中国牙髓炎诊疗指南（2026版）

中国牙髓炎诊疗指南（2026版）一、前言本指南旨在为口腔临床医师，尤其是从事牙体牙髓病专业的医师，在牙髓炎的诊断、治疗及预后评估方面提供循证医学依据和临床操作规范。随着生物材料学、显微器械学以及影像学技术的飞速发展，牙髓炎的治疗理念已从单纯的“去除炎症”向“保存活髓”及“促进修复再生”转变。本版本在既往指南的基础上，更新了关于诊断分级、微创治疗技术、生物陶瓷材料应用以及数字化辅助治疗等方面的内容，强调以患者为中心，追求长期的功能与美学修复效果。二、病因与发病机制牙髓炎本质上是指牙髓组织受到细菌感染、物理或化学刺激后产生的炎症反应。尽管多种因素可导致牙髓损伤，但细菌感染是首要且最主要的致病因素。1.细菌因素细菌及其毒性产物通过以下途径侵入牙髓：暴露途径：深龋、牙体硬组织外伤、磨损或楔状缺损导致牙本质甚至牙髓直接暴露于口腔环境。口腔中的优势致病菌如链球菌、乳杆菌、放线菌等定植于牙髓，引发混合感染。渗透途径：牙本质小管是细菌毒素进入牙髓的重要通道。当牙本质厚度剩余小于0.5mm时，细菌毒素即使未直接接触牙髓，也能通过牙本质小管引起牙髓充血及炎症反应。血源感染：极为罕见，多发生于菌血症期间，细菌可能通过血液循环进入牙髓，多见于已有牙髓退行性变的牙齿。2.物理因素创伤：急性外伤如牙折、脱位可直接损伤牙髓血管神经；慢性创伤如夜磨牙、咬合创伤可导致牙髓充血，进而发展为炎症。温度刺激：长期过高的温度刺激（如高速备牙未降温）或过低的温度刺激均可引起牙髓血管扩张、充血，甚至导致不可逆损伤。3.化学因素充填材料中的化学物质（如某些酸蚀剂、复合树脂中的单体、硅酸盐水泥）若具有细胞毒性，可通过牙本质小管刺激牙髓。不当使用消毒药物（如砷剂失活）也可引起严重的化学性牙髓炎或坏死。充填材料中的化学物质（如某些酸蚀剂、复合树脂中的单体、硅酸盐水泥）若具有细胞毒性，可通过牙本质小管刺激牙髓。不当使用消毒药物（如砷剂失活）也可引起严重的化学性牙髓炎或坏死。三、分类与临床病理特征牙髓炎根据炎症性质、病程进展及治疗预后，主要分为可复性牙髓炎和不可复性牙髓炎。准确分类是制定治疗计划的关键。分类临床病理特征疼痛特征治疗原则可复性牙髓炎牙髓组织受到轻微刺激，血管扩张充血，但无明显的渗出或炎性细胞浸润。牙髓活力正常或稍敏感，去除刺激后可恢复。冷热刺激一过性疼痛，刺激去除后疼痛立即消失；无自发痛；夜间痛阴性。保存活髓。去除刺激源（如去腐、调合），间接盖髓或安抚观察。不可复性牙髓炎牙髓组织发生严重的炎性反应，伴有浆液性或化脓性渗出，甚至部分坏死。炎症范围广，通常累及根尖周组织。有自发痛史；刺激去除后疼痛持续；冷热刺激加重疼痛或出现热痛冷缓解；夜间痛常见；疼痛定位困难（涉及三叉神经分布）。去除感染牙髓，进行根管治疗。年轻恒牙可视情况尝试活髓切断术。不可复性牙髓炎进一步细分：急性不可复性牙髓炎：多由可复性牙髓炎发展而来或慢性牙髓炎急性发作。临床表现为剧烈的自发性跳痛，患者常难以指出患牙。慢性不可复性牙髓炎：溃疡型：牙髓暴露于口腔，表面形成溃疡，受食物嵌入等刺激引起轻微疼痛，有时无明显自觉症状。增生型（牙髓息肉）：多见于青少年乳磨牙或第一恒磨牙。血运丰富，呈息肉状经穿髓孔突出，探诊不易出血且无痛感。四、诊断方法与流程诊断应基于详细的病史采集、全面的临床检查以及必要的辅助检查。诊断流程遵循“视诊→探诊→叩诊→扪诊→松动度→牙髓活力测试→影像学检查”的逻辑顺序。1.病史采集重点询问疼痛的诱因、性质（自发痛/激发痛）、持续时间、发作频率、疼痛部位及放射范围、缓解因素以及既往治疗史。注意鉴别心源性牙痛（心绞痛的放射痛）等非牙源性疼痛。2.专科检查视诊：观察牙体硬组织是否有深龋洞、非龋性缺损、牙折或充填体继发龋。观察牙龈有无瘘管开口，瘘管通常指向患牙的根尖区。探诊：检查龋洞深度、穿髓孔敏感度。对于牙髓息肉，需探查其蒂部来源（牙髓或牙龈）。叩诊：垂直叩诊反映根尖周组织的炎症状态；侧方叩诊反映牙周膜炎症。根尖周无炎症时，叩诊通常为阴性或不适感。扪诊：检查根尖区黏膜有无压痛、肿胀，或相应颌面部淋巴结有无肿大压痛。牙髓活力测试：温度测试：冷诊（氯乙烷、冰棒）和热诊（热牙胶、加热的器械）。反应分级：正常、敏感、迟缓痛、无反应。迟缓痛提示牙髓有不可逆炎症或变性。电活力测试（EPT）：通过测量牙髓神经对电流的反应阈值来判断活力。注意EPT仅反映神经纤维的反应性，不能完全代表牙髓血供状态，假阴性/假阳性均可能出现（如外伤牙、根管钙化牙）。3.影像学检查根尖片（平行投照或分角线投照）：基础检查。用于评估龋损深度、髓室形态、根管数目及走向、根尖周骨质破坏情况。慢性根尖周炎可见根尖区透射影。锥形束CT（CBCT）：在2026版指南中，CBCT的适应症被进一步明确。对于疑难病例（如复杂根管系统、诊断不明的根尖病变、纵折牙排查、术前评估骨质破坏程度），CBCT是不可或缺的工具。其三维成像能力能显著提高诊断的准确性，避免误诊。五、治疗原则与策略牙髓炎治疗的总体目标是消除感染、阻断疼痛、保留患牙并恢复功能。治疗方案的选择取决于牙髓炎的分类、患牙发育阶段以及患牙的牙周状况。1.活髓保存治疗适用于可复性牙髓炎及部分不可复性牙髓炎（如意外穿髓、年轻恒牙）。间接盖髓术：用于深龋近髓但无穿髓孔且无不可复性牙髓炎症状者。使用氢氧化钙或MTA类材料覆盖近髓牙本质，促进修复性牙本质形成。直接盖髓术：用于机械性或外伤性意外露髓，露髓孔直径小于0.5mm-1.0mm，且无感染迹象者。MTA及生物陶瓷材料是首选盖髓剂。部分活髓切断术：去除冠部及部分根管上段的炎症牙髓，保留根部健康牙髓。主要用于年轻恒牙，以促进根尖继续发育。活髓切断术：去除冠部全部炎症牙髓，保留根部健康牙髓。适用于年轻恒牙不可复性牙髓炎，以利于根尖孔闭合（根尖诱导成形术或再生性牙髓治疗）。2.根管治疗是不可复性牙髓炎的首选治疗方案。其核心步骤包括根管预备、根管消毒和根管充填。现代根管治疗强调在显微镜辅助下的微创化和精准化。3.预后与治疗计划调整牙周牙髓联合病变：需同时进行牙周治疗和牙髓治疗。若牙周破坏严重，患牙松动度大，预后不佳，需谨慎评估保留价值。牙体修复：根管治疗后的牙齿抗力下降，必须进行冠修复或高嵌体修复，防止牙体折裂。六、根管治疗详细操作规范本章节详细阐述根管治疗的标准化操作流程，强调每一步骤的质控要点。1.局部麻醉与隔离麻醉：推荐使用局部浸润麻醉或阻滞麻醉。对于急性牙髓炎，建议采用阿替卡因肾上腺素注射液（必兰）或斯康杜尼进行局部阻滞或骨膜上浸润，必要时可考虑髓内注射或牙周韧带注射以获得更完善的麻醉效果。隔离：橡皮障必须强制使用。它是防止根管治疗过程中口腔微生物污染根管系统、防止器械误吞误吸、保障化学消毒剂不损伤口腔黏膜的金标准。若无法上橡皮障（如残根过短），必须使用强吸和棉卷严密隔离，并记录原因。2.疼痛管理（应急处理）对于急性不可复性牙髓炎引起的剧烈疼痛，在开髓引流前可考虑口服非甾体抗炎药（如布洛芬）或对乙酰氨基酚。开髓后，若根尖部有渗出，髓腔开放引流24-48小时可显著缓解压力，但需防止二次感染。目前观点倾向于在有效控制感染和建立引流后，尽早封闭髓腔，避免开放式髓腔带来的长期污染。3.髓腔入路预备原则：在完全去除龋坏组织和旧充填体的基础上，设计直线入路。以能够直视或器械直线进入所有根管口为目标。操作：使用球钻或超声工作尖去除髓室顶。要避免过度磨除健康牙体组织或破坏髓底形态（如形成“台阶”或“穿孔”）。利用DG-16探针或显微镜仔细寻找根管口，特别是上颌磨牙的MB2（近中颊根第二根管）和下颌磨牙的C形根管。4.工作长度测定金标准：根尖定位仪结合X线片或CBCT。操作：使用RootZX、Propex等电子根尖定位仪测量根管长度。将“根尖狭窄部”定义为工作长度止点，通常距离解剖根尖孔0.5-1.0mm。对于根尖孔未闭合的年轻恒牙，工作长度应止于影像学根尖或更保守位置。验证：必须拍摄插针片（或CBCT）确认工作长度，防止超填或欠填。5.根管机械预备目标：彻底去除根管内感染物，形成有利于冲洗和充填的连续锥度形态，维持原始根管走向，避免侧穿。技术：推荐使用镍钛旋转器械或往复器械（如WaveOne,ProTaperGold,XP-endoShaper等）。手法：采用“冠向下”预备技术，先预备根管冠部1/3，再预备根尖部。这有利于冲洗液进入并防止将碎屑推出根尖孔。注意事项：每更换一支器械，必须配合充分的根管冲洗。严格控制扭矩和转速，防止器械分离。对于弯曲根管，建议使用预弯的手用锉进行初步预敞。6.根管化学冲洗与消毒冲洗剂：次氯酸钠：浓度建议在1.5%-5.25%之间。具有极佳的溶解坏死组织和杀灭细菌能力，是主冲洗剂。EDTA（乙二胺四乙酸）：浓度15%-17%。用于去除根管壁玷污层，软化牙本质。氯己定（CHX）：2%浓度，作为终末冲洗或替代NaOCl（对NaOCl过敏时）。无溶解组织能力，但具有广谱抑菌性，注意与NaOCl接触会产生沉淀。冲洗技术：使用27G-31G侧方开口冲洗针，针尖距离工作长度1-2mm，避免将冲洗液推出根尖孔。每根管冲洗液总量至少5-10ml。激活技术：强烈推荐使用超声、声波（EndoActivator）或激光（光子诱导光声流PIPS）激活冲洗液。这能显著提高冲洗剂在侧支根管、峡部和牙本质小管中的渗透效率，提升杀菌效果。7.根管充填时机：只有在患牙无自觉症状、无叩痛、无异味、根管内干燥清洁时方可充填。对于急性炎症期，应暂封氢氧化钙糊剂2-4周，待炎症消退后再充填。材料：核心材料为牙胶尖，封闭剂推荐使用生物陶瓷类（如iRootSP,AHPlusBioceramic）或树脂类封闭剂（AHPlus）。避免使用含氧化锌丁香油的封闭剂（可能影响树脂粘接）。技术：冷侧压：适用于粗直根管，技术敏感度低，但封闭性相对较弱。热垂直加压：适用于细弯、复杂根管系统。利用加热的牙胶软化并充填侧支根管，封闭性最佳，是目前主流推荐技术。质控：充填后应致密、三维充填，距根尖止点0.5-1.0mm，无超填或欠填，无空隙。七、牙髓再生治疗针对牙根发育未完全形成的年轻恒牙发生不可复性牙髓炎或根尖周炎，2026版指南将牙髓再生治疗（RegenerativeEndodonticProcedure,REP）列为重要推荐方案。其目标是促进牙根继续发育、牙本质壁增厚及根尖孔闭合。1.适应症年轻恒牙，根尖孔呈开放状（喇叭口状）。年轻恒牙，根尖孔呈开放状（喇叭口状）。诊断为不可复性牙髓炎或根尖周炎。诊断为不可复性牙髓炎或根尖周炎。牙齿无松动，无牙周病变。牙齿无松动，无牙周病变。2.操作步骤第一阶段（根管消毒）：局麻下常规开髓，机械预备仅限于清除坏死组织，避免过度预备破坏根尖部干细胞。使用低浓度NaOCl冲洗，避免使用高浓度或长时间冲洗以保护细胞活性。封入三联抗生素糊剂（TAP，含甲硝唑、环丙沙星、米诺环素）或双联抗生素糊剂，2-4周。第二阶段（诱导再生）：复诊若无症状，去除暂封物。使用17%EDTA冲洗以去除玷污层并释放生长因子，随后使用生理盐水终末冲洗。制造根尖部出血至釉牙骨质界水平，形成血凝块作为支架。上方封闭MTA或生物陶瓷材料，树脂充填。3.预后评估术后每3-6个月复查，通过X线片或CBCT评估根管壁增厚、根尖孔闭合情况及牙髓活力测试（可能出现电活力测试反应）。八、疗效评估与术后护理1.疗效标准成功：患牙无自觉症状，咀嚼功能正常，临床检查无异常体征，X线片显示根尖周组织正常或原有病变愈合、骨质修复。失败：患牙有咬合痛或自发痛，出现窦道，X线片显示根尖周病变扩大或出现新病变。愈合不确定：患牙无症状，但X线片显示根尖周病变大小无变化。需继续观察，不应判定为失败。2.随访周期建议术后6个月、12个月、24个月进行复查。对于根尖周病变范围大的患牙，随访期应延长至3-5年。复查内容包括临床检查和影像学评估。3.术后疼痛管理术后约3%-10%的患者可能出现急性发作（Flare-up）。多为根尖周组织受化学或机械刺激后的急性炎症反应。轻度疼痛可观察，中重度疼痛可口服NSAIDs类药物，必要时配合抗生素（仅限于伴有全身症状或蜂窝织炎时）。九、并发症及其处理1.器械分离预防：熟悉根管形态，新器械控制使用次数，建立直线通路，避免在根管内强行旋转器械。处理：若分离发生在根管预备初期，尝试建立旁路取出；若发生在根尖区且无法取出，作为异物保留，后续加强根管消毒，严密充填。若术后出现疼痛，需考虑行根尖手术。2.侧穿（Perforation）预防：熟悉髓腔解剖，使用根尖定位仪，避免过度扩大根管。处理：发现侧穿后，立即使用MTA或生物陶瓷材料进行修补。若修补及时且封闭良好，预后尚可；若伴有严重牙周破坏，需拔除患牙。3.髓底穿孔处理：同侧穿，使用MTA修补。若穿孔过大或伴有牙周脓肿，预后不佳。4.肿胀与急性发作处理：开放引流、切开排脓、全身应用抗生素、支持治疗。十、特殊情况下的牙髓炎诊疗1.伴全身系统性疾病患者的牙髓炎对于未控制的糖尿病、严重心血管疾病