中国凝血功能检验指南（2026版）

中国凝血功能检验指南（2026版）为了适应现代医学的快速发展，提高凝血功能检验的准确性与标准化水平，本指南在既往行业规范的基础上，结合2025年及之前的最新循证医学证据与检验技术进步，制定了详细的操作规范与临床解读标准。本指南旨在为全国各级医疗机构临床实验室提供一套科学、严谨、可操作的凝血功能检验实施方案，以辅助临床医生更精准地进行出血与血栓性疾病的诊断、风险评估及疗效监测。1.标本采集与处理规范凝血检验的结果准确性高度依赖于标本的质量。分析前阶段是误差产生最为集中的环节，必须严格执行标准化操作流程。1.1采血管选择与抗凝剂临床常规凝血试验（如PT、APTT、TT、FIB等）应使用含3.2%（或3.8%）枸橼酸钠抗凝的真空采血管。枸橼酸钠通过螯合血液中的钙离子来阻断凝血过程，其与血液的比例必须严格控制在1:9。这一比例是基于抗凝剂存在于血浆中，而血液中红细胞压积（HCT）直接影响血浆比例的原理设定的。对于红细胞压积异常（HCT>55%或<20%）的患者，必须使用公式调整抗凝剂的用量，以防止因抗凝剂过量或不足导致的检验结果假性延长或缩短。调整公式建议使用如下标准：抗1.2采血部位与顺序严禁在输液侧肢体进行采血，以避免药液稀释血液或肝素等药物对凝血系统的干扰。推荐使用肘部静脉，采血过程应顺畅，避免组织损伤导致过量的组织因子进入试管，从而激活外源凝血途径。在多管采血时，凝血功能检验管通常作为第二管进行采集（第一管为生化或免疫管，用于丢弃或非凝血检测）。若使用蝶翼采血系统（由于采血量少，死腔体积大），凝血管应作为第一管采集，或者使用专门的丢弃管。1.3标本运送与接收标本采集后应立即轻轻颠倒混匀5-8次，以确保抗凝剂充分作用，但不可剧烈震荡，以免造成溶血或血小板激活。全血标本应在室温下运送，严禁冷藏或冷冻全血，因为冷激活会诱导因子VII和接触因子活化，导致PT缩短。实验室应在标本采集后2小时内完成检测。若无法及时检测，应按照标准操作规程离心分离乏血小板血浆（PPP），并在室温下于4小时内完成检测；如需更长时间保存，应将血浆在-70℃以下冷冻保存，复融时应严格控制在37℃水浴中，且复融后应立即检测，不得反复冻融。1.4标本拒收标准实验室应建立明确的标本拒收标准，包括但不限于：标本容器错误、标识不清或破损。标本容器错误、标识不清或破损。标本量不足（少于采血管标识量的90%）或严重过量。标本量不足（少于采血管标识量的90%）或严重过量。标本严重溶血、脂血或黄疸影响检测光路。标本严重溶血、脂血或黄疸影响检测光路。标本凝块（肉眼可见微小凝块或纤维蛋白丝）。标本凝块（肉眼可见微小凝块或纤维蛋白丝）。采集时间超过允许时限且未正确分离保存。采集时间超过允许时限且未正确分离保存。下表总结了常见标本问题对凝血结果的影响及处理建议：标本问题对结果的影响处理建议采血量不足抗凝剂相对过剩，PT、APTT假性延长重新采集HCT>55%未调整抗凝剂相对过剩，PT、APTT假性延长调整抗凝剂比例或重抽溶血释放血小板因子及凝血因子，可能缩短PT/APTT重新采集肝素污染APTT显著延长，TT极度延长重新采集标本凝块消耗凝血因子，结果不可预测重新采集2.常规凝血筛选试验的临床应用与解读常规凝血四项（PT、APTT、FIB、TT）是评估出血与血栓风险的基础筛查试验，正确解读其变化对于临床决策至关重要。2.1凝血酶原时间（PT）与国际标准化比值（INR）PT主要反映外源性凝血途径（因子VII、X、V、II及纤维蛋白原）的功能。INR是为了消除不同试剂和组织凝血活酶来源对PT检测结果的影响而引入的标准化指标，主要用于监测口服抗凝剂（如华法林）的疗效。临床意义：PT延长：常见于先天性因子II、V、VII、X缺乏，或获得性缺乏如肝病、维生素K缺乏、DIC。此外，存在狼疮抗凝物或纤维蛋白降解产物（FDP）增多时也可延长。PT缩短：见于高凝状态（如妊娠晚期、DIC早期）、因子V活性增高等。监测华法林：中国人群的INR目标值通常设定在2.0-3.0（机械瓣膜置换术等特殊人群除外）。INR>5.0时出血风险显著增加。2.2活化部分凝血活酶时间（APTT）APTT主要反映内源性凝血途径（因子XII、XI、IX、VIII、X、V、II及纤维蛋白原）的功能，同时也是监测普通肝素（UFH）的首选指标。临床意义：APTT延长：常见于血友病甲（FVIII缺乏）、血友病乙（FIX缺乏）、因子XI、XII缺乏症。严重肝病、维生素K缺乏、应用肝素或华法林时亦可见延长。APTT缩短：见于高凝状态、血栓前状态或血栓性疾病。肝素监测：通常将APTT维持在正常对照值的1.5-2.5倍（约60-80秒），此时抗凝效果最佳且出血风险相对可控。2.3纤维蛋白原（FIB）FIB即凝血因子I，是凝血过程中的关键底物。检测方法包括Clauss法（功能学）和PT衍生法。本指南推荐使用Clauss法作为检测金标准，特别是当FIB含量极低或极高时，PT衍生法准确性较差。临床意义：增高：见于急性感染、急性心肌梗死、糖尿病、妊娠高血压综合征、恶性肿瘤等，属于急性时相反应蛋白。减低：见于DIC消耗性低凝期、原发性纤溶亢进、重症肝病、先天性低（无）纤维蛋白原血症。危急值：FIB<1.0g/L或>6.0g/L（视临床情况而定）应引起临床重视，尤其是<1.0g/L时自发性出血风险极高。2.4凝血酶时间（TT）TT主要反映血浆中纤维蛋白原转变为纤维蛋白的时间，受纤维蛋白原质与量的影响，同时也受血液中肝素样物质或类肝素物质存在的影响。临床意义：TT延长：见于低（无）纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症（如遗传性或获得性异常纤维蛋白原血症）。此外，血液中存在肝素、类肝素物质（如SLE时）、FDP增多时TT也会显著延长。普通肝素治疗时TT通常也是延长的。3.抗凝药物治疗监测随着直接口服抗凝药（DOACs）的广泛应用，以及传统抗凝药的使用，实验室监测需求日益复杂。3.1普通肝素（UFH）与低分子肝素（LMWH）普通肝素：首选APTT监测。但对于极高剂量肝素或存在狼疮抗凝物干扰APTT时，应进行抗因子Xa活性检测，目标范围通常为0.3-0.7IU/mL。低分子肝素：常规预防或治疗剂量下无需常规监测。但在特殊人群（孕妇、儿童、肾功能不全、肥胖或极低体重）以及怀疑蓄积中毒时，推荐监测抗因子Xa活性。采样时间应在注射后4小时（峰浓度）。LMWH治疗监测的目标范围通常为0.5-1.0IU/mL。3.2华法林监测指标为INR。由于华法林起效慢，半衰期长，在用药初期建议每日监测INR，稳定后可延长监测间隔。基因检测（CYP2C9和VKORC1）可指导华法林初始剂量的选择，有助于实现个体化给药，减少INR波动。3.3直接口服抗凝药（DOACs）包括利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班（Xa因子抑制剂）以及达比加群（IIa因子抑制剂）。虽然DOACs通常不需要常规监测，但在以下情况必须进行实验室评估：严重出血或血栓复发。严重出血或血栓复发。急需手术或侵入性操作。急需手术或侵入性操作。合并肾功能不全、极端体重指数或怀疑药物相互作用。合并肾功能不全、极端体重指数或怀疑药物相互作用。怀疑服药依从性差或药物过量。怀疑服药依从性差或药物过量。监测DOACs应使用特异性的抗因子Xa活性测定（针对Xa抑制剂）或稀释凝血酶时间或蝰蛇毒凝血时间（针对达比加群）。常规的PT和APTT对DOACs敏感度差异极大，仅能作为粗略筛查（如APTT对达比加群较敏感，PT对利伐沙班较敏感），不能用于精确量化。下表列出了主要抗凝药物的监测指标及目标范围：抗凝药物首选监测指标采样时间目标范围/备注普通肝素APTT给药后6小时正常对照值的1.5-2.5倍低分子肝素抗因子Xa活性给药后4小时（峰浓度）预防：0.2-0.5IU/mL；治疗：0.5-1.0IU/mL华法林INR(PT)给药后24小时或晨起通常目标2.0-3.0达比加群dTT(稀释凝血酶时间)给药后2-4小时（谷/峰）治疗浓度约50-200ng/mL(需建立实验室参考值)利伐沙班抗因子Xa活性(特异性)给药后2-4小时（峰浓度）治疗浓度约100-400ng/mL(需建立实验室参考值)4.易栓症与血栓形成倾向的实验室诊断易栓症是指存在抗凝蛋白缺陷、凝血因子异常或纤溶蛋白缺陷导致的容易发生血栓形成的病理状态。4.1遗传性易栓症主要包括抗凝血酶（AT）缺乏症、蛋白C（PC）缺乏症、蛋白S（PS）缺乏症以及凝血因子VLeiden突变和凝血酶原G20210A突变。抗凝血酶（AT）活性检测：AT是肝素辅因子，AT缺乏会导致肝素抗凝失效及血栓风险增加。应在抗凝治疗前或停药至少2周后检测，急性血栓期AT消耗性降低，不宜在此期诊断遗传性缺乏。蛋白C与蛋白S：蛋白C和蛋白S是依赖维生素K的抗凝蛋白。检测时应注意排除维生素K缺乏和华法林的影响。蛋白S分为总抗原和游离抗原，其中游离抗原功能更为重要。狼疮抗凝物（LA）：属于抗磷脂抗体的一种，是获得性易栓症的重要原因。检测LA需按照ISTH推荐的三步法进行：筛查试验、混合试验和确证试验。只有当磷脂依赖性凝血时间延长且不被正常血浆纠正，但能被过量磷脂纠正时，才能判定LA阳性。4.2获得性易栓症抗磷脂抗体综合征（APS）：需检测狼疮抗凝物、抗心磷脂抗体和抗β2糖蛋白I抗体。三项中两项阳性且间隔12周以上，结合临床血栓或病理妊娠史可确诊。同型半胱氨酸（Hcy）：高同型半胱氨酸血症是动脉粥样硬化性血栓的独立危险因素。检测需空腹抽血，并在抽血前停止服用叶酸、维生素B12等影响检测结果的药物。5.弥散性血管内凝血（DIC）的实验诊断策略DIC是一种复杂的病理生理过程，诊断需结合临床表现和实验室动态变化。单一的凝血指标往往缺乏特异性。5.1诊断评分系统本指南推荐使用ISTHDIC积分系统或中国弥散性血管内凝血诊断积分系统（CDSS）。实验室检测项目通常包括：血小板计数、PT延长、纤维蛋白原水平、FIB降解产物或D-二聚体。5.2.关键指标解析血小板计数：DIC时血小板因广泛微血栓形成而消耗性减少，动态观察血小板进行性下降具有极高诊断价值。D-二聚体：D-二聚体是交联纤维蛋白被纤溶酶降解的特异性产物，是反映继发性纤溶亢进的敏感指标。在DIC早期即显著升高，且升高程度与DIC严重程度正相关。凝血因子与纤维蛋白原：在DIC消耗性低凝期，多种凝血因子及纤维蛋白原水平显著降低。但在DIC早中期或代偿期，纤维蛋白原可能正常甚至升高（作为急性期反应蛋白），因此单次纤维蛋白原正常不能排除DIC。5.3动态监测的重要性DIC是一个动态过程，实验室必须提供24小时内的连续检测结果对比。若出现血小板进行性下降、PT进行性延长、FIB进行性下降以及D-二聚体进行性升高，即所谓的“四项阳性”，强烈提示DIC。6.血栓弹力图与全血性检测传统的凝血检测基于血浆，缺乏血小板及红细胞对凝血的影响。血栓弹力图（TEG）或旋转血栓弹力测定（ROTEM）利用全血进行检测，能够更全面地反映从凝血启动、纤维蛋白形成、血小板功能到纤溶的全过程。6.1在输血指导中的应用TEG/ROTEM在创伤性凝血病和术中出血监测中具有独特优势。通过MA值（最大振幅）可评估血小板功能，通过K值或Angle值可评估纤维蛋白原水平。这有助于成分输血的精准管理，避免盲目输注血浆和血小板。6.2抗血小板药物监测通过TEG的血小板图（PlateletMapping）功能，可以评估阿司匹林和氯吡格雷等抗血小板药物的疗效，指导心脑血管疾病患者的个体化抗血小板治疗。7.室内质量控制与室间质量评价高质量的凝血检验离不开严格的质量管理体系。7.1室内质量控制（IQC）实验室应针对每个检测项目建立质控方案，至少使用2个浓度水平（正常和异常）的质控品。质控频率：每批次患者标本检测至少包含一次质控，或每24小时至少一次。质控规则：推荐使用Westgard多规则质控理论（如13s,22s,R4s,41s,10x规则）。失控处理：当发现质控失控时，应立即停止患者报告，分析原因（如试剂失效、校准过期、光源老化、加样针堵塞等），采取纠正措施并重新在控后，方可检测上一批次失控的患者标本。7.2室间质量评价（EQA）实验室应积极参加由国家卫生健康委临床检验中心或省级临检中心组织的室间质评计划。对于无EQA计划的项目（如特殊因子活性、抗磷脂抗体等），实验室应通过实验室间比对等方式验证结果的准确性。7.3参考区间验证实验室在引用试剂说明书或教科书提供的参考区间时，必须通过验证实验确认其适用于本实验室人群。验证样本数应不少于20例，若检测结果超过2例落在说明书参考范围之外，需建立本实验室自己的参考区间。8.检验报告的规范化与危急值报告8.1报告内容要素凝血检验报告单应包含足够的信息以支持临床解读：患者唯一标识（姓名、住院号/门诊号）。患者唯一标识（姓名、住院号/门诊号）。标本类型、采集时间、接收时间及报告时间。标本类型、采集时间、接收时间及报告时间。检测项目名称、检测结果、单位、生物参考区间。检测项目名称、检测结果、单位、生物参考区间。检测方法学（如Clauss法、免疫比浊法等）。检测方法学（如Clauss法、免疫比浊法等）。仪器型号与试剂厂家。仪器型号与试剂厂家。检验者与审核者双签名。检验者与审核者双签名。必要的注释或提示信息（如“标本轻度溶血，结果仅供参考”）。必要的注释或提示信息（如“标本轻度溶血，结果仅供参考”）。8.2危急值报告制度实验室应制定凝血相关的危急值界限。常见的危急值项目包括：APTT：>100秒（提示自发性出血风险极高或存在严重因子缺乏）。INR：>3.5（门诊患者）或>5.0（住院患者，提示严重出血风险）。FIB：<1.0g/L。血小板计数：<30×10^9/L或>1000×10^9/L。D-二聚体：显著升高（如>20mg/LFEU，需结合临床排除DIC或大面积VTE）。当检测结果触及危急值时，实验室应立即确认标本状态（排除标本错误），并在规定时间（通常<30分钟）内通知临床医生或护士站，做好书面记录（包括患者信息、危急值、报告时间、接听人、报告人等）。9.特殊凝血检测技术进展9.1微流控芯片技术随着POCT（即时检验）的发展，基于微流控技术的凝血检测设备逐步普及。这类设备用血量少、出结果快，适合于门诊、急救中心及床旁监测。但需注意，POCT设备的结果与传统大型全自动凝血分析仪的结果可能存在差异，需建立不同系统间的换算系数或参考范围。9.2分子诊断在凝血领域的应用针对遗传性出血性疾病