中国鼻出血诊疗指南（2026版）

中国鼻出血诊疗指南（2026版）1.流行病学与病理生理机制概述鼻出血，即鼻衄，是耳鼻咽喉科最常见的急症之一，也是临床实践中几乎所有科室都可能面临的跨学科问题。虽然大多数鼻出血病例为轻微、自限性事件，但部分病例可能严重到危及生命，尤其是对于合并有心血管系统基础疾病或凝血功能障碍的老年患者。据2026年最新流行病学调查数据显示，鼻出血的发病呈现双峰分布特征，即儿童期（2-10岁）和老年期（50-80岁）两个高发年龄段。在性别分布上，成年男性略高于女性，这可能与激素水平及生活方式相关。从病理生理学角度分析，鼻出血的本质是鼻腔血管系统的破裂。鼻腔供血丰富，主要来自颈外动脉的面动脉分支（如上唇动脉、腭大动脉）和颈内动脉的眼动脉分支（如筛前动脉、筛后动脉）。这些血管在鼻中隔前下部的利特尔区（Little'sarea）形成丰富的血管吻合网，即克氏静脉丛。约90%以上的儿童和青少年鼻出血发生于利特尔区，该处黏膜菲薄，血管表浅，且直接暴露于干燥空气和外部创伤之下，极易发生破裂。相比之下，成年人及老年人的鼻出血更多发生于鼻腔后部的吴氏鼻咽静脉丛（Woodruff'splexus）或下鼻道后部的鼻后侧静脉丛，此处出血往往剧烈，且因位置隐蔽，诊断和止血难度均较大，常需专业的内镜操作或介入治疗。此外，鼻黏膜的炎症状态、全身性血管硬化程度以及凝血因子的平衡状态，共同构成了鼻出血发生的病理基础。在2026版的诊疗认知中，我们更强调“黏膜微环境稳态”的概念，即鼻出血不仅仅是血管破裂的局部事件，更是全身血管健康、凝血功能与环境湿度相互作用的结果。2.病因学分类与危险因素分析准确识别鼻出血的病因是制定有效治疗方案及预防复发的关键。病因学通常分为局部因素和全身因素两大类，临床医生需通过详尽的病史采集和体格检查进行鉴别。2.1局部因素局部因素是指直接作用于鼻腔及其邻近结构的病因，是导致鼻出血最直接的原因。外伤与医源性损伤：鼻部或面部钝挫伤、颅底骨折常导致严重的鼻出血，且常伴有脑脊液鼻漏，需警惕。医源性损伤也不容忽视，如鼻内镜手术后的迟发性出血、经鼻插管、鼻腔填塞物拔除不当等。此外，挖鼻孔这一不良习惯在儿童和青少年中极为普遍，是导致反复鼻出血的首要原因。解剖结构与畸形：鼻中隔偏曲，特别是嵴突或棘突处的黏膜，因长期受气流冲击且张力大，极易干燥、糜烂而出血。严重的鼻中隔偏曲不仅导致出血，还可能是止血失败的重要原因。炎症与感染：急慢性鼻炎、鼻窦炎导致的黏膜充血肿胀是常见诱因。特异性感染如萎缩性鼻炎（臭鼻症），因鼻腔黏膜萎缩、腺体分泌减少、血管变脆且缺乏黏膜保护，极易引发出血。此外，鼻结核、鼻梅毒、鼻硬结病等肉芽肿性病变也会破坏血管壁完整性。肿瘤与新生物：良性肿瘤如血管瘤、乳头状瘤、鼻咽纤维血管瘤（JNA）等，富含血管，触之极易出血。恶性肿瘤如鼻咽癌、嗅神经母细胞瘤、鼻腔鼻窦鳞状细胞癌等，早期症状可能仅为涕中带血或回吸性血涕，对于中老年患者出现此类症状，必须进行严格的内镜及影像学排查，以免漏诊。2.2全身因素全身因素通常导致凝血功能障碍或血管壁脆性增加，常引起双侧、反复发作且难以控制的鼻出血。心血管疾病与循环系统因素：高血压是成人严重鼻出血最常见的全身促发因素。血压升高导致鼻腔小动脉压力增大，硬化脆弱的血管容易破裂。此外，动脉硬化、充血性心力衰竭、二尖瓣狭窄等也可导致鼻静脉压升高。凝血功能障碍：包括遗传性出血性疾病（如血友病、血管性血友病）和获得性凝血病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少症、弥漫性血管内凝血）。此类患者往往出血量大，常规局部止血效果不佳，需纠正凝血功能。药物影响：随着人口老龄化及心脑血管疾病发病率的上升，抗凝药物（如华法林、达比加群、利伐沙班）和抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）的使用日益普遍。这些药物通过干扰凝血级联反应或血小板聚集功能，显著增加了鼻出血的风险和止血难度。其他系统性疾病：肝肾功能衰竭可导致凝血因子合成减少或毒素积蓄影响血小板功能。维生素缺乏（特别是维生素C、K、P）可影响毛细血管壁的通透性和凝血过程。内分泌因素如妊娠期鼻充血（Rhinitisofpregnancy）和青春期鼻出血，也与激素水平导致的血管扩张有关。下表总结了主要病因及其临床特征，便于快速鉴别：病因分类具体病因临床特征提示好发人群局部因素挖鼻、外伤有明确外伤史或不良习惯，多为单侧儿童、青少年鼻中隔偏曲偏曲侧黏膜充血、糜烂，反复出血各年龄段萎缩性鼻炎鼻腔干燥、结痂，呼吸有臭味老年人鼻咽血管瘤顽固性鼻出血，鼻咽部可见红色肿块青春期男性鼻咽癌回吸性血涕，颈部淋巴结肿大中老年人全身因素高血压出血剧烈，血压显著升高，多为后鼻孔出血中老年人血液病皮肤瘀斑，牙龈出血，全身多部位出血各年龄段抗凝药物长期服药史，凝血指标异常心脑血管疾病患者肝肾功能衰竭面色晦暗，黄疸，水肿，实验室检查异常慢性病患者3.诊断策略与评估流程规范化的诊断流程是精准治疗的前提。对于鼻出血患者，诊断不仅仅是确认“是否在出血”，更要明确“出血点在哪里”、“出血量有多少”以及“为什么会出血”。3.1病史采集病史采集应遵循“ABCDE”原则，即Airway（气道）、Breathing（呼吸）、Circulation（循环）、Disability（残疾状况）、Exposure（环境暴露），同时重点询问以下内容：1.出血特征：询问出血是单侧还是双侧，是鲜血还是陈旧性血块，是涕中带血还是喷射性出血，是自发性还是诱发性（如外伤、擤鼻）。需注意，若血液经后鼻孔流入口咽再吐出，患者常误认为是“咳血”或“呕血”，需仔细鉴别。2.出血量与持续时间：评估出血量较为困难，需结合患者的血压、心率、神志状态及血红蛋白水平综合判断。询问出血发生的具体时间、是否自行停止、以往止血措施的效果。3.既往史与用药史：重点关注高血压、心脏病、肝病、血液病史。必须详细记录近期使用的抗凝药、抗血小板药、非甾体抗炎药以及中药（如含有丹参、红花等活血化瘀成分的药物）。4.家族史：询问家族中是否有出血性疾病史，有助于排查遗传性凝血障碍。3.2体格检查体格检查应在保证生命体征平稳的前提下进行，遵循“先全身后局部，先普通后专科”的原则。1.生命体征评估：立即测量血压、脉搏、呼吸频率和血氧饱和度。对于活动性出血患者，需建立静脉通道，必要时进行心电监护。休克指数（脉搏/收缩压）是评估失血量的快速指标：指数为1.0提示失血量约20%-30%（800-1200ml），指数>1.0提示失血量>30%（>1200ml），属严重休克。2.一般检查：观察患者面色、皮肤黏膜有无苍白、瘀斑、出血点。检查结膜、牙龈有无出血，排除全身性出血倾向。3.鼻部专科检查：前鼻镜检查：是初步检查手段。清除鼻腔内血凝块是寻找出血点的关键步骤，有时简单的清除血块后，轻微的出血点即会暴露。重点观察鼻中隔前下部的利特尔区是否有搏动性出血、糜烂或血管扩张。鼻内镜检查：对于前鼻镜检查未发现出血点，或出血剧烈、部位深在的患者，鼻内镜检查是金标准。使用0°或30°内镜，配合吸引器，依次检查下鼻道、中鼻道、嗅裂、鼻中隔后上部及鼻咽部。内镜可发现微小的血管瘤、隐蔽的裂隙或肿瘤性病变。口咽及后鼻镜检查：观察血液是否流至口咽部，判断是否为后鼻孔出血。间接鼻咽镜或电子鼻咽镜检查有助于排除鼻咽部病变。3.3辅助检查辅助检查的选择应基于临床怀疑的病因：1.实验室检查：对于反复出血、难以控制或伴有全身出血征象的患者，必查项目包括全血细胞计数（CBC）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、国际标准化比值（INR）。必要时进行肝肾功能、血型及交叉配血试验。2.影像学检查：CT或MRI不作为常规鼻出血检查手段，但在怀疑有鼻窦骨折、肿瘤（如鼻咽癌、JNA）、血管畸形（如颈内动脉假性动脉瘤）或异物时，应行相关影像学检查。CT血管造影（CTA）或数字减影血管造影（DSA）主要用于准备行血管栓塞术前的评估。3.病理检查：对于任何怀疑肿瘤或溃疡性病变，均应取活检进行病理组织学检查，以明确诊断。4.急诊处理与初步止血技术鼻出血的急诊处理原则是“先救命，后治病”，即首先维持生命体征稳定，迅速控制活动性出血，然后再进行病因治疗。4.1一般处理与体位管理患者应采取坐位，头部稍前倾。这种体位利用重力作用减少血液流向咽部，防止血液误吸入气管引起窒息或呛咳，也有利于医生观察出血情况。嘱患者将流入口咽的血液吐出，切勿吞咽，以免引起胃部不适、恶心呕吐，干扰对出血量的评估。对于已有休克表现或意识不清的患者，应采取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，并立即进行抗休克治疗。4.2局部收缩与简易止血在检查和治疗前，可使用血管收缩剂以减少黏膜充血和出血速度。常用药物为1%麻黄碱生理盐水溶液或0.1%肾上腺素（加入少量局麻药中）。使用棉片浸湿上述药物，置于鼻腔出血部位或总鼻道，保留3-5分钟后取出。此法不仅能收缩血管，还能起到湿润、清洁的作用。对于利特尔区的轻微出血，可指导患者采用手指压迫法：用手指捏紧两侧鼻翼（压迫鼻中隔前下部），张口呼吸，持续压迫10-15分钟，中间不可松手。此法简单有效，约50%的轻微前鼻孔出血可通过此法止住。4.3烧灼止血法烧灼法适用于明确且孤立的出血点，尤其是利特尔区的搏动性出血。在实施烧灼前，必须确保出血点暴露清晰，且周围黏膜已施以表面麻醉（如1%-2%丁卡因）和血管收缩。1.化学烧灼：常用药物为30%-50%硝酸银或三氯醋酸。使用棉签蘸取药液，精确点灼出血点及其周围约1-2mm范围，直至出现白色凝固膜。注意药液不可接触鼻中隔对侧黏膜，以免造成穿孔。化学烧灼操作简单，但深度较难控制，复发率相对较高。2.电烧灼：包括单极电凝和双极电凝。单极电凝功率大，穿透深，需注意保护周围正常组织；双极电凝更为精准，对组织损伤小，是目前临床应用最广泛的烧灼方式。操作时，将电凝头直接接触出血点，利用热效应使组织蛋白变性、血管封闭。电烧灼止血效果确切，复发率低。3.射频消融与激光：射频低温等离子消融和KTP、YAG激光也是有效的止血手段，它们通过热效应或光热效应封闭血管，具有创伤小、愈合快的优点。4.4填塞止血法当烧灼法无法实施、失败或出血点不明确时，填塞法是控制鼻出血的主要手段。填塞材料的选择和操作技巧直接影响止血效果和患者舒适度。4.4.1前鼻孔填塞前鼻孔填塞适用于大多数前鼻出血和部分后鼻出血。可吸收材料填塞：如明胶海绵、氧化再生纤维素（Surgicel）、医用胶原蛋白海绵等。此类材料质地柔软，可自行吸收，无需二次取出，特别适用于儿童或轻度出血。但对于搏动性出血，压迫力度往往不足。膨胀海绵填塞：高分子膨胀海绵（如Merocel）遇水后迅速膨胀，产生均匀的压力。操作简便，止血效果好。填塞时注入生理盐水使其膨胀，但需注意注水量不宜过多，以免过度压迫鼻中隔引起疼痛或坏死。凡士林纱条填塞：传统的“经典”方法。虽然患者痛苦大，且填塞后需使用抗生素预防感染，但其压迫力量强，价格低廉，对于严重的、广泛的鼻出血仍具有重要价值。操作时，需遵循“叠瓦式”或“袋状”填塞原则，确保纱条均匀压迫鼻腔底部和鼻中隔，避免留有死腔。4.4.2后鼻孔填塞当前鼻孔填塞无效，血液仍经后鼻孔不断流出时，提示出血点主要位于鼻腔后部，需行后鼻孔填塞。经典后鼻孔填塞：使用锥形凡士纱布球（或纱布卷），通过导引管拉入鼻咽部，再经前鼻孔引出拉紧，固定于前鼻孔处。此法患者极度痛苦，常引起头痛、缺氧、软腭损伤甚至中耳炎，目前逐渐被气囊或水囊填塞取代。气囊/水囊填塞：专用后鼻孔止血气囊（如Foley导尿管）或双腔水囊。插入鼻咽部后，向囊内注入空气或水（通常4-6ml，视情况调整），向外牵拉紧贴后鼻孔，起到压迫作用。此法操作相对简便，损伤较小。下表对比了不同填塞材料的特性，以供临床选择：填塞材料优点缺点适用情况留置时间建议明胶海绵可吸收，无需取出，无痛止血压力弱，不适合大出血轻微出血，凝血功能障碍辅助止血自行吸收膨胀海绵操作简便，顺应性好，有一定吸水性吸潮后可能变硬，需二次取出中度出血，门诊常用24-48小时凡士林纱条压迫力强，价格低廉患者痛苦大，易感染，需经验操作严重前鼻出血，经济困难患者24-48小时后鼻孔水囊针对性强，痛苦小于纱球固定较难，可能有滑脱风险后鼻孔出血，经典填塞替代方案24-72小时5.血管介入与手术治疗对于顽固性鼻出血，即经规范的两次以上前后鼻孔填塞（每次48小时以上）仍不能止血，或虽暂时止血但拔除填塞物后立即复发的病例，应考虑血管介入或手术治疗。此外，严重的动脉性出血、伴有颅底骨折的假性动脉瘤，也是血管介入的指征。5.1血管结扎术随着鼻内镜技术的发展，内镜下血管结扎术已成为治疗顽固性鼻出血的首选外科方法。相比传统的盲视下颈外动脉结扎，内镜下结扎具有精准、创伤小、并发症少的优势。筛前动脉结扎：适用于鼻腔顶部和筛窦区域的严重出血。在中鼻甲附着处上方，切开筛窦钩突，暴露筛前动脉，予以双极电凝或夹闭。蝶腭动脉结扎：适用于绝大多数的顽固性后鼻出血。在中鼻甲尾端后方约1.5cm处，沿腭骨垂直板后方切开黏膜，寻找蝶腭动脉及其分支（鼻后外侧动脉和鼻后中隔动脉），进行电凝或夹闭。这是目前控制下鼻道后部及鼻咽部出血最有效的方法。颈外动脉结扎：仅作为上述结扎失败后的补救措施，或用于无法进行内镜手术的情况。结扎部位通常在甲状腺上动脉与舌动脉之间。5.2血管内栓塞术数字减影血管造影（DSA）下的血管内栓塞术是一种微创治疗技术。通过超选择插管，将栓塞材料（如聚乙烯醇颗粒、明胶海绵微粒、弹簧圈）注入供血动脉，闭塞出血血管。适应症：顽固性严重的鼻出血、严重的创伤性鼻出血（特别是伴有颈内动脉假性动脉瘤）、有凝血功能障碍无法耐受手术的患者、拒绝手术或全身状况差无法手术者。优势：创伤极小，可重复操作，能同时发现并处理潜在的血管畸形。风险与并发症：最严重的并发症是脑血管意外（中风），因颈内、外动脉之间存在潜在的吻合支，栓塞材料可能通过危险吻合进入颅内循环。此外，还可能出现面部疼痛、皮肤坏死、黏膜坏死等。因此，栓塞术应由经验丰富的介入科医生在严格掌握适应症的前提下进行。6.特殊人群的诊疗策略不同人群的生理特点决定了鼻出血诊疗的差异性，需制定个体化方案。6.1儿童鼻出血儿童鼻出血绝大多数（90%以上）源于利特尔区的习惯性挖鼻或干燥。处理重点在于温和的止血和家长的宣教。诊断：重点询问是否有异物吸入史。检查时注意鉴别鼻咽部纤维血管瘤（虽少见但出血量大）。治疗：首选化学烧灼或电凝，操作需轻柔。尽量避免使用成人硬质填塞物，以免损伤鼻黏膜。若必须填塞，可选用可吸收材料或细软的膨胀海绵。对于凝血功能正常的儿童，极少需要后鼻孔填塞或手术结扎。宣教：纠正挖鼻习惯，保持鼻腔湿润（使用生理盐水喷雾），修剪指甲。6.2老年人鼻出血老年人常伴有高血压、动脉硬化，且长期服用抗凝药物，病情往往复杂且危重。诊断：必须监测血压，评估凝血功能。警惕后鼻孔出血，往往出血隐蔽但量大。治疗：止血措施需更积极，常需膨胀海绵或凡士林纱条紧密填塞。对于高血压患者，应在止血的同时平稳降压，避免血压剧烈波动。对于服用抗凝药者，需请心内科或血液科会诊，评估停药或使用逆转剂（如华法林引起的出血可使用维生素K或新鲜冰冻血浆）的风险与获益。监测：住院密切观察生命体征，注意因失血导致的心肌缺血、脑供血不足等并发症。6.3妊娠期妇女鼻出血妊娠期由于体内雌激素水平升高，鼻黏膜充血肿胀，血管扩张，易发生鼻出血（Rhinitisofpregnancy）。治疗：以保守治疗为主。尽量避免使用影响胎儿的药物（如X级药物）。填塞是安全有效的手段，但应注意孕妇的通气感受，避免因鼻塞导致缺氧。烧灼法也可使用，但需注意止痛，避免紧张诱发宫缩。注意：避免使用减充血剂（如麻黄碱）长期滴鼻，以免引起血压升高或影响胎儿血供。7.全身治疗与并发症防治鼻出血的治疗不仅是局部止血，全身支持治疗和并发症的预防同样重要。7.1纠正凝血障碍与药物管理对于明确因凝血功能障碍或抗凝药物导致的鼻出血，单纯局部止血往往难以奏效，需从源头纠正。抗凝药物管理：对于正在服用华法林的患者，若INR显著升高（>3.0）且伴有活动性出血，应立即停药并给予维生素K1静脉注射或口服新鲜冰冻血浆。对于服用新型口服抗凝药（NOACs，如利伐沙班）的患者，轻微出血可暂停服药并观察，严重出血可考虑使用凝血酶原复合物（PCC）或特异性拮抗剂（如达比加群酯可用依达赛珠单抗）。停药期间需评估血栓风险，必要时请相关科室会诊。血小板减少：血小板计数低于20×10^9/L时，自发出血风险极高，应输注单采血小板。血友病：补充相应的凝血因子（因子VIII或IX）。7.2维持血流动力学稳定对于大量出血的患者，应建立静脉通道，快速补充液体。根据失血量及血红蛋白水平，决定是否输注悬浮红细胞。补液原则为先晶后胶，先快后慢。同时注意维持水电解质及酸碱平衡。7.3预防感染鼻腔填塞破坏了鼻腔的正常生理环境，是细菌滋生的温床。填塞期间，应常规使用广谱抗生素预防鼻源性鼻窦炎、中耳炎甚至败血症。特别是后鼻孔填塞患者，由于咽鼓管咽口受压，更易并发分泌性中耳炎或急性中耳炎，应密切观察耳部症状。7.4局部并发症处理鼻中隔血肿与脓肿：多因鼻中隔黏膜下血管破裂，血液积聚于软骨膜下，或因填塞损伤感染所致。表现为鼻塞加重、鼻尖触痛、鼻中隔膨隆。一旦确诊，应立即切开引流，并行抗生素治疗，防止鼻中隔软骨坏死导致鞍鼻畸形。鼻腔粘连：填塞时间过长或损伤黏膜过重可导致鼻腔侧壁与鼻中隔粘连。预防措施包括填塞时使用凡士林纱条分隔，填塞时间不超过48-72小时。术后定期鼻内镜复查，及时分离粘连。吸入性肺炎：常发生于昏迷、虚弱或吞咽困难的患者，血液误吸入气管所致。预防关键在于体位管理（坐位或半卧位），及时清除口咽部积血。8.患者教育、随访与预防复发鼻出血有较高的复发率，完善的出院指导和随访机制是降低复发的重要环节。8.1患者教育医生应向患者及其家属