大连市幼儿园新生学籍信息采集单

大连市幼儿园新生学籍信息采集单园所名称：________________________班级：________________________采集日期：年____月____日学籍管理员：____________________一、幼儿基本信息（必填）项目内容填写备注幼儿姓名________________________与户口簿、出生证明一致性别□男□女出生日期____年____月____日精确到日，需与出生证明一致身份证号码________________________无身份证需填写出生证明编号，后续补录身份证号民族________________________如：汉族、满族出生地____省____市____区/县健康状况□健康□体弱□特殊健康状况（需注明）：________________________________特殊状况需附医院诊断证明是否独生子女□是□否独生子女需附独生子女证复印件是否残疾幼儿□是（残疾证号：________________）□否残疾幼儿需附残疾证复印件入园日期____年____月____日预计入园时间就读方式□日托□全托二、家庭亲属信息（必填）（一）法定监护人1（父亲/母亲）项目内容填写备注姓名________________________身份证号码________________________需提供正反面复印件联系电话手机：________________固定电话：________________确保24小时畅通工作单位________________________无单位填写“无”职务________________________与幼儿关系________________________如：父亲、母亲（二）法定监护人2（父亲/母亲）项目内容填写备注姓名________________________身份证号码________________________需提供正反面复印件联系电话手机：________________固定电话：________________工作单位________________________职务________________________与幼儿关系________________________（三）紧急联系人（非监护人）姓名________________________联系电话：________________与幼儿关系：________________三、户籍与居住信息（必填）项目内容填写备注户口所在地____省____市____区/县____街道____社区需与户口簿地址一致，精确到门牌号户籍类型□农业户口□非农业户口□集体户口现居住地址____省____市____区/县____街道____社区____号楼____单元____室需填写实际居住地址，精确到门牌号居住性质□自有住房（房产证号：）□租赁住房（租赁合同号：）□其他：________租赁需附租赁合同复印件，外来务工人员需附居住证所属派出所________________________联系电话：________________四、证件材料提交清单（园方审核用）序号材料名称提交状态（√/×）备注1幼儿户口簿复印件需复印户主、幼儿及父母所在页2幼儿出生医学证明复印件需核对原件3父母身份证正反面复印件双方均需提供4预防接种证及查验报告县级以上疾控中心出具5幼儿近期一寸免冠照片张背面注明幼儿姓名6体检健康证明入园前3个月内县级以上医院出具7特殊情况补充材料如独生子女证、残疾证、居住证、低保证明等复印件五、其他信息（选填）项目内容填写幼儿兴趣特长________________________既往病史□无□有（注明：________________________________）过敏史□无□有（注明过敏原：________________________________）其他需说明事项_______________________________________________________________________六、声明与确认本人承诺所填写的上述信息及提交的材料均真实、准确、完整，如有虚假，愿承担相应责任，并配合园方修改学籍信息。已知晓幼儿学籍实行“一人一号”终身制，信息录入全国学前教育管理信息系统后，将直接对接小学学籍。如后续家庭住址、联系电话等信息发生变更，将及时告知园方办理学籍信息变更手续。法定监护人签字：________________________联系电话：________________________日期：____年____月____日七、园方审核意见审核状态□审核通过□需补充材料□审核未通过补充材料说明____________________________________________________