强直性脊柱炎诊疗临床应用专家共识

强直性脊柱炎诊疗临床应用专家共识一、前言与疾病概述强直性脊柱炎（AS）是一种慢性、进行性、炎症性风湿病，主要累及骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁软组织及外周关节，并可伴发关节外表现，如葡萄膜炎、肠道炎症等。该病属于脊柱关节炎的原型，临床以炎性背痛、僵硬、脊柱活动受限及影像学上的骶髂关节炎为特征。AS多见于青壮年男性，发病高峰年龄在20-30岁，如不及时诊治，可导致脊柱畸形和功能丧失，严重影响患者的生活质量和劳动能力。近年来，随着对AS病理机制认识的深入，尤其是肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂和白介素-17（IL-17）抑制剂等生物制剂，以及JAK抑制剂的问世，AS的治疗目标已从单纯的缓解症状转向控制炎症、抑制结构破坏、改善长期预后。本共识旨在整合最新的循证医学证据与临床经验，为风湿免疫科及相关临床医师提供一套科学、规范、可落地的AS诊疗指导方案，以期优化临床决策，提升患者获益。二、流行病学与发病机制1.流行病学特征AS的患病率在不同种族和地区存在显著差异，这与HLA-B27基因的分布高度相关。总体而言，全球AS患病率约为0.1%至1.4%。在中国，AS的患病率初步估计在0.3%左右，患病人数众多。AS具有明显的性别差异，既往研究认为男女比例约为9:1，但随着对不典型病例认识的提高及影像学技术的发展，女性患者比例有所上升，目前认为男女比例约为2:1至4:1。女性患者通常病情较轻，颈椎和外周关节受累相对较多，且预后相对较好，但也常因症状不典型而导致误诊或漏诊。2.遗传与环境因素AS是遗传因素和环境因素共同作用的结果。遗传易感性是AS发病最重要的因素，HLA-B27与AS的强相关性已得到公认，约90%的AS患者携带HLA-B27基因。然而，HLA-B27阳性者中仅有少数人发病，提示非HLA-B27基因（如ERAP1、IL23R等）及环境因素（如肠道菌群失调、机械应力、感染等）在疾病触发中起重要作用。3.病理生理机制AS的核心病理改变为附着点炎，即肌腱、韧带、关节囊附着于骨处的炎症。炎症初期表现为滑膜炎及血管翳形成，随着病情进展，出现软骨下骨侵蚀、修复，进而导致韧带骨赘形成，最终发生骨性强直。IL-23/IL-17轴在AS发病机制中处于核心地位，TNF-α也是驱动炎症反应的关键细胞因子，这为生物制剂和小分子靶向药物的应用奠定了理论基础。三、临床表现与分类标准1.临床症状AS的临床表现复杂多样，主要包括中轴症状、外周关节症状及关节外表现。中轴症状：炎性背痛是AS最具特征性的早期表现。其特点包括：起病年龄<45岁；隐匿起病；持续至少3个月；晨起僵硬明显，活动后改善；夜间痛（尤其是下半夜），活动后减轻。随着病情进展，脊柱活动受限，表现为胸廓扩张度减小、弯腰困难，晚期可出现“驼背”畸形。外周关节症状：约30%-50%的患者受累，以髋关节、肩关节、膝关节、踝关节等大关节多见，表现为非对称性、少关节炎。髋关节受累是预后不良的因素之一，严重者可导致髋关节强直。附着点炎：常见于足跟、坐骨结节、髂嵴等处，表现为局部肿痛。关节外表现：约40%的患者伴有急性前葡萄膜炎，表现为单侧眼红、眼痛、畏光、视力下降；部分患者可伴有炎症性肠病（IBD）；银屑病皮损；罕见情况下可累及心脏、肺部及肾脏。2.体格检查体格检查对评估AS病情至关重要。常用的检查方法包括：Schober试验：用于评估腰椎前屈活动度。正常值>5cm，若<4cm提示腰椎活动受限。枕墙距：用于评估颈椎后伸功能。患者靠墙站立，枕骨与墙壁之间的距离增加提示颈椎后伸受限。胸廓扩张度：用于评估胸廓活动度。在第4肋间水平测量深吸气和深呼气时胸围差，正常值≥2.5cm，若<2.5cm提示胸廓活动受限。“4”字试验（Patrick试验）：用于评估骶髂关节压痛。3.分类诊断标准目前国际通用的AS分类标准是1984年修订的纽约标准。对于早期或典型影像学表现不明显的患者，推荐使用2009年ASAS推荐的中轴型SpA分类标准。1984年修订纽约标准：临床标准影像学标准（骶髂关节炎）1.下腰痛持续至少3个月，活动后缓解，休息后不缓解2.腰椎在额状面和矢状面活动受限3.胸廓扩张度小于同年龄、同性别的正常值双侧≥Ⅱ级或单侧Ⅲ-Ⅳ级诊断结论：1.肯定AS：符合影像学标准+至少1项临床标准2.可能AS：符合3项临床标准（不符合影像学标准）分级定义：0级：正常Ⅰ级：可疑改变Ⅱ级：轻度异常，可见局限性侵蚀、硬化，但关节间隙无改变Ⅲ级：明显异常，有中度或进展性侵蚀、硬化、关节间隙增宽或变窄Ⅳ级：严重异常，完全强直四、影像学与实验室检查1.影像学检查影像学检查是AS诊断和病情评估的重要手段。X线检查：X线骨盆正位片和脊柱正侧位片是基础检查。典型的X线表现为骶髂关节面模糊、侵蚀、硬化、关节间隙变窄甚至融合；脊柱表现为椎体呈“方形”、椎小关节模糊、韧带骨赘形成（竹节样脊柱）。X线对早期病变不敏感。CT检查：CT分辨率高于X线，能清晰显示骶髂关节面的微小侵蚀和硬化，对于X线检查阴性但临床高度怀疑的患者，可行骶髂关节CT检查。MRI检查：MRI是诊断早期AS最敏感的影像学方法。骶髂关节MRI脂肪抑制序列（STIR）可显示骨髓水肿（BME），即活动性炎症；T1序列可显示结构损伤（侵蚀、脂肪化生、骨赘）。MRI阳性定义为存在骨髓水肿，且符合ASAS定义的阳性表现（如至少2处骨髓水肿病灶或1处病灶累及两个层面）。2.实验室检查常规检查：活动期患者可出现血小板计数（PLT）升高、血红蛋白（Hb）降低（慢性病贫血）、血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）升高。ESR和CRP是评估疾病活动度的重要客观指标。免疫学检查：HLA-B27检测对AS的诊断具有重要辅助价值，尤其是对早期、不典型患者。虽然HLA-B27不是确诊指标，但阳性结果结合临床症状可显著增加诊断概率。类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）通常阴性，有助于与类风湿关节炎等疾病鉴别。五、疾病活动度评估与治疗目标1.疾病活动度评估工具准确评估疾病活动度是制定治疗方案和监测疗效的前提。常用的评估工具包括：BASDAI（强直性脊柱炎疾病活动指数）：基于患者主观评价的6个参数（疲劳、脊柱痛、外周关节痛、局部压痛、晨僵持续时间、晨僵严重程度）的视觉模拟评分（VAS）计算得出。总分0-10分，一般认为≥4分提示高疾病活动度。ASDAS（强直性脊柱炎疾病活动度评分）：结合了患者主观评价（背痛、晨僵、患者总体评价）和客观炎症指标（CRP或ESR）。ASDAS是目前推荐的首选评估工具，能更客观地反映炎症状态。ASDAS<1.3：疾病inactiveASDAS<1.3：疾病inactive1.3≤ASDAS<2.1：低疾病活动度1.3≤ASDAS<2.1：低疾病活动度2.1≤ASDAS<3.5：高疾病活动度2.1≤ASDAS<3.5：高疾病活动度ASDAS≥3.5：极高疾病活动度ASDAS≥3.5：极高疾病活动度BASFI（强直性脊柱炎功能指数）：用于评估患者功能状态。ASQoL：用于评估生活质量。2.治疗目标（T2T策略）AS的治疗应遵循“达标治疗”原则，即设定治疗目标并定期评估，根据评估结果调整治疗方案，直至达到目标。首要目标：缓解症状（疼痛、僵硬、疲劳），控制炎症，恢复躯体功能，提高生活质量。长期目标：抑制炎症进展，防止新骨形成，避免脊柱畸形和关节强直，维持社会参与能力。临床缓解/低疾病活动度定义：建议将ASDAS<2.1（低疾病活动度）或ASDAS<1.3（临床缓解）作为治疗目标。对于部分患者，BASDAI<4或BASDAI改善≥50%（BASDAI50）也可作为可接受的替代目标。六、治疗方案与药物应用AS的治疗应根据患者的症状、病情活动度、结构破坏程度、合并症及个人意愿制定个体化方案。治疗手段包括非药物治疗、药物治疗和手术治疗。1.非药物治疗非药物治疗是AS管理的基础，应贯穿疾病全程。患者教育：向患者普及疾病知识，使其了解AS的慢性病程、治疗重要性及预后，增强治疗依从性。康复锻炼：规律的医疗体育锻炼是维持脊柱功能的关键。推荐进行游泳、太极拳、瑜伽等低冲击运动，以及针对性的脊柱伸展、深呼吸运动。建议每周至少2-3次，每次30分钟以上。物理治疗：包括热疗、水疗、电疗等，可缓解疼痛和肌肉痉挛。生活方式干预：戒烟是重中之重，吸烟不仅与AS发病相关，还会降低药物疗效，加速结构破坏。建议保持正确姿势，睡硬板床，低枕枕卧位。2.药物治疗（1）非甾体抗炎药NSAIDs是治疗AS的一线药物，具有抗炎、镇痛、改善僵硬的作用。适应症：所有有症状的AS患者。用药原则：建议足量、足疗程使用。通常需使用2种以上NSAIDs（每种连续使用至少2周）无效后方可考虑换用其他治疗方案。对于病情持续缓解者，可逐渐减量至停药；对于慢性活动期患者，可考虑长期使用最低有效剂量维持治疗。药物选择：常用药物包括塞来昔布、依托考昔、双氯芬酸钠、布洛芬、洛索洛芬钠等。选择性COX-2抑制剂对胃肠道安全性相对较好，适合有胃肠道风险的患者。注意事项：使用前需评估胃肠道、心血管及肾脏风险。对于高龄、有溃疡病史或正在服用抗凝药的患者，应加用质子泵抑制剂（PPI）保护胃黏膜。（2）传统合成改善病情抗风湿药csDMARDs主要用于伴有外周关节受累的AS患者，对单纯中轴病变疗效有限。药物：柳氮磺吡啶（SSZ）、甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）。适应症：AS患者存在髋关节或其他外周关节受累时。用法：SSZ通常从0.5g每日开始，逐渐加量至1.0g-1.5g每日，分次服用。MTX每周7.5-15mg，口服或注射。注意事项：使用期间需定期监测血常规、肝肾功能。（3）生物制剂生物制剂是NSAIDs疗效不佳或病情中高度活动患者的核心治疗药物，能显著改善症状、控制炎症，且有可能抑制新骨形成。肿瘤坏死因子抑制剂：适应症：对NSAIDs治疗反应不佳（指至少使用2种NSAIDs治疗4周无效）或病情高度活动（如ASDAS>2.1）的患者；合并葡萄膜炎、IBD的患者优先考虑。药物种类：单克隆抗体：阿达木单抗、戈利木单抗、依那西普（融合蛋白）、英夫利西单抗等。用法：按照药品说明书规定的剂量和间隔皮下注射或静脉输注。疗效评估：通常建议治疗12周后评估疗效。有效者继续使用；无效者需排查原因（如继发性失效、产生抗药抗体），可考虑换用另一种TNF抑制剂或换用IL-17抑制剂。白介素-17抑制剂：适应症：对TNF抑制剂应答不佳或禁忌的患者；对合并银屑病的AS患者具有优势。药物种类：司库奇尤单抗、依奇珠单抗。优势：在抑制新骨形成方面可能具有潜在优势，且对结核复发风险相对较低。注意事项：筛查：使用生物制剂前必须筛查潜伏性结核（行PPD或T-SPOT.TB试验及胸部CT/X线）、乙型肝炎（HBsAg、HBcAb）和丙型肝炎。感染风险：治疗期间需警惕感染风险，尤其是结核和真菌感染。若出现严重感染，应暂停用药。疫苗接种：建议在用药前接种灭活疫苗，慎用活疫苗。（4）靶向合成改善病情抗风湿药药物：选择性JAK抑制剂，如托法替布、乌帕替布。适应症：对一种或多种TNF抑制剂应答不佳或不耐受的成年活动性AS患者。优势：口服给药，使用方便，疗效与生物制剂相当。注意事项：需监测血常规、血脂，警惕带状疱疹感染及血栓风险。（5）糖皮质激素适应症：全身使用糖皮质激素通常不推荐，除非患者合并严重的炎症性肠病或难治性外周关节炎。局部注射：对于单关节或附着点炎明显者，可考虑关节腔内或局部注射糖皮质激素，可快速缓解局部炎症。3.手术治疗对于药物治疗无效、病情稳定但存在严重功能障碍或畸形的患者，可考虑手术治疗。全髋关节置换术（THA）：适用于难治性疼痛或功能障碍的髋关节受累患者。术后能显著缓解疼痛，改善关节功能，提高生活质量。即使AS患者年龄较轻，若髋关节破坏严重，也应积极手术。脊柱截骨术：适用于晚期伴有严重后凸畸形（如“折刀人”畸形），导致平视困难、严重影响生活及心理健康的患者。手术风险高，需在有经验的中心进行。七、特殊情况管理与合并症处理1.合并葡萄膜炎约40%的AS患者在病程中会发生急性前葡萄膜炎，且易复发。治疗：需眼科紧急处理，主要使用糖皮质激素滴眼液、散瞳药。预防：系统使用TNF抑制剂（尤其是单克隆抗体）可降低葡萄膜炎复发风险。而依那西普对葡萄膜炎的预防效果可能较弱，甚至有诱发风险。IL-17抑制剂对葡萄膜炎的效果尚不明确，需谨慎使用。2.合并炎症性肠病AS与克罗恩病、溃疡性结肠炎存在共同的遗传背景。药物选择：TNF抑制剂中的英夫利西单抗、阿达木单抗对IBD有效，可作为首选。依那西普可能加重IBD病情，不建议使用。IL-17抑制剂可能增加IBD风险，慎用。JAK抑制剂可用于治疗IBD。3.妊娠与哺乳备孕期：建议病情稳定至少6个月后再妊娠。停用可能影响生殖的药物（如来氟米特需进行消洗治疗）。妊娠期：多数NSAIDs在妊娠前3个月需避免使用（除某些特定药物如塞来昔布需谨慎），妊娠晚期禁用（可能导致胎儿动脉导管早闭）。可安全使用的生物制剂主要包括TNF抑制剂（依那西普、阿达木单抗、英夫利西单抗等），通常建议在妊娠晚期（孕32-36周）暂停用药以降低新生儿感染风险。JAK抑制剂不建议在妊娠期使用。哺乳期：多数生物制剂和NSAIDs在哺乳期相对安全，但需遵循个体化原则。4.骨质疏松AS患者由于炎症本身、脊柱活动受限及部分药物（如糖皮质激素）的影响，易并发骨质疏松甚至椎体压缩性骨折。管理：建议定期监测骨密度。补充钙剂和维生素D。对于存在骨折高风险的患者，可考虑使用双膦酸盐或地舒单抗治疗。八、随访与监测策略AS是一种终身性疾病，需要建立长期的