的RP风险变化，对既往指南内容进行了系统性更新，核心定位为优化RP的分层管理，平衡肿瘤控制与治疗毒性，为全球放射肿瘤临床实践提供可落地的循证推荐。相较于2019版指南，本次指南新增了免疫检查点抑制剂（ICI）联合放疗、靶向治疗联合放疗场景下RP的特殊管理推荐，补充了新型影像学与生物标志物在RP早期筛查中的应用证据，填补了既往指南在多学科联合治疗场景下的管理空白，更适配当前肺癌综合治疗的临床需求。二、放射性肺炎诊断部分的更新解读本次指南在诊断部分核心突出分层诊断理念，从风险分层、影像学评估、生物标志物、鉴别诊断四个维度进行了更新优化：1.风险分层工具更新指南首次推荐基于多因素整合的RP风险预测模型，将患者因素（年龄、基础肺功能、吸烟史、合并间质性肺病）、治疗因素（放疗剂量体积参数、是否联合ICI/靶向治疗、化疗史）整合为量化风险评分，将肺癌患者分为低危（≥2级RP发生率<10%）、中危（10%≤发生率≤30%）、高危（发生率>30%）三个层级，推荐针对不同层级采取不同的筛查频率。相较于既往仅基于剂量体积参数的分层方式，本次更新显著提升了风险预测的准确性，尤其适配了当前免疫联合放疗的临床场景。指南明确指出，ICI联合根治性放疗的肺癌患者本身属于2级以上RP高危人群，即使剂量体积参数符合低危标准，也需要升级为中危管理。2.影像学评估推荐更新指南明确推荐胸部CT作为RP诊断的核心影像学手段，针对早期无症状RP，推荐高危人群在放疗结束后3个月内每4-6周进行一次胸部CT筛查。此外，指南首次将功能影像学（PET-MRI、弥散加权MRI、CT灌注成像）纳入辅助诊断推荐，指出功能影像学可在常规CT发现形态学改变之前识别早期肺损伤，对于鉴别放射性肺炎与肿瘤进展、免疫相关性肺炎具有更高的准确性。对于ICI联合放疗后出现肺浸润影的患者，指南推荐若常规CT无法明确鉴别，可优先考虑PET-MRI辅助诊断，其鉴别效能优于常规PET-CT。3.生物标志物的临床应用推荐本次指南首次明确了外周血生物标志物在RP诊断中的应用价值，推荐将外周血白介素-6（IL-6）、转化生长因子-β（TGF-β）作为RP风险预测的辅助指标，对于放疗前上述指标升高的患者，即使其他风险因素为低危，也需要升级风险分层。此外，指南指出支气管肺泡灌洗液（BALF）检测仅用于鉴别诊断困难的病例，不推荐作为常规筛查手段，避免了不必要的侵入性操作，降低了诊断成本与患者风险。4.鉴别诊断的明确界定针对当前多学科联合治疗中多种肺损伤并存的问题，指南明确了放射性肺炎、免疫相关性肺炎（CIP）、靶向相关性肺炎的鉴别要点：放疗野内发生、发病时间集中在放疗后1-3个月者优先考虑RP；放疗野外广泛分布、发病时间可贯穿ICI治疗全程者优先考虑CIP；而靶向治疗相关肺损伤多与用药时间相关，影像学多为弥漫性间质改变。对于重叠损伤（如RP合并CIP），指南推荐优先按照高毒性风险的类型启动治疗，同时兼顾两种损伤的病理特点调整方案。三、放射性肺炎治疗部分的推荐更新解读治疗部分指南延续分层治疗原则，针对不同分级RP给出了更具体的循证推荐：1.1级无症状RP的管理指南明确推荐1级RP无需立即启动糖皮质激素治疗，仅需密切观察，每2-4周进行临床和影像学评估，对于合并症状进展风险的高危患者，可考虑预防性使用低剂量激素。相较于既往推荐，本次更新更强调避免过度治疗带来的不良反应，减少不必要的激素暴露。2.2级症状性RP的治疗指南推荐初始治疗使用口服糖皮质激素，剂量为0.5-1mg/kg/d泼尼松当量，症状缓解后2-4周逐步减量，相较于既往指南缩短了总减量时间，减少了长期激素使用带来的免疫抑制风险，尤其适配了联合免疫治疗的患者人群。对于激素不耐受或者合并激素禁忌证的患者，指南首次推荐英夫利昔单抗作为二线治疗选择，指出其对于难治性RP具有较好的疗效，同时不会显著影响肿瘤的免疫治疗效果。3.3级及以上重度RP的治疗指南推荐初始使用静脉糖皮质激素冲击治疗（甲泼尼龙1-2mg/kg/d），症状缓解后逐步过渡到口服并减量。对于激素抵抗型重度RP（使用足量激素3-5天症状无改善），指南补充了多种二线治疗选择：除了英夫利昔单抗，还推荐了托珠单抗（IL-6受体拮抗剂），尤其针对ICI联合放疗后发生的激素抵抗RP，托珠单抗的临床获益证据更充分。指南明确不推荐常规使用抗生素预防或治疗RP，仅合并明确细菌感染证据时才可使用，避免了抗生素的滥用带来的耐药风险。4.特殊人群RP的治疗推荐针对ICI联合放疗后发生RP的患者，指南明确推荐不需要永久停用ICI，对于1-2级RP，症状控制后可重启ICI治疗，仅3级以上复发RP才考虑永久停用。相较于既往指南，本次更新更兼顾了肿瘤的免疫治疗获益，降低了因停用ICI带来的肿瘤进展风险，符合当前肺癌长期生存的治疗目标。对于合并间质性肺病基础的肺癌患者，指南推荐预防性使用低剂量激素，RP发生后优先控制症状，避免肺损伤进展为不可逆纤维化。四、放射性肺炎预防部分的推荐更新本次指南进一步强化了预防在RP管理中的核心地位，除了传统的放疗剂量体积限制（严格控制V20、V5等剂量参数）之外，指南首次推荐对高危RP患者使用预防性氨磷汀，指出氨磷汀可显著降低2级以上RP的发生率，且不影响肿瘤控制效果。另外，指南不推荐常规使用糖皮质激素预防RP，仅对于极高危（合并ILD、联合ICI、V20>35%）患者可考虑低剂量激素预防，不推荐其他抗炎药物常规用于RP预防。五、指南的临床应用启示2025ESTRO肺癌放射性肺炎指南的更新，适配了当前肺癌治疗进入免疫联合放疗时代的临床需求，建立了从风险分层、早期诊断到分层治疗的全流程管理体系，核