中国心血管疾病患者营养管理专家共识（2026版）

中国心血管疾病患者营养管理专家共识（2026版）随着我国人口老龄化进程加速以及生活方式的深刻变革，心血管疾病（CVD）已成为威胁国民健康的首要原因。流行病学数据显示，我国心血管疾病患病率处于持续上升阶段，现有患病人数已超过3.3亿。在这一背景下，单纯的药物治疗已无法满足现代心血管疾病全程管理的需求，营养管理作为疾病预防和治疗的基础措施，其地位日益凸显。为了进一步规范心血管疾病患者的营养干预流程，提升临床诊疗效果，改善患者长期预后，特制定本共识。本共识在既往指南的基础上，结合最新的循证医学证据，针对不同类型、不同阶段心血管疾病患者的营养代谢特点、评估方法及干预策略进行了深度更新与细化，旨在为临床医生、营养师、护理人员及全科医生提供科学、可操作的指导建议。一、心血管疾病营养风险筛查与综合评估营养管理并非简单的“饮食控制”，而是基于精准评估的个性化干预。对于所有住院及门诊心血管疾病患者，应在入院或就诊24小时内完成营养风险筛查与评估。1.营养风险筛查工具的选择与应用目前临床上推荐使用营养风险筛查2002（NRS2002）作为住院心血管疾病患者的首选筛查工具。该工具不仅涵盖了营养状况受损程度（体重丢失、BMI、进食量），还纳入了疾病严重程度，能够有效预测患者的临床结局。对于NRS2002评分≥3分的患者，应制定正式的营养支持计划；对于评分<3分的患者，建议每周复查。针对老年心血管疾病患者（≥65岁），推荐采用微型营养评定简表（MNA-SF）。老年患者常因合并多器官功能减退、肌少症等问题，导致营养风险隐匿性强，MNA-SF能更敏感地识别潜在的营养不良风险。2.营养状况综合评估指标在确定存在营养风险后，需进行全面的综合评估，内容包括但不限于以下维度：膳食调查：采用24小时膳食回顾法或食物频率问卷，详细评估患者的能量摄入、宏量营养素供能比以及膳食模式。重点关注钠、钾、膳食纤维及饱和脂肪酸的摄入水平。人体测量：除常规监测体重、BMI外，必须重视人体成分分析。通过生物电阻抗分析法（BIA）测定骨骼肌量、体脂率及相位角。心血管疾病患者常合并肌肉衰减症（Sarcopenia），尤其是慢性心力衰竭患者，骨骼肌量的丢失与死亡率密切相关。实验室指标：常规检测白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等内脏蛋白水平，但需注意其受炎症状态影响较大。此外，需监测血脂谱（TC、TG、LDL-C、HDL-C）、血糖、糖化血红蛋白、同型半胱氨酸、维生素D、维生素B12、铁蛋白等微量营养素水平，以辅助诊断代谢紊乱。表：心血管疾病患者营养评估核心指标及临床意义表：心血管疾病患者营养评估核心指标及临床意义评估维度核心指标正常参考范围/阈值临床意义及异常提示营养筛查NRS2002≥3分提示存在营养风险，需制定营养支持计划人体测量BMI18.5-23.9kg/m²<18.5提示营养不良；>24提示超重/肥胖上臂围(MAC)男性≥24cm,女性≥23cm下降提示蛋白质-能量营养不良握力男性≥28kg,女性≥18kg下降提示肌少症风险，与心衰预后相关人体成分骨骼肌指数(SMI)男性≥7.0,女性≥5.7低于标准诊断为肌少症，需强化蛋白质摄入体脂率男性10%-20%,女性15%-25%过高增加心血管负担，过低影响能量储备生化指标血清白蛋白≥35g/L<30g/L提示重度营养不良，与水肿、愈合差相关前白蛋白200-400mg/L半衰期短，能敏感反映近期营养摄入变化淋巴细胞计数(1.5-3.0)×10⁹/L<1.5×10⁹/L提示免疫功能受损二、能量与宏量营养素的精准管理心血管疾病患者的能量与营养素供给需遵循“平衡、适度”原则，既要满足机体代谢需求，避免消耗性状态，又要防止过量摄入加重循环系统负担。1.能量供给目标能量摄入的制定应基于患者的基础代谢率（BEE）、活动系数（AF）及应激系数（SF）。对于病情稳定的门诊患者，建议维持理想体重（IBW），能量摄入控制在25-30kcal/(kg·d)。对于卧床或重症患者（如急性心肌梗死、心源性休克早期），初期可适当降低至20-25kcal/(kg·d)，待病情稳定后逐步增加。肥胖（BMI≥28.0kg/m²）合并心血管疾病患者，应实施减重治疗。建议在专业营养师指导下，采用低能量饮食（LED），每日能量摄入较实际需要量减少500-750kcal，每周减重0.5-1.0kg为宜。快速减重可能导致电解质紊乱、胆结石及心律失常风险增加，应严格避免。2.蛋白质：从“限蛋白”到“保肌肉”传统观念常建议心力衰竭患者限制蛋白质摄入以减轻肾脏负担，但最新证据表明，预防并治疗肌少症对心衰患者更为关键。推荐心血管疾病患者蛋白质摄入量为1.2-1.5g/(kg·d)，其中高生物价蛋白质（优质蛋白）应占总蛋白的50%以上。对于合并慢性肾脏病（CKD）3-5期的心血管疾病患者，蛋白质摄入需谨慎权衡，建议控制在0.8g/(kg·d)左右，并在低蛋白饮食基础上补充α-酮酸制剂，以延缓肾病进展同时维持氮平衡。食物来源上，优先选择鱼肉、去皮禽肉、鸡蛋清、低脂奶制品及大豆制品，减少红肉及加工肉制品的摄入。3.脂肪：关注脂肪酸质量而非单纯减量脂肪供能比应控制在20%-30%。重点在于优化脂肪酸结构：饱和脂肪酸（SFA）：严格限制摄入量，供能比应<7%。减少肥肉、动物内脏、黄油、棕榈油等来源。反式脂肪酸（TFA）：应尽可能避免，供能比应<1%。警惕含有“起酥油”、“代可可脂”、“氢化植物油”成分的加工食品。单不饱和脂肪酸（MUFA）：推荐供能比至10%-20%。主要来源于橄榄油、茶油、坚果（杏仁、核桃）。MUFA有助于改善血脂谱，保护血管内皮功能。多不饱和脂肪酸（PUFA）：推荐供能比至8%-10%。适当增加n-3多不饱和脂肪酸（EPA和DHA）的摄入，建议每周食用鱼类2-3次，或补充高纯度鱼油制剂（2-4g/d），特别适用于高甘油三酯血症及急性冠脉综合征患者，具有抗炎、抗心律失常作用。4.碳水化合物：降低升糖指数与游离糖碳水化合物供能比建议为50%-65%。应大幅降低精制米面和添加糖的摄入，添加糖供能比应控制在5%以内（约25g）。鼓励全谷物（燕麦、糙米、全麦面包）、杂豆类和薯类摄入，建议主食中全谷物比例占1/3-1/2。高膳食纤维饮食（25-40g/d）不仅有助于控制血糖和血脂，还能通过调节肠道菌群产生短链脂肪酸，发挥抗炎和改善内皮功能的作用。三、特殊心血管疾病的营养干预策略不同类型的心血管疾病具有不同的病理生理特征，营养管理策略需个体化制定。1.高血压患者的营养管理高血压是心脑血管事件的主要危险因素，营养干预的核心在于限钠、增钾、补钙镁。限制钠盐：每日食盐摄入量不超过5g。需注意隐形盐的摄入，如酱油、豆瓣酱、味精、咸菜、加工肉制品等。建议使用低钠高钾盐（肾功能不全者慎用），并利用天然香料（葱、姜、蒜、辣椒、柠檬）替代食盐调味。增加钾摄入：通过新鲜蔬菜和水果补充钾，每日钾摄入量建议为3500-4700mg。高钾饮食有助于对抗钠的升压作用，扩张血管。DASH饮食模式：强调采用富含水果、蔬菜、低脂乳制品、全谷物、禽肉、鱼和坚果的饮食模式。研究证实，DASH饮食可使收缩压/舒张压降低约6-11/3-6mmHg，其效果与部分降压药物相当。2.心力衰竭患者的营养管理心力衰竭患者处于高分解代谢状态，常合并恶病质、肠道水肿及药物-营养相互作用。容量管理（限水）：对于NYHA心功能III-IV级且伴有液体潴留的患者，每日液体摄入量应控制在1.5-2.0L。需严格计算所有摄入液体，包括饮水、汤药、输液及食物中的含水量（如粥、水果）。微量元素补充：长期使用利尿剂（如呋塞米、螺内酯）易导致电解质紊乱。应监测钾、镁、钙水平。低镁血症易诱发洋地黄中毒和心律失常，推荐每日摄入镁约300-400mg（深绿色蔬菜、坚果）。此外，长期服用华法林的患者需保持维生素K摄入量的相对稳定，避免大幅波动，并戒酒。改善肠粘膜屏障：心衰患者肠道淤血易导致屏障受损，细菌内毒素移位引发全身炎症。建议适量补充可溶性膳食纤维及益生菌制剂，维护肠道微生态平衡。3.急性冠脉综合征（ACS）及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后ACS发作期患者往往存在进食困难、消化功能减弱。急性期饮食：对于未行急诊PCI的患者，前2-3天可给予流质或半流质饮食，少量多餐，避免饱餐诱发心律失常或心衰。能量摄入不宜过高，以减轻心脏负荷。恢复期饮食：过渡到软食及普食。严格执行“地中海饮食”原则。该饮食模式强调高比例的植物性食物、橄榄油作为主要脂肪来源，适量鱼类和禽肉，极少红肉和加工肉，并允许适量饮用红酒（若患者无饮酒禁忌）。多项RCT研究证实，地中海饮食可降低心血管疾病复发率约30%。抗氧化营养素：鼓励摄入富含维生素C、维生素E、类胡萝卜素及多酚类物质的新鲜蔬果，有助于氧化应激后的血管内皮修复。4.心脏外科手术围术期营养管理心脏手术（如CABG、瓣膜置换）创伤大，应激反应重，处于高分解代谢状态。术前营养优化：对于存在中重度营养不良的患者，术前应进行7-10天的营养支持（首选口服营养补充剂ONS），以改善手术耐受性和预后。术后早期肠内营养（EEN）：术后拔除气管插管后，如无禁忌，应在24-48小时内启动经口进食。早期进食可保护肠粘膜屏障，减少感染并发症。首选高蛋白、高能量的肠内营养制剂。血糖管理：术后应激性高血糖常见，需通过营养支持和胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围，避免低血糖发生。四、心血管疾病合并症的膳食应对1.合并糖尿病心血管疾病合并糖尿病是极高危人群。推荐采用中国糖尿病膳食指南（2022版）建议。碳水化合物选择：严格选择低GI食物，主食粗细搭配。餐次安排：定时定量，建议三餐三点，避免餐后血糖波动过大。餐后高血糖是心血管事件的独立危险因素。空腹血糖控制目标：建议控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖在10.0mmol/L以下，糖化血红蛋白<7.0%（年轻、病程短者）或<7.5%-8.0%（老年、病程长、有并发症者）。2.合并高尿酸血症/痛风高尿酸常与高血压、高脂血症并存（代谢综合征）。低嘌呤饮食：限制动物内脏、贝类海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物。果糖限制：特别限制含果糖饮料及高果糖水果（如荔枝、龙眼），果糖可促进尿酸合成。多饮水：每日饮水至少2000ml，促进尿酸排泄。五、肠道微生态：心血管疾病营养管理的新靶点近年来，“肠-心轴”概念的提出为心血管疾病防治提供了新视角。肠道菌群失调通过代谢产物氧化三甲胺（TMAO）参与动脉粥样硬化、血栓形成及心衰进展。TMAO的管理：红肉、蛋黄及加工肉类中富含胆碱、磷脂酰胆碱和左旋肉碱，经肠道菌群代谢生成TMA，进而在肝脏氧化为TMAO。高血浆TMAO水平与主要不良心血管事件（MACE）风险增加相关。干预策略：建议减少红肉摄入，增加植物性食物比例。植物性多酚（如浆果、绿茶、黑巧克力）可抑制TMAO生成。特定益生菌（如乳酸杆菌、双歧杆菌）可能有助于降低TMAO水平，虽目前尚未作为常规推荐，但可作为辅助调理手段。六、营养支持途径与制剂选择1.营养支持途径遵循“饮食优先、口服营养补充剂（ONS）次之、肠内营养（EN）为主、肠外营养（PN）为辅”的原则。饮食+ONS：对于能经口进食但摄入量不足目标能量60%的患者，首选ONS。建议在两餐之间补充200-300kcal/次的专用营养制剂，每日2-3次。管饲肠内营养：对于吞咽困难、意识障碍或经口摄入严重不足的患者，应尽早放置鼻胃管或鼻空肠管进行管饲。输注方式建议采用持续泵输注，初期速度20-50ml/h，逐渐递增至80-100ml/h，注意监测胃残留量，防止误吸。肠外营养：仅当肠道功能完全丧失或肠道无法利用时使用。一旦肠道功能恢复，应尽早过渡至肠内营养。长期PN可导致肠粘膜萎缩、细菌移位及肝功能损害。2.制剂选择标准整蛋白制剂：适用于消化功能正常的患者。短肽制剂/要素膳：适用于消化吸收功能受损（如严重心衰导致的肠道水肿）、胰腺功能不全或对整蛋白不耐受的患者。短肽制剂无需消化即可吸收，生物利用度高。疾病专用制剂：如高MCT制剂（适用于脂肪消化吸收不良）、高纤维制剂（适用于便秘或高血糖患者）、免疫增强型制剂（添加精氨酸、n-3脂肪酸、核苷酸，适用于围术期及重症患者）。表：心血管疾病常用肠内营养制剂特点对比表：心血管疾病常用肠内营养制剂特点对比制剂类型主要成分特点适用人群注意事项整蛋白制剂完整蛋白，中链甘油三酯(MCT)，部分含膳食纤维胃肠道功能基本正常或接近正常的患者需要完整的消化吸收功能短肽/要素制剂游离氨基酸或短肽，MCT为主，几乎不含残渣吸收不良、严重肠梗阻、肠瘘、胰腺炎患者口感较差，多用于管饲高能量密度制剂能量密度>1.5kcal/ml液体受限患者（如心衰、肾衰）注意监测渗透压，防止腹泻糖尿病专用制剂低糖比例，高单不饱和脂肪酸，含缓释淀粉合并糖尿病或应激性高血糖患者仍需监测血糖，调整输注速度免疫增强制剂添加精氨酸、n-3脂肪酸、核苷酸、抗氧化剂围术期（CABG、瓣膜置换）、创伤、重症感染患者严重脓毒症及多器官功能衰竭者慎用精氨酸七、行为改变与长期随访管理营养管理的最终落地依赖于患者的行为改变和长期的依从性。1.医护患协同与健康教育建立由医生、营养师、护士、药师组成的多学科团队（MDT）。采用动机性访谈技术，帮助患者识别饮食误区，建立改变意愿。教育内容应具体化、可视化，如