慢性肾脏病矿物质骨异常管理临床应用专家共识（2025版）

慢性肾脏病矿物质骨异常管理临床应用专家共识（2025版）随着慢性肾脏病（CKD）患者生存期的显著延长，慢性肾脏病矿物质骨异常（CKD-MBD）已成为影响患者预后及生活质量的关键并发症。近年来，随着循证医学证据的不断积累，关于CKD-MBD的病理生理机制、诊断评估及治疗策略均有了新的认识。为了进一步规范我国临床医师的诊疗行为，提升CKD-MBD的综合管理水平，特制定本共识。本共识旨在基于最新临床研究证据，结合中国临床实践特点，为成人CKD患者提供系统化、规范化的CKD-MBD管理方案。一、诊断与评估体系的更新与临床应用CKD-MBD是一组复杂的临床综合征，涵盖了矿物质代谢异常、骨转化异常及血管/软组织钙化三大方面。准确的诊断与全面的评估是制定个体化治疗策略的前提。1.1生化指标的监测与解读生化指标监测是CKD-MBD管理的基础。临床医师应重点关注血钙、血磷、全段甲状旁腺激素及碱性磷酸酶（ALP）的变化趋势。血钙与血磷管理：对于CKD3-5D期患者，建议定期监测血钙和血磷水平。值得注意的是，临床应优先关注血钙、血磷的“趋势”而非单次数值。严重的高磷血症（血磷>5.5mmol/L）与心血管死亡风险显著增加相关。在检测血钙时，需校正血清白蛋白水平，以排除白蛋白浓度对总钙的影响。对于透析患者，建议在透析前（空腹）或透析后（间隔一定时间）采血，以保持检测的一致性。全段甲状旁腺激素（iPTH）的动态评估：iPTH水平反映了骨转化状态，是指导治疗的重要指标。然而，iPTH检测存在较大的变异性，建议在患者病情相对稳定、钙磷水平无明显波动时进行检测。对于iPTH水平的解读，需结合临床具体情况：当iPTH水平进行性升高，且超过目标值上限的2-3倍时，提示高转运骨病可能，需加强干预。当iPTH水平进行性升高，且超过目标值上限的2-3倍时，提示高转运骨病可能，需加强干预。当iPTH水平持续低于目标值下限（通常<150pg/mL）时，需警惕低转运骨病（如无动力骨病）的发生，特别是对于长期使用大剂量活性维生素D或拟钙剂的患者。当iPTH水平持续低于目标值下限（通常<150pg/mL）时，需警惕低转运骨病（如无动力骨病）的发生，特别是对于长期使用大剂量活性维生素D或拟钙剂的患者。碱性磷酸酶（ALP）与骨特异性标志物：ALP是反映骨形成的重要指标，且检测成本较低、稳定性好。当iPTH处于灰区或合并肝胆疾病时，总ALP（若肝功能正常）或骨特异性碱性磷酸酶（BALP）可作为辅助判断骨转化类型的工具。若iPTH与ALP变化方向不一致（如iPTH升高但ALP降低），往往提示预后不良，需深入排查是否存在铝中毒、严重低转运骨病或检测误差。1.2骨骼病变的评估手段骨活检是诊断CKD-MBD骨骼病变的“金标准”，但因其有创性，临床普及率较低。目前主要依赖非侵入性手段进行评估。影像学检查：常规X线平片虽不能早期诊断骨病，但对于发现骨折、椎体变形及血管钙化具有重要价值。双能X线吸收法（DXA）测量的骨密度（BMD）在CKD人群中的预测价值存在争议，特别是在CKD5D期患者中，BMD与骨折风险的相关性较弱。因此，不推荐单纯依据BMD值来决定是否启动抗骨质疏松治疗。骨活检的指征：虽然不推荐常规进行，但在以下情况应考虑骨活检：不明原因的骨折、持续存在的难以解释的高钙血症、怀疑铝中毒、准备使用双膦酸盐等抗骨吸收药物前（需明确骨转化状态）。1.3血管钙化的评估血管钙化是CKD-MBD患者心血管死亡率的独立预测因子。临床常用的评估方法包括侧位腹部X线平片（评估主动脉钙化）和超声心动图（评估心脏瓣膜钙化）。Adragao评分与Kauppila评分：侧位腹部X线平片可简单有效地评估腹主动脉和髂动脉钙化情况。通过Adragao评分（0-24分）可半定量评估钙化负荷。若评分>5分，提示患者存在严重的血管钙化，治疗策略应趋于保守，避免使用高钙负荷的磷结合剂及过度抑制iPTH。二、治疗策略的优化与路径选择CKD-MBD的治疗目标在于维持矿物质代谢平衡，改善骨病，延缓或逆转血管钙化，最终降低心血管事件风险。治疗应采取一体化、阶梯式的管理策略。2.1高磷血症的综合管理高磷血症是CKD-MBD发生的始动因素，控制血磷是治疗的核心环节。饮食控制：限制饮食中磷的摄入是控制血磷的基础措施。建议将每日磷摄入量控制在800-1000mg以内。临床医师应指导患者识别“隐形磷”的来源，如食品添加剂（磷酸盐）、加工肉类、碳酸饮料等。值得注意的是，单纯限制蛋白质摄入可能导致营养不良，因此建议在限制磷的同时，保证优质蛋白的摄入，并配合使用磷结合剂或α-酮酸制剂。磷结合剂的合理选择：磷结合剂的选择需综合考虑患者血钙水平、血管钙化程度、胃肠道耐受性及经济状况。药物类别代表药物优势劣势与注意事项适用人群含钙磷结合剂碳酸钙、醋酸钙价格低廉，有效纠正低钙血症增加钙负荷，促进血管钙化，易导致高钙血症血钙正常或偏低，无血管钙化，经济受限者非含钙磷结合剂司维拉姆不含钙，可能降低低密度脂蛋白胆固醇胃肠道反应常见，价格较高，可加重酸中毒存在血管钙化或高钙血症风险者碳酸镧降磷效果强，不含钙罕见胃肠道反应，长期使用需监测体内镧蓄积司维拉姆不耐受或效果不佳者枸橼酸铁降磷同时补铁，耐受性较好铁过载风险需监测合并缺铁性贫血的CKD患者透析方案的调整：对于透析患者，优化透析方案是控制血磷的重要手段。建议每周透析时间至少12小时，保证透析充分性（Kt/V达标）。使用高通量透析器或血液灌流、血液透析滤过等模式，有助于清除中大分子毒素及部分磷。对于严重高磷血症患者，可考虑延长透析时间或增加透析频率。2.2继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）的药物治疗SHPT的治疗旨在将iPTH控制在目标范围，同时避免过度抑制导致低转运骨病。活性维生素D及其类似物：此类药物（如骨化三醇、帕立骨化醇）通过直接抑制甲状旁腺细胞增殖和PTH合成发挥作用。适应症：CKD3-5期伴iPTH升高，且血钙、血磷水平在正常或偏低范围。用法：可采用间歇性大剂量冲击治疗（静脉或口服）或持续性小剂量维持治疗。冲击治疗起效快，但更易导致高钙血症和高磷血症。监测：用药期间需每2-4周监测血钙、血磷和iPTH。一旦血钙或血磷超出正常范围，应及时减量或停药。拟钙剂：拟钙剂（如西那卡塞、依特卡肽）通过激活甲状旁腺上的钙敏感受体，降低PTH分泌，同时降低血钙和血磷。适应症：SHPT伴高钙血症或高磷血症，对活性维生素D治疗无效或禁忌的患者。优势：不增加钙磷负荷，有利于缩小甲状旁腺增生体积。不良反应：最常见为低钙血症和胃肠道反应（恶心、呕吐）。用药期间需严密监测血钙，保持血钙在正常低限水平。药物选择策略：对于iPTH轻度升高且无高钙高磷的患者，可首选活性维生素D；对于iPTH显著升高且合并高钙、高磷或血管钙化严重的患者，建议启用拟钙剂，或采用拟钙剂联合低剂量活性维生素D的“联合治疗”方案，以协同增效并减少副作用。2.3钙平衡的管理维持正常的钙代谢对于骨骼健康和神经肌肉功能至关重要，但过度的钙负荷是血管钙化的罪魁祸首。目标范围：建议CKD3-5D期患者校正血钙维持在正常范围（2.10-2.50mmol/L）。对于透析患者，应避免透析前高钙血症（>2.50mmol/L）。干预措施：低钙血症：可通过补充钙剂（含钙磷结合剂）或使用活性维生素D纠正。严重低钙伴有抽搐时，需静脉补充葡萄糖酸钙。高钙血症：首先停用含钙磷结合剂和活性维生素D。若持续高钙，可使用低钙透析液（钙离子浓度1.25-1.50mmol/L）进行透析，并考虑使用拟钙剂。三、特殊人群与临床难点的处理3.1甲状旁腺切除术（PTX）的决策尽管药物治疗取得了长足进步，但部分难治性SHPT患者仍需手术治疗。手术指征：当药物治疗无效，且出现以下情况时，建议考虑PTX：1.iPTH持续>800pg/mL（或>1000pg/mL），且伴有高钙、高磷血症，药物治疗难以控制。2.甲状旁腺超声或核素扫描显示至少一个甲状旁腺增大（直径>1cm或有结节）。3.存在严重的骨痛、瘙痒或肌无力等临床症状，严重影响生活质量。4.发生进展性血管钙化或骨质疏松性骨折。术后管理：PTX术后最常见的并发症是“骨饥饿综合征”，表现为骨矿化急剧增加，导致严重低钙血症。术后需密切监测血钙，每4-6小时一次，积极补充大剂量钙剂和活性维生素D，直至血钙稳定。3.2骨折高风险患者的管理CKD患者骨折风险显著高于普通人群。对于伴有骨质疏松或脆性骨折的CKD患者，治疗策略需根据CKD分期及骨转化状态制定。CKD1-3期：可参照普通人群骨质疏松诊疗指南，使用双膦酸盐、地舒单抗或SERMs（选择性雌激素受体调节剂）等药物。CKD4-5期（非透析）：在使用抗骨质疏松药物前，强烈建议进行骨活检以明确骨转化类型。若无法进行骨活检，且iPTH处于低水平（<150pg/mL），提示低转运骨病，禁用双膦酸盐等抗骨吸收药物。若iPTH明显升高，应以控制SHPT为主。CKD5D期：此类患者骨折机制复杂，单纯补充钙剂或活性维生素D效果有限。对于反复发作骨折的患者，可尝试使用地舒单抗（RANKL抑制剂），但需警惕严重低钙血症的发生，用药前需确保血钙水平正常，用药后严密监测。3.3动静脉钙化防御（钙化防御）的早期识别钙化防御是一种罕见但致死率极高的血管钙化并发症，表现为皮下painful结节、皮肤溃疡及坏死。高危因素：包括肥胖、糖尿病、女性、使用大剂量活性维生素D或含钙磷结合剂、高钙血症、低蛋白血症等。治疗措施：一旦确诊，应立即采取综合治疗：1.强化降磷：使用非含钙磷结合剂，必要时增加透析频率。2.纠正钙磷代谢紊乱：停用含钙制剂及活性维生素D，使用低钙透析液，使用拟钙剂（如西那卡塞）。3.疼痛管理：多模式镇痛，包括阿片类药物。4.创面护理：请专科医师进行清创、负压封闭引流等。5.硫代硫酸钠（STS）：是目前治疗钙化防御的重要药物，可通过抗氧化、扩张血管及溶解钙沉积发挥作用。通常在透析结束时静脉输注。四、透析液钙离子浓度的个体化选择透析液钙浓度是影响CKD-MBD患者钙平衡的关键因素，但目前临床应用中往往被忽视。选择原则：透析液钙离子浓度的选择应基于患者透析前的血钙水平、iPTH水平以及是否使用活性维生素D或拟钙剂。透析液钙浓度适用人群潜在风险1.25mmol/L1.持续性高钙血症患者2.应用大剂量活性维生素D或拟钙剂期间3.严重血管钙化患者透析中低血压，心肌收缩力抑制，加重低钙血症1.50mmol/L1.大多数病情稳定的维持性透析患者2.透析前血钙正常或偏低者可能导致正钙平衡，加重高钙血症及血管钙化1.75mmol/L1.严重低钙血症伴有抽搐风险者2.需要高钙负荷以抑制PTH者（极少用）极易导致高钙血症，增加血管钙化风险，现已较少使用建议临床医师定期评估透析液钙处方的适宜性，避免长期使用不恰当的钙浓度加重钙负荷。五、多学科协作管理模式（MDT）CKD-MBD的管理涉及肾内科、营养科、影像科、骨科、心血管科及病理科等多个学科。建立MDT管理模式是提升诊疗质量的关键。营养师的角色：营养师应定期评估患者的饮食磷摄入情况，制定个体化的低磷饮食食谱，指导患者烹饪技巧（如水煮去汤法以减少食物中磷含量），并监测患者营养状态（如nPCR），避免因过度限磷导致蛋白质-能量消耗（PEW）。药师的角色：药师应参与药物治疗方案的审核，重点关注药物间的相互作用（如磷结合剂与其他药物的服用间隔），指导患者正确服药时间，提高依从性。心理支持：CKD-MBD患者常面临皮肤瘙痒、骨骼畸形、生活质量下降等问题，易产生焦虑抑郁情绪。医护人员应关注患者的心理状态，提供必要的心理干预。六、治疗目标与监测频率总结为了便于临床实施，本共识总结了CKD5D期患者的主要治疗目标及推荐监测频率。生化指标目标值（建议范围）：血钙：2.10-2.50mmol/L（尽量维持在正常范围低限）血磷：1.13-1.78mmol/LiPTH：150-600pg/mL（保持在此范围内，避免大幅波动）碱性磷酸酶：维持在正常范围上限以内监测频率建议：CKD3-5期（非透析）：每3-6个月监测血钙、血磷、iPTH；每6-12个月监测ALP。CKD5D期（透析）：每月监测血钙、血磷；每3个月监测iPTH、ALP。病情不稳定或调整药物期间：应增加监测频率，直至指标稳定。七、新型治疗展望与循证更新随着对CKD-MBD发病机制的深入探索，新型治疗药物不断涌现。FGF23靶向药物：成纤维细胞生长因子23（FGF23）在CKD早期即开始升高，是导致低磷酸血症和左心室肥厚的重要因子。目前针对FGF23的阻断性抗体（如Burosumab）已在肿瘤性骨软化症中获批应用，其在CKD-MBD患者中的应用正在进行临床试验，初步结果显示其可有效纠正低磷血症，但需关注对心血管系统的长期影响。维生素K：维生素K是血管钙化抑制剂（如MGP）的辅因子。观察性研究表明，补充维生素K可能延缓血管钙化进展，但目前尚缺乏大规模RCT研究证实其硬终点获益。对于存在高凝风险或血管钙化进展迅速的患者，可尝试补充维生素K2。HIF-PHI抑制剂的影响：缺氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）作为新型治疗肾性贫血的药物，其通过稳定HIF增加内源性EPO生成。研究发现，此类药