一级医院评审标准实施细则（2026年版）

一级医院评审标准实施细则（2026年版）为贯彻落实健康中国战略，深化医药卫生体制改革，进一步完善一级医院功能定位，提升其服务能力和管理水平，根据《医疗机构管理条例》及医院评审相关配套文件要求，结合当前医疗卫生事业发展实际及未来趋势，制定本实施细则。本细则旨在通过科学、客观、公正的评审体系，引导一级医院强化内涵建设，规范医疗服务行为，保障医疗质量安全，提高运行效率，为辖区居民提供更加安全、有效、方便、价廉的基本医疗卫生服务。第一章评审原则与前置条件一级医院评审坚持“政府主导、分级负责、社会参与、公平公正”的原则，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大核心模块，采用数据追踪与现场检查相结合的方式。评审工作侧重于医院的基础设置、公共卫生服务能力、常见病多发病诊疗能力以及急危重症患者的初步处置与转诊能力。在正式开展评审工作前，申请评审的一级医院必须满足以下前置准入条件。任何一项未达标，均视为不具备评审资格，延期至少6个月后方可再次申请评审。序号前置条件类别核心审核指标审核方式与说明1依法执业医院执业许可证有效，全院所有医务人员均持有效执业证书上岗，实际开放床位与登记床位一致，无超范围执业现象。查验《医疗机构执业许可证》及副本；抽查不少于10%的医务人员执业证书；核对科室设置与执业登记范围。2医疗安全组织设立医院质量与安全管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、护理质量管理委员会等关键组织，且职责明确，定期召开会议。查阅委员会成立文件、职责清单；抽查近一年的会议记录，要求每季度至少召开1次核心会议。3重大责任事件评审周期内（一般为3年）无发生定性为完全或主要责任的一级以上医疗事故；无发生重大安全生产责任事故；无发生严重的违法违规事件。核实当地卫生健康行政部门、医保部门及安全生产监督管理部门出具的相关证明文件。4诚信医保严格执行医保服务协议，无欺诈骗保行为，无被医保部门暂停或取消医保服务资格的记录。查询医保信用评价记录；核实近三年医保结算及违规处理通报。5信息数据质量能够真实、准确、完整地报送医院运行监测数据，无重大数据瞒报、漏报、错报行为。结合国家及省级医疗质量管理与控制信息系统数据核查，进行逻辑校验。第二章医院功能与任务一级医院是提供预防、医疗、康复、保健等综合服务的一级医疗机构，是农村三级医疗卫生服务网络的“网底”和城市社区卫生服务体系的基础。其主要功能是直接向一定人口（通常指社区或乡镇）提供基本医疗、公共卫生和健康管理服务，并承担对下级卫生机构的技术指导和转诊服务。在评审中，重点考核医院是否明确了其功能定位，是否将工作重心放在常见病、多发病的诊治以及慢性病管理上，避免盲目扩张高端技术或忽视公共卫生职能。序号评审标准评价要点与实施细则评审方法分值2.1功能定位明确1.医院发展规划和年度工作计划中明确体现“以基层为重点、预防为主”的功能定位。2.主要服务对象为辖区常住居民，常见病、多发病诊疗量占总诊疗量的比例不低于80%。3.承担辖区内的基本公共卫生服务项目，任务完成率达到年度目标要求。查阅医院发展规划、年度工作计划；统计DRGs或病案首页数据，核算常见病诊疗占比；查阅基本公共卫生服务项目绩效考核记录。302.2公共卫生服务1.规范开展居民健康档案管理、健康教育、预防接种、传染病及突发公共卫生事件报告与处置。2.重点人群（老年人、儿童、孕产妇、高血压、糖尿病、严重精神障碍患者）健康管理规范，档案动态使用率达标。3.熟练掌握新冠肺炎、流感等重点传染病的防控流程和救治预案。现场核查公卫台账；随机抽取10份健康档案核查真实性与规范性；模拟开展传染病疫情报告与处置演练。502.3医防融合机制1.建立临床医生与公卫人员协作机制，临床诊疗过程中能主动开展健康教育并更新健康档案。2.设立慢病管理门诊或团队，对高血压、糖尿病等慢性病患者提供全流程管理。3.定期组织辖区健康宣教活动，有固定的健康教育阵地和资料。查看门诊日志与公卫系统联动记录；抽查慢病患者的随访记录及干预方案；实地查看健康教育宣传栏及活动记录。20第三章医疗服务质量与安全医疗质量与安全是医院评审的核心。一级医院虽不开展高难度手术，但必须严格落实医疗质量安全核心制度，规范诊疗行为，保障患者就医安全。本章重点考察医疗核心制度的执行情况、病历书写质量、合理用药以及急危重症的初步处置能力。随着2026年医疗标准的提升，特别强调医疗质量管理的精细化、数据化和同质化，要求一级医院在病历质控、抗菌药物使用等方面达到较高标准。序号评审标准评价要点与实施细则评审方法分值3.1医疗核心制度落实1.严格落实首诊负责制、三级查房制（可结合实际实行二级查房）、疑难病例讨论制、死亡病例讨论制等18项医疗质量安全核心制度。2.对核心制度进行全员培训，医务人员知晓率达到100%。3.建立院科两级医疗质量管理体系，定期开展质控活动并有记录。现场考核医务人员对核心制度的掌握程度；抽查运行病历和归档病历，核查查房记录、讨论记录等制度执行痕迹；查阅质控活动记录。603.2病历质量管理1.病历书写符合《病历书写基本规范》，时限性、完整性、逻辑性符合要求。2.运行病历和归档病历甲级率均≥90%，无丙级病历。3.建立电子病历系统，具备质控提醒功能，实现病历信息化管理。抽查运行病历20份、归档病历30份进行评分；检查电子病历系统的质控模块功能及预警记录。403.3急救能力建设1.急诊科（室）设置符合规范，配备必要的急救设备和药品，设备完好率100%。2.医务人员熟练掌握心肺复苏（CPR）、电除颤、气管插管等急救技能。3.建立与上级医院的急诊转诊绿色通道，确保急危重症患者能及时转运。实地查看急诊布局与设备药品；现场抽考3名医护人员进行急救技能操作演练；模拟急危重症患者转诊流程，核查衔接效率。403.4手术安全管理1.开展手术的一级医院必须建立手术分级管理制度，明确各级医师手术权限。2.严格执行手术安全核查制度（WHO手术安全核查表）和手术风险评估制度。3.一级切口手术抗菌药物预防使用率符合国家规定，手术部位感染率控制在低水平。查阅手术分级管理目录及授权文件；抽查手术病历核查手术安全核查表填写情况；统计监测手术部位感染数据。303.5诊疗指南与技术规范1.临床科室诊疗活动必须遵循国家或行业发布的最新版临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径。2.对入径患者实施临床路径管理，逐步提高入径率和完成率。3.禁止使用已明确淘汰或禁止临床应用的医疗技术。抽查诊疗活动与指南的符合度；核查临床路径管理报表及病案首页数据；查验开展医疗技术的合规性文件。30第四章护理管理与质量持续改进护理工作是医疗服务的重要组成部分。一级医院的护理工作应重点体现基础护理的落实、优质护理服务的开展以及对社区/居家护理的延伸服务能力。评审标准强调护理队伍的稳定性、护理操作的规范性以及护理不良事件的管理。序号评审标准评价要点与实施细则评审方法分值4.1护理组织体系1.执行护理垂直管理，护理部主任或护士长具备相应的任职资格。2.护理人员数量配备符合国家基本标准，床护比不低于1:0.4（依据实际开放床位计算）。3.建立护士分层级管理制度，明确各层级护士的职责和技术能力要求。查阅护理管理组织架构图及人事档案；核算床护比；查看护士分层级培训及考核档案。304.2护理安全质量1.严格执行查对制度、交接班制度、分级护理制度等护理核心制度。2.规范执行无菌技术操作、静脉输液、吸氧等常见护理技术操作。3.建立护理不良事件上报系统，鼓励主动上报，并对事件进行根因分析与改进。现场追踪查看护理操作流程；抽查护理记录单与医嘱一致性；核查不良事件上报记录及改进措施落实情况。404.3优质护理服务1.病房实施责任制整体护理模式，每名责任护士平均负责患者数量不超过8人。2.落实基础护理项目，患者对护理服务的满意度≥90%。3.开展延伸护理服务，为出院患者提供康复指导或居家护理服务。现场查看排班表及护士工作模式；发放患者满意度调查问卷；查阅出院随访记录及居家护理指导资料。30第五章医院感染管理医院感染预防与控制是保障医疗安全的底线。一级医院由于硬件设施和人员配置相对薄弱，更应加强感控管理，重点抓好手卫生、消毒灭菌、医疗废物处置以及传染病预检分诊工作。序号评审标准评价要点与实施细则评审方法分值5.1感控组织与监测1.建立健全医院感染管理三级组织（医院感控委员会、感控科、科室感控小组）。2.开展医院感染发病率、多重耐药菌感染等常规监测，数据准确。3.定期开展医院感染风险评估，并根据评估结果制定防控措施。查阅感控组织文件及会议记录；核查感控监测报告及数据来源；查看风险评估报告及干预记录。305.2重点环节管理1.严格执行手卫生规范，手卫生设施配备齐全，医务人员手卫生依从率≥70%，正确率≥90%。2.消毒供应室（或中心）管理符合规范，复用器械清洗、消毒、灭菌过程合格。3.加强无菌物品、一次性使用无菌医疗器械的管理，无重复使用现象。现场观察手卫生设施及执行情况；采用荧光标记法或ATP监测法抽查消毒灭菌质量；检查无菌物品存储及使用记录。405.3医疗废物与污水处理1.医疗废物分类收集、专袋专用、专人交接、按时转运，交接记录完整保存3年。2.污水处理系统运行正常，定期监测余氯、粪大肠菌群等指标，符合排放标准。3.对传染病患者或疑似传染病患者产生的排泄物进行严格消毒处理。实地查看医疗废物暂存点及分类收集情况；查阅污水监测报告和运行记录；追踪检查传染病区消毒处理流程。30第六章药事管理与药物治疗学药事管理关系到用药安全和医疗费用的控制。一级医院应重点加强处方点评、抗菌药物临床应用管理以及特殊药品的管理。通过规范化药房建设和药学服务，促进合理用药，减少药物不良反应。序号评审标准评价要点与实施细则评审方法分值6.1药事管理组织1.药事管理与药物治疗学委员会职责明确，监督指导全院药事工作。2.建立“一品两规”管理制度，药品遴选与采购流程规范。3.药房设置符合《医疗机构药事管理规定》，发药流程严格执行“四查十对”。查阅药事委员会会议纪要及决议；核查药品采购目录及供应商资质；现场观察药房调剂流程。306.2合理用药监测1.建立处方点评制度，每月开展处方点评，处方合格率≥95%。2.严格执行抗菌药物分级管理制度，门诊抗菌药物使用率≤20%，急诊抗菌药物使用率≤40%。3.建立药品不良反应和用药错误报告与监测制度。抽查门急诊处方100张进行点评；统计抗菌药物使用监测数据；核查药品不良反应上报记录。506.3特殊药品管理1.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品等实行“五专”管理（专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记）。2.高警示药品有明显的警示标识，存放位置符合规范。3.药品储存条件符合要求（温湿度、避光、防潮等），近效期药品有预警管理。现场核查特殊药品管理台账及实物基数；检查高警示药品标识及存放；查看药房温湿度记录及药品养护记录。20第七章医技科室质量管理医技科室（检验、放射、超声等）是临床诊断的“眼睛”。一级医院的医技科室应注重结果的准确性、报告的规范性以及与上级医院的检查结果互认。评审重点关注室内质控、室间质评以及危急值报告制度的落实。序号评审标准评价要点与实施细则评审方法分值7.1临床检验管理1.开展的检验项目必须符合国家相关规定，严格执行操作规程。2.落实室内质量控制，每项目均有质控图；参加省级或国家级室间质量评价，成绩合格。3.严格执行危急值报告制度，记录完整，反馈及时。查阅检验项目清单及SOP文件；核查室内质控记录及室间质评回报证书；模拟危急值报告流程，追踪记录。407.2医学影像管理1.放射、超声等设备定期校准维护，运行状态良好。2.影像诊断报告书写规范，阳性率符合基层医疗机构特点，有审核制度。3.遵守放射防护相关法规，工作人员及受检患者防护措施到位。查看设备维护保养记录；抽查影像报告及复核记录；现场检查放射防护用品配备及使用情况。307.3检查结果互认1.积极推进区域内检查检验结果互认工作，对上级医院认可的检查结果在有效期内予以认可。2.建立检查检验结果互认管理制度及流程，避免重复检查。查阅互认制度文件及执行记录；抽查病历，核实是否存在不必要的重复检查。30第八章医院管理与运行绩效高效的管理是医院可持续发展的保障。本章涵盖人力资源管理、财务与价格管理、信息管理、后勤安全管理等方面。2026年版标准特别强调医院信息化建设水平，要求电子病历系统应用水平达到一定分级，以支撑医疗质量数据的自动采集与分析。序号评审标准评价要点与实施细则评审方法分值8.1人力资源管理1.卫生专业技术人员占比≥80%，中医药人员占比（中医医院或中西医结合医院）符合标准。2.建立完善的人才培养、考核和晋升制度，落实继续医学教育。3.关键岗位（急诊、ICU、病理等）人员配备满足临床需求。查阅人事档案统计卫生技术人员比例；查看人员培训考核档案；核算关键岗位人员数量与床位比。308.2财务与价格管理1.严格执行《医院财务制度》和《医院会计制度》，实行“统一领导、集中管理”的财务管理体制。2.医疗服务价格公示透明，无乱收费现象，费用清单详实。3.预算管理规范，国有资产保值增值。查阅财务报表、审计报告；现场查看价格公示栏及电子屏；抽查患者费用清单与医嘱一致性。308.3信息管理系统建设1.建立符合标准要求的医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）、实验室信息系统（LIS）等。2.电子病历系统应用水平分级评价达到3级以上（具备医疗数据共享与初级医疗决策支持功能）。3.信息系统运行安全，有数据备份与容灾恢复机制。现场演示各系统功能及数据互联互通情况；核查电子病历分级评价自评