《康复医学（第3版）》课件 第七章 常见伤病合并症的康复

第7章常见伤病合并症的康复教材名称目录压疮1肺部感染2泌尿系统感染3深静脉血栓4骨质疏松5营养不良6心理障碍7第一节压疮教材名称一、概述（一）定义

1.压疮（presuresores)，是指由压力或压力联合剪切力导致的皮肤和/或皮下组织的局部损伤，通常位于骨隆突处，但也可能与医疗器械或其他物体有关。（二）压疮好发部位

骶尾部、足跟、股骨大粗隆、枕骨隆突、坐骨结节等骨性隆起表面的皮肤

压疮也可发生于身体软组织受压的任何部位，包括来自夹板、矫形器、矫形固定物的压迫二、病理生理机制及临床特点（一）病因和发病机制

1.压力长时间持续的机械压力由身体表面传送至骨面，压力呈锥形分布，锥底为受压的身体表面，而骨上的组织承受最大的压力。因此最重的损伤常见于肌层而非皮肤。2.剪切力当皮肤保持不动而其下的组织移动时会发生剪切力。剪切力与骶部压疮的发生率高有关3.摩擦力若皮肤在其承重面上移动则会产生摩擦力。在合并有压力和剪切力时，摩擦力会进一步加重受累皮肤的损害二、病理生理机制及临床特点（二）临床特点

1.生理和疾病因素的影响年老和营养不良、运动和感觉功能障碍、皮肤潮湿等。2.护理方面的因素3.其他因素吸烟、心理调节能力、情绪状况、受教育程度等三、康复评定（一）压疮局部的评估1.描述伤口及其周围组织；2.对损伤进行分级；

3.测量伤口大小；4.压疮分期。三、康复评定压疮分期

Ⅰ类/期：指压不变白红斑。Ⅱ类/期：部分皮肤缺失。Ⅲ类/期：全皮层缺失，骨和肌腱未暴露。Ⅳ类/期：全层组织缺失，骨和肌腱暴露。不可分期压疮：深度未知可疑深部组织损伤：深度未知二、康复评定（二）危险因素评定1.Hofman压疮危险因素评定量表2.Norton压疮危险因素评定量表

四、压疮的预防与治疗(一)一般预防措施1.良好环境2.皮肤检查与护理3.宣教(二)病因预防1.定期除压2.减压装置四、压疮的预防与治疗(三)病因预防1.防止烫伤2.改善营养3.控制体重4.治疗原发疾病四、压疮的预防与治疗(四)全身综合性治疗1.加强营养2.治疗原发疾病3.控制感染4.药物禁忌四、压疮的预防与治疗(五)消除局部压力影响1.体位改变2.减压装置(六)压疮创面治疗1.清创和换药2.创口的物理治疗3.外科治疗第二节肺部感染教材名称目录概述1病理生理机制及临床特点2康复评定3治疗4常见疾病中的肺部感染5预防6一、概述（一）定义：肺部感染指的是受到病毒、细菌、其他非典型微生物或者理化因素刺激而引起的一种肺部炎性反应。根据病因可以分为病毒性肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎等。一、概述（二）流行病学：根据近年国内流行病学研究结果指出，住院患者中医院获得性感染的发生率为3.22%~5.22%，而呼吸道感染居首，呼吸病房与呼吸重症监护室中医院获得性肺炎(hospitalacquiredpneumonia,HAP)平均发病率为1.4%，其中呼吸重症监护室为15.3%。二、病理生理机制及临床特点（一）病理生理机制：正常的呼吸道免疫防御机制(支气管内黏液纤毛运载系统、肺泡巨噬细胞等细胞防御的完整性等)使下呼吸道免于细菌等致病菌的感染。病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎（Community-acquiredpneumonia，CAP）：①空气吸入；②血行播散；③邻近感染部位蔓延；④上呼吸道定植菌的误吸。二、病理生理机制及临床特点（二）临床特点：细菌性肺炎的症状轻重取决于病原体和宿主的状态。常见症状为咳嗽、咳痰，或原有呼吸道症状加重，出现脓性或血性痰，伴胸痛。病变范围大者可有呼吸困难、呼吸窘迫，可伴有发热。早期肺部体征无明显异常，重症者可有呼吸频率增快、鼻翼扇动、发绀等。三．康复评定（一）严重程度评定：肺炎严重性取决于三个主要因素：肺部局部炎症程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。若CAP符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎，需积极救治，收住ICU治疗。主要标准:1.需要气管插管行机械通气治疗;2.脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：1.呼吸频率≥30次/分

;

2.PaO2/FiO2≤250mmHg(1mmHg=0.133kPa);3.多肺叶浸润;4.意识障碍和(或)定向障碍;5.血尿素氮≥20mg/dl(7.14mmol/L）;6.收缩压<90mmHg，需要积极的液体复苏。三．康复评定（二）确定病原体：确定感染的病原体对指导抗感染治疗极其重要。首先，应确保留取呼吸道标本的准确性和及时性。常用的方法分为非侵入性以及侵入性。前者包括气道内吸痰取样，后者包括支气管镜技术等。三．康复评定（三）吞咽功能评估：吞咽障碍患者容易发生误吸可以导致吸入性肺炎。因此，早期评估发现吞咽障碍，并采取积极有效的治疗，能有效地预防吸入性肺炎的发生。评估方法包括饮水试验、吞咽能力评估、仪器评定等，详见第五章第一节脑卒中吞咽功能评估。四、治疗误吸相关因素其他医源性因素操作相关因素患者因素

环境因素危险因素四、治疗1.抗感染治疗抗感染治疗是肺炎治疗的关键环节，包括经验性治疗和抗病原体治疗。前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择可能覆盖病原体的抗菌药物；后者则根据病原学的培养结果以及药物敏感试验结果，选择体外试验敏感的抗菌药物。此外，还要参考病人的个体因素、是否有误吸、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗菌药物和给药途径。四、治疗2.呼吸功能锻炼和促进有效排痰患者的有效排痰是治疗及预防肺部感染的重要

康复措施。指导患者练习缩唇、腹式呼吸等呼吸功能锻炼方法及有效的咳嗽方法。对于长期卧床、咳痰无力的患者，尽量延长坐位时间、定期为卧床患者翻身、雾化吸入、加强气道廓清如给予主动呼吸循环技术(ACBT)、胸部叩击、体位引流、振动排痰、吸痰等措施促进排痰。四、治疗3.吞咽功能训练吞咽训练：包括基础训练、治疗性进食训练、其他配合吞咽训练的综合治疗等，促进吞咽功能恢复，如改善呼吸肌肌力、吞咽协调性，以达到安全有效的吞咽。常用的康复治疗方法包括：口腔感觉训练、口腔运动训练、气道保护方法、低频电刺激、表面肌电生物反馈训练、球囊扩张术、针刺治疗、通气吞咽说话瓣膜的应用等。此外，还可采取的呼吸康复措施包括：①物理因子治疗：短波和超短波疗法促进炎症的吸收；紫外线有明显的抗菌、消炎作用，可减少抗生素的用量和治疗时间；超声波疗法可有效地治疗迁延性肺炎等。②中医传统疗法：主要手段包括中药辩证治疗及针灸治疗。五、常见疾病中的肺部感染一、脑卒中合并肺部感染2014年英国召开的卒中肺炎共识会议推荐卒中相关肺炎(stroke-associatedpneumonia,SAP)为卒中发病后7天内发生的下呼吸道感染。发病机制包括：①脑卒中可诱导免疫抑制，增加患者继发感染的风险；②卒中发生后，颅内损伤导致白介素1β、肿瘤坏死因子α和白介素6水平下降；③持续性交感神经兴奋导致肺水肿、低氧，降低局部呼吸道的免疫功能及清洁能力，并降低白细胞的噬菌能力；④下丘脑-垂体-肾上腺轴活跃，导致糖皮质激素分泌增加而糖皮质激素可抑制促炎介质生成，刺激抗炎介质释放。五、常见疾病中的肺部感染二、脊髓损伤合并肺部感染

颈髓损伤早期，肺炎是最常见的死亡原因。有研究发现患有流感或肺炎的脊髓损伤患者的死亡率是普通人群的37倍。脊髓损伤患者尤其是颈髓及高位胸髓损伤患者，导致自主神经功能损害，迷走神经兴奋性相对增高，气道分泌物增加，膈肌、肋间肌及腹肌麻痹，咳嗽能力弱，不能有效清除气道内分泌物，麻痹性肠梗阻，胃食管返流，发生误吸，增加了呼吸系统疾病发生的危险性。五、常见疾病中的肺部感染三、重症患者合并肺部感染

重症肺炎和呼吸机相关肺炎是ICU常见疾病，严重影响患者预后。早期康复治疗通过体位改变，靠重力作用使肺叶或肺段内分泌物引流排除，结合胸部物理治疗则更有利于痰液的排出，促进恢复，同时也有利于呼吸机相关肺炎的预防；研究发现早期康复治疗能有效地减少呼吸机相关肺炎的发生。六、预防肺部感染作为医院内患者常见的并发症，预防措施包括：1.积极的气道廓清技术；2.尽早离床，卧床进食1h内床头抬高35°–45°；3.吞咽困难患者严格预防误吸；4.保持口腔卫生，减少口咽部细菌定植；5.规范营养支持；6.缩短气管插管或机械通气时间；7.减少镇静剂、肌松剂和制酸剂应用；8.疫苗接种六、预防1.误吸的预防首先需识别误吸高风险人群，误吸多发生于昏迷、气管插管及胃排空不良尤其是在接受了食管、胃手术使解剖结构发生改变后。在进行肠内营养时，床头抬高30°以上，调整导管位置使其尖端通过幽门，最好达到Trietz韧带以下，也可以采取空肠置管或者经皮胃造瘘。对于吞咽障碍的患者，需要确定患者是否能够进行进食，关键因素是进食安全性评估。给予患者合理进食方式、食物性状以及食物总量等建议，可以采用早期吞咽训练及口腔护理。六、预防2.人工气道管理人工气道管理目的是保持气道通畅，预防和纠正低氧血症，充分痰液引流及预防误吸。对于机械通气的患者，除了床头抬高，口腔护理，翻身拍背等常规一般护理之外，还需要进行气道湿化，气道分泌物吸引，气囊的管理，雾化祛痰等。气道管理主要侧重于护理，具体详见护理相关章节。小结一、熟练掌握肺部感染的病理生理机制及临床特点。二、掌握肺部感染的相关康复评定及治疗要点。第三节泌尿系感染康复医学(第3版)一、概述泌尿系感染又称尿路感染（Urinarytractinfection，UTI），是肾、输尿管、膀胱和尿道等泌尿系统各个部位感染的总称，是尿路上皮对细菌侵入的炎症反应，通常伴随有菌尿和脓尿。按感染部位可分为上尿路感染和下尿路感染；按照发生感染时的尿路状态还可分为非复杂性尿路感染、复杂性尿路感染、尿脓毒血症等。泌尿系感染是最常见的感染性疾病之一。在我国，泌尿系感染占院内感染的9.39%~50%，其中80%与留置导尿有关，即尿管相关性尿路感染。一、概述尿管相关性尿路感染是复杂性尿路感染的一种。复杂性尿路感染是指尿路感染同时伴有增加获得感染或者治疗失败风险的合并因素。这些合并因素包括有：1.尿路存在医源性异物；2.残余尿＞100ml；3.任何原因引起的梗阻性尿路疾病；4.膀胱输尿管反流或其他功能异常；5.尿流改道或其他解剖性异常；6.化疗或放疗损伤尿路上皮；7.围术期和术后尿路感染；8.肾功能不全、器官移植、糖尿病、免疫缺陷。按照2001年卫生部颁发的《医院感染诊断标准》，患者留置导尿后或拔除尿管48小时内发生的尿路感染称为导管相关性尿路感染。二、病理生理机制及临床特点1.病理生理机制泌尿系统插入导管可以损害许多正常的防御机制：使正常情况下相对无菌的膀胱内环境与外环境相通，增加微生物沿着导尿管内外表面上行引发感染的机率；如果导管发生阻塞，引起膀胱过度膨胀，可使膀胱粘膜损伤、发生缺血，有利于细菌入侵；导管本身也通过机械性地破坏和激发炎症反应而损伤膀胱粘膜；生物膜的形成和导管结壳也使病原体不易消除而产生持续性菌尿等；同时置管的持续时间是形成导管相关性菌尿的主要风险因素。二、病理生理机制及临床特点1.病理生理机制（1）插入导尿管后：长期留置的导尿管有助于在导管和尿道粘膜之间形成松散的粘液鞘。此种结构可以为细菌的入侵和穿入提供有利的环境。女性患者阴道前庭被污染的可能性较大，并且尿道长度较短，这可能成为多数女性留置导尿患者中产生菌尿的主要原因之一。在男性留置尿管的患者中，占主导地位的感染途径是病原体通过导管的管腔和尿液收集系统逆行传播，即上行感染。二、病理生理机制及临床特点1.病理生理机制（2）生物膜感染：插入导尿管后，尿中的物质沉积形成薄膜（蛋白质、电解质和其他有机物），此膜可以使导尿管的任何抗黏着特性失去作用。细菌附着于其表面，随后出现细菌细胞的分化并且分泌细胞外基质，通过细胞与细胞间的信号传递指引形成松散的三维结构，即生物膜。其中的微生物相互之间联系，在功能上形成一个整体，有利于细菌生存，对机械性清除具有抵抗作用。二、病理生理机制及临床特点1.病理生理机制（3）结壳作用：插入导尿管后，特别是当产尿素酶的细菌黏附以后，逐渐形成导管的结壳。结壳可以导致导尿管引流不畅和阻塞，加重并促进导管相关性尿路感染的发展。结壳的导尿管对周围组织有机械性的损伤作用，削弱了人体的防御能力。二、病理生理机制及临床特点1.病理生理机制（4）置管的持续时间：对于留置导尿的患者，每天菌尿形成的发生率为3%~10%，因此，到第30天绝大多数的患者将有菌尿出现，置管超过28天的患者中可有50%的患者出现反复导尿管结壳和导尿管阻塞。目前认为短期留置导尿的时间应为7天以内，超过28~30天为长期留置。二、病理生理机制及临床特点2.临床特点导管相关性尿路感染按照是否存在症状，分为无症状菌尿与有症状感染。超过90%的院内导尿管相关性尿路感染是无症状的，称为无症状菌尿，属隐匿型尿路感染，即患者有真性菌尿而无尿路感染的症状。有症状感染中常见的症状及体征包括发热、耻骨上疼痛或压痛、腰痛、肋脊角疼痛或压痛，肾区叩痛，或拔除尿管后48小时内出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难等，部分患者严重时可伴有感染性休克表现。因此对于导管相关性尿路感染是无法单纯通过症状以确定是否有感染的发生，还需对患者进行必要的实验室等检查。三、康复评定1.病史、症状、体征评估是否有留置导尿并且插管超过48小时，或在出现相应症状、体征前一天移除留置导尿管的病史是否出现发热、耻骨上疼痛或压痛、肋脊角疼痛或压痛，肾区叩痛，尿频、尿急、尿痛、排尿困难等症状、体征。三、康复评定2.实验室检查（1）尿常规检查尿液理学检查1尿液外观浑浊对诊断症状性菌尿的敏感性为90.4%，特异性为66.4%2用于诊断尿路感染的敏感性较低，阴性结果对除外尿路感染的特异性较高，常用指标包括亚硝酸盐、白细胞酯酶、尿蛋白尿生化检查3包括尿沉渣显微镜检和尿有形成分分析仪检查，多有尿白细胞增多，一般尿检白细胞男性≥5个/高倍视野，女性≥10个/高倍视野，结合患者相应症状、体征，需考虑尿路感染临床诊断而留置导尿患者应结合尿培养结果尿沉渣检查三、康复评定2.实验室检查（2）尿培养：治疗前的尿培养检查结果是诊断尿路感染的最可靠的指标。尿标本收集：对于已拔除留置导尿且可自行排尿的患者，应留取清洁外阴后中段尿行尿培养检测，对拔除留置导尿但不能自行排尿的患者，可采用导尿方式留取标本，尚未拔除留置导尿的患者，若留置时间较长，如超过7天或以上，建议在收集尿液标本前更换导尿管，以避免培养结果假象出现，并且采集尿液标本时需在无菌技术下获取。尿液标本留取后应及时送检接种，以免影响结果。三、康复评定2.实验室检查（3）血常规、血清降钙素原浓度、血培养：当患者伴有体温升高时，需行血常规、血清降钙素原浓度、血培养检测，以判断感染严重程度，但需注意血培养应在抗菌药物使用前进行。三、康复评定3.影像学检查需考虑行影像学检查的情况：伴有尿路梗阻症状，抗菌治疗72小时后仍有发热，抗菌治疗停止后感染迅速复发，既往反复出现复杂性尿路感染。影像学检查包括有超声、腹部X线片、尿路造影和泌尿系CT，超声检查可作为首选。影像学检查的主要目的是寻找泌尿生殖道结构、功能异常或在其他存在易发感染的疾病，判断是否存在脓肿等泌尿系形态学改变，并与其他疾病相鉴别。四、康复预防与治疗1.无症状菌尿的治疗大多数的无症状菌尿不推荐使用抗菌药物治疗。以下情况推荐根据具体情况应用适当的抗菌药物：（1）为处理由特别有毒力的微生物造成的院内感染，而作为控制性治疗方案的一部分；（2）具有出现严重并发感染风险的患者，如粒细胞减少症、免疫抑制等；（3）泌尿系统手术的患者；（4）患者由引起高菌血症发生率的菌株感染，如黏质沙雷菌。四、康复预防与治疗2.有症状感染的治疗（1）关于导管的处理：推荐在取尿培养前及应用抗菌药物治疗前更换留置时间超过7天的导管。因为除了尿液中存在细菌外，细菌可隐藏在导管内外的生物膜内，导管的移除推荐作为治疗的一部分。如没有必要继续留置尿管，应不再插管。如有必要继续应用导管引流，可更换新导管或采用其他方式替代，如间歇性导尿、阴茎套引流、耻骨上引流等，应根据患者具体情况和依从性选用适当的方法。四、康复预防与治疗2.有症状感染的治疗（2）关于抗菌药物的应用：在给予任何抗菌药物治疗之前，应首先进行尿培养。症状较轻者可选择口服用药，如果患者不能从消化道给药也可采用肠道外途径。病情较重、发热的带管患者，特别是血培养阳性者，应该采用非肠道途径给药。初始选择可采用经验用药，根据所在医院导尿管相关感染经常出现的菌株和敏感性选择，通常可给予广谱抗菌药物。当得到尿培养结果后，应当根据病原体对药物的敏感性进行调整。疗程：如果患者症状很快消失，通常治疗5~7天是足够的；症状较重的患者通常需要治疗10~14天。不应长期无根据使用抗菌药物治疗。四、康复预防与治疗3.预防对于短期留置导尿的患者，最佳的方式是尽早移除导尿管。对于长期留置导尿的患者，主要目的是预防有症状感染的出现。（1）严格执行导尿管留置引流的适应证与拔除指征，尽量减少不必要的插管和不适当的长期置管。 （2）如果因病情原因导尿管不能移除，应先考虑是否存在替代方法，如间歇性导尿、耻骨上引流、阴茎套引流。（3）严格执行手卫生及无菌技术。（4）选择封闭引流系统，封闭系统可延迟菌尿的出现。四、康复预防与治疗3.预防（5）关于导尿管的选择：①置管时尽量选择小号的导尿管，并使用足够的润滑剂使置管时的尿道损伤降至最低。②选择合适的材质的导尿管：目前用于留置导尿的导尿管材质有自然橡胶、乳胶、硅胶。其中，局部宿主炎症反应和组织坏死在使用自然橡胶时最重，乳胶次之，硅胶最小。除了上述三种材质的导尿管外，目前还有银离子和抗菌涂层导尿管、水凝胶涂层导尿管等。 四、康复预防与治疗3.预防（6）规范导管管理与护理：

①保持尿液引流通畅

②维持无菌和密闭的引流系统

③更换集尿袋

④个性化导尿管更换间隔

⑤妥善固定

⑥增加液体摄入量

⑦保持会阴部清洁干燥，腹泻或尿失禁患者需要注意清洁。四、康复预防与治疗3.预防（7）药物的使用：留置导尿的患者无须常规预防性使用抗生素，也无须对导尿管、尿道或集尿袋使用抗菌药物，上述做法并不能预防菌血症的发生。（8）膀胱冲洗：对长期留置导尿的患者，不应将膀胱冲洗作为预防感染的手段。在预防血凝块形成致导尿管堵塞时可以应用膀胱冲洗，但必须在无菌技术操作下应用三腔导尿管并保持引流系统密闭，且每次更换或断开连接之前，应使用消毒液对接头彻底消毒并使其干燥。第七章第五节骨质疏松症目录概述12康复评定3康复治疗与预防4病理生理机制及临床特点一、概述（一）概念骨质疏松症（osteoporosis,OP)是一种以骨量减少，骨组织显微结构退化为特征，导致骨脆性增加、骨折危险性增加的全身代谢性骨病。它是中老年人的常见病，尤其是绝经期后妇女和老年人群。一、概述（二）分类骨质疏松症分为原发性和继发性两大类：1.原发性OP是随着年龄增长发生的生理性退行性疾病，占OP总数的85%～90%,可分为:I型（绝经后骨质疏松）、Ⅱ型（老年性骨质疏松）和特发性骨质疏松。（1）I型（绝经后OP）I型主要发生于绝经后妇女,其OP发病率是男性的6倍。发病年龄为50～75岁。主要是由于绝经后体内内分泌系统的变化所致,包括雌激素、降钙素、活性维生素D3、甲状旁腺素等。其骨折多发于松质骨,常见于椎骨和桡骨远端。一、概述（二）分类（2）Ⅱ型（老年性OP)Ⅱ型主要发生于70岁以上的老年人,女性发病率大约是男性的2倍。发病因素是多方面的,包括衰老、内分泌变化、营养失衡、运动减少等,其中最主要的是组织与器官的衰老与功能减退。骨吸收与骨形成均减弱,造成低转换型骨量丢失,皮质骨与松质骨进行性丢失,骨强度下降。骨折多发于椎骨和髋骨。（3）特发性OP(包括青少年型)指男性发病年龄小于50岁、女性发病年龄小于40岁的骨质疏松，无潜在疾病，发病原因不明；少见。一、概述（二）分类2.继发性OP指在患有其他疾病的过程中伴随发生的骨量丢失,包括任何可明确病因的骨质疏松。占OP总数的10%～15%。其病因较多,可发生于任何年龄,生化改变常无明确异常或表现为原发疾病的特征,治疗的重点是原发病。瘫痪及制动后患者常常发生骨质疏松症,如:截瘫、偏瘫、脊髓灰质炎后遗症麻痹肢体、骨折后、截肢后、各种疾病长期卧床引起的骨质疏松等。影响骨代谢的不良嗜好，如吸烟、酗酒也可引发。一、概述（三）流行病学OP正成为吞噬老年人健康的“隐形流行病”。已经由20世纪世界第13大疾病，跃居为21世纪世界第5大疾病。在我国，OP发病率占60岁以上老人的56%，其中绝经期后妇女发病率为60%～70%；我国OP患者数居于世界首位，现有约9000万，占总人数的7.1%。《骨质疏松症防治中国白皮书》指出，在我国70%～80%的中老年骨折是因OP引起的。二、病理生理机制及临床特点早期的骨质疏松多无临床症状出现或仅有轻微症状,故一般较难发现。骨质疏松症病程进展缓慢,患者多以骨痛、畸形及骨折前来就诊。1.骨痛骨质疏松时,骨量减少,骨纤维结构改变的共同结果是骨的力学承载能力下降,骨质变脆,易折断。当骨量减少至低于正常值的12%,发生骨痛。腰背疼痛是骨质疏松患者最为常见的临床症状,主要表现为下腰及腰骶部持续性钝痛、胀痛,多于持续卧位/坐位/立位姿势时发生,导致体位保持、移动和步行障碍。休息后疼痛减轻或缓解。肩背部疼痛,膝关节疼痛和足跟痛也较为常见。二、病理生理机制及临床特点

2.畸形出现身高缩短、驼背，呈进行性发展。随着骨量减少、患者提取重物及自身体重压力使脊椎椎体长期受压,会缓慢的变扁，发生压缩性显微骨折而导致驼背畸形与身材缩短，多发于胸椎中下段，是原发性OP体征之一，多发于Ⅰ型OP。X线片显示扁平椎、楔形椎、鱼椎等形态,如老年患者出现以上3种椎体形态，OP诊断可确立。二、病理生理机制及临床特点

3.脆性骨折在无外力或轻微外力作用下发生骨折甚至粉碎性骨折,是OP突出的临床特征。骨折通常是OP的首发症状和就诊原因。脊柱椎体压缩性骨折、髋部骨折和桡骨远端骨折是骨质疏松症患者最常发生的三种骨折。前者多在转动躯体、行走、下楼梯时发生，出现腰背部刺痛、不能翻身等症状；股骨颈及股骨粗隆间骨折是骨质疏松症骨折中症状最重、治疗最困难的骨折,因其骨折位置位于人体最重要的承重骨——股骨，单足站立时，股骨头承重为体重的4倍，其骨折严重影响活动，导致翻身、起床、坐、立、行走的障碍，需长时间卧床才能愈合。肱骨近端和踝部也是OP性骨折的好发部位。三、康复评定（一）骨质疏松症的风险评估1.国际骨质疏松基金会骨质疏松症一分钟测试题（1）您父母中任何一方是否曾诊断为OP？或者有轻微撞击或跌倒后骨折？（2）您是否有过轻微撞击或跌倒后骨折？（3）您是否曾服用糖皮质激素大于3个月？（4）您的身高是否变矮大于3cm？（5）您是否经常饮用大于安全剂量的酒精？（6）您是否每天吸烟量多于20支？（7）您是否经常腹泻？（8）您是否45岁前绝经？（女性）（9）您是否曾停经12个月或更长时间（妊娠、绝经除外）？（10）您是否有心烦、性欲减低等雄激素缺乏的症状？（男性）检测标准：问卷十项中出现一项或一项以上者，即是OP高危者，需到正规医院就诊、检查，以便确诊。此问卷适合高危患者早期筛查，有方便快捷、可操作性强的优点。三、康复评定（一）骨质疏松症的风险评估2.亚洲人骨质疏松自我筛查工具（osteoporosisself-assessmenttoolforAsian，OSTA）灵敏度98%，特异度29%，但其纳入指标仅有年龄和体重两项，风险因素忽略了绝经史、脆性骨折史和服糖皮质激素史等重要因素，有些局限性。三、康复评定（二）跌倒的风险评估1.身体结构和功能障碍的评测肌力、关节活动度、步态，平衡功能；及心理状态、认知功能、视/听力等可采用相应量表评测（参见第三章）。2.个体活动能力及参与社会能力评测采用Barthel指数、独立功能评测量表、生活质量量表评测。3.环境因素生活环境中光线、地面障碍物及是否干燥、洗手间有无扶手、坐便器等，可用作业疗法的评估方法评测。三、康复评定（三）骨矿密度测定骨矿密度测定（bonemineraldensity，BMD）是目前诊断OP、预测OP性骨折、监测自然病程或药物干预疗效，及有关OP的临床试验、流行病学调查的最佳定量指标。双能X线吸收法（dualenergyX-rayabsorptiometry，DXA）是国际公认的诊断骨质疏松症的金标准。诊断标准世界卫生组织WHO认为BMD低于年轻健康峰值平均BMD的2.5个标准偏差（T值≤-2.5）即为骨质疏松症（表7-5-1）。T值表示受测者骨骼的密度与年轻同性别成年人（35岁）峰值骨量标准差的比值。三、康复评定（三）骨矿密度测定骨质疏松症的诊断及分级骨质疏松症的诊断BMD正常

T值>-1骨量减少

-2.5<T值<-1骨质疏松症

T值≤-2.5严重骨质疏松症

T值≤-2.5,同时伴有骨折注:骨密度测定部位:腰椎（L2、3、4)、股骨颈、桡骨四、康复治疗与预防（一）康复治疗总则

1.康复目标控制骨痛，延缓骨量丢失，增加骨强度；增强机体功能，预防和治疗脆性骨折及其并发症；提高患者的日常生活活动能力，重返社会和工作。四、康复治疗与预防（一）康复治疗总则2.康复策略骨质疏松症的防重于治，要未病防病，病后防骨折，骨折后防并发症。无论原发性骨质疏松症、继发性骨质疏松症和特发性骨质疏松症的治疗和预防原则都是相同的，主要包括以下3个方面：（1）对症治疗：骨质疏松症的临床表现主要为腰背或全身酸痛、驼背和骨折等，临床上要根据症状和体征，采取物理因子疗法、运动疗法、作业疗法、药物、营养等治疗措施来对症处理，改善或消除症状，提高患者生命质量。四、康复治疗与预防（一）康复治疗总则

（2）延缓骨量丢失或增加骨量：特别要强调年龄段，女35岁、男40岁前为骨量增长期，此后，骨量逐渐丢失，50岁以后快速丢失。骨量增长年龄段应尽量使骨峰值加大，并使骨峰值维持较长时间；在骨量丢失年龄段，应延缓其骨量丢失；但70岁以后的老年人想通过治疗来延缓骨量丢失则较为困难。（3）预防骨折的发生：骨折是骨质疏松症最严重的并发症，所以预防骨折是骨质疏松症治疗和预防的重要环节，采取的措施包括：①使骨峰值达最大，延缓骨量丢失，这是预防骨质疏松性骨折最有效的措施；②增加骨的韧性，提高骨的抗折弯和抗扭转性能，降低骨折发生率；③减少跌倒的机会，尽量消除骨质疏松性骨折发生的外因。四、康复治疗与预防（二）治疗方法1.营养疗法营养疗法主要是补充蛋白质,维生素与微量元素,其中维生素D、维生素C、维生素K、钙和磷的补充最重要。良好的营养是骨骼正常生长发育必不可少的条件,而在绝经后和老年人的营养补充则可减少和防止骨量的丢失。要进食足够富含钙质的食物,如乳品类、豆制品类、蔬菜类、坚果类、鱼类（特别是海鱼)及其他添加钙的食品;适量进食肉类（每天200～300g),以免蛋白质摄入过高,增加钙的流失;每天进食一至两个水果,其中以橙、柑、西柚较佳,因其含有丰富的维生素C;减少用盐量及减少吃腌制食物,如榨菜、腊味、罐头食品等,可减少钙质流失。四、康复治疗与预防（二）治疗方法1.营养疗法营养疗法主要是补充蛋白质,维生素与微量元素,其中维生素D、维生素C、维生素K、钙和磷的补充最重要。良好的营养是骨骼正常生长发育必不可少的条件,而在绝经后和老年人的营养补充则可减少和防止骨量的丢失。要进食足够富含钙质的食物,如乳品类、豆制品类、蔬菜类、坚果类、鱼类（特别是海鱼)及其他添加钙的食品;适量进食肉类（每天200～300g),以免蛋白质摄入过高,增加钙的流失;每天进食一至两个水果,其中以橙、柑、西柚较佳,因其含有丰富的维生素C;减少用盐量及减少吃腌制食物,如榨菜、腊味、罐头食品等,可减少钙质流失。四、康复治疗与预防（二）治疗方法1.营养疗法

营养疗法主要是补充蛋白质,维生素与微量元素,其中维生素D、维生素C、维生素K、钙和磷的补充最重要。良好的营养是骨骼正常生长发育必不可少的条件,而在绝经后和老年人的营养补充则可减少和防止骨量的丢失。要进食足够富含钙质的食物,如乳品类、豆制品类、蔬菜类、坚果类、鱼类（特别是海鱼)及其他添加钙的食品;适量进食肉类（每天200～300g),以免蛋白质摄入过高,增加钙的流失;每天进食一至两个水果,其中以橙、柑、西柚较佳,因其含有丰富的维生素C;减少用盐量及减少吃腌制食物,如榨菜、腊味、罐头食品等,可减少钙质流失。四、康复治疗与预防（二）治疗方法2.运动疗法

运动的应力刺激是骨矿化的基本条件，对于增强骨强度至关重要。运动在生长发育期能促进骨的生长,提高骨量峰值;到了中老年适度的运动可延缓和减少骨量的丢失。（1）运动疗法的原理：运动通过肌肉活动产生对骨的应力，刺激骨生成。机械的变形压力可使骨矿含量沿外力方向增加。运动通过神经内分泌调节机制，影响机体钙平衡，对骨生成提供充分的矿物营养素，使局部及全身的骨矿含量增加。四、康复治疗与预防（二）治疗方法（2）运动疗法的应用：对可主动步行者（绝大多数骨质疏松症患者都属此类型），其运动目的在于增强肌力，以维持日常生活所必需的最小活动量。运动种类包括抗阻运动和主动运动。1）抗阻运动：通常根据患者的实际情况，先进行有针对性的徒手抵抗，然后利用一些运动器械，如哑铃、自行车、划船器、股四头肌训练器及综合训练器等等，进行器械抵抗训练。2）主动运动：包括步行、上下台阶以及防止和治疗骨质疏松症的体操。有氧运动、负重和力量训练都能提高绝经后妇女的脊柱骨密度。中等强度的步行训练还能同时增加髋关节骨密度。四、康复治疗与预防（二）治疗方法骨质疏松运动处方运动项目运动目标强度/频率/时间实施要点有氧运动有氧舞蹈、爬山、慢跑、爬楼梯、快步走、羽毛球、网球、太极拳、八段锦等增加心肺功能提高钙质吸收增强平衡能力，避免跌倒强度：65%～85%时间：至少15～20分钟以上频率：每周3～5次体力不佳者可减少时间再作调整肌力训练哑铃训练、俯卧撑、仰卧起坐等刺激成骨细胞产生新骨加强肌肉与韧带，免于跌倒时的伤害每个动作可做15～20次、每次3～5组、每组休息相隔30秒重量可从轻至重逐渐加强，配合呼吸、不可闭气用力柔韧性训练伸展操、瑜伽等加强平衡性增加关节活动度时间不限配合呼吸、不可闭气用力，动作从静态至动态为佳

四、康复治疗与预防（二）治疗方法3.药物疗法

治疗骨质疏松症的药物从治疗机制上可分为骨吸收抑制药物、骨形成促进药物和骨矿化促进药物三类。应根据发病机制的不同合理用药。治疗骨质疏松症药物的分类骨吸收抑制药物骨形成促进药物骨矿化促进药物降钙素氟化物活性维生素D衍生物雌激素、雄激素甲状旁腺激素钙剂二磷酸盐孕激素降钙素活性维生素D衍生物骨生长因子四、康复治疗与预防（二）治疗方法4.物理疗法包括日光浴、紫外线照射等。钙的顺利吸收和正常代谢与骨的形成有密切关系,而钙的吸收又与维生素D有密切关系。日光浴、紫外线照射可以增加机体内源性维生素D的含量,从而促进肠钙吸收,因此治疗骨质疏松症时配合应用物理疗法,常可收到更好的效果。四、康复治疗与预防（三）预防与生活方式调整对于骨质疏松症,最主要的措施是以预防为主。预防骨质疏松症要从儿童时期做起,提高峰值骨量,增加抗骨质疏松的储备能力,延缓骨质疏松的发生或减轻其程度;重视营养及运动,重视蛋白质、维生素和钙磷的补充,多摄入富含钙质的食物,运动是一个不可缺少的治疗和预防措施；多接受日光浴；改变不良的生活习惯,不要过度吸烟、大量饮酒，少饮咖啡、碳酸饮料；某些药物对骨代谢有不良影响,用药时要综合考虑,不随意用药,不滥用药物；采取防止跌倒的各种措施，如注意是否有增加跌倒危险的疾病和药物，加强自身和环境的保护措施等。第七章第六节营养不良目录概述1病理生理机制及临床特点2康复评定3康复预防与治疗4一、概述定义2006年欧洲肠内肠外营养学会(EuropeanSocietyofParenteralandEnteralNutrition,ESPEN)将营养不良（malnutrition）定义为：营养不良是能量、蛋白质及其他营养素不足或过多（或不平衡）引起的，可以检测到的组织/身体组成（体型、体态及成分）变化、功能下降及不良临床结局的一种营养状态。我国肠内肠外营养学会对营养不良的定义是：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响，包括营养不足和肥胖。二、病理生理机制及临床特点根据炎症分型将成人临床营养不良分为3类，该分类方法是基于医院背景的成人临床营养不良分类，导致营养不良的原因是疾病或创伤。1.饥饿相关性营养不良

一种没有炎症反应的慢性饥饿，如神经性厌食；该条件下，营养不良的病理生理特征是合成代谢及分解代谢均下降，脂肪丢失为主。增加营养摄入即可完全逆转脂肪及瘦体组织减少，改善不良临床结局。二、病理生理机制及临床特点2.急性疾病或创伤相关性营养不良伴有严重的急性炎症反应，如严重感染、烧伤、创伤及闭合性颅脑损伤。该条件下，营养不良的病理生理特征为静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）升高、分解代谢加速、瘦体组织（氮）丢失增加。营养支持的目的是维护重要器官功能，保护宿主反应。单独的营养支持只能部分逆转或预防肌肉蛋白质丢失，因此需要抑制炎症、调节代谢。免疫营养素的应用恰逢其时。二、病理生理机制及临床特点3.慢性疾病相关性营养不良伴有轻度、中度慢性炎症，如慢性器官功能不全、恶性肿瘤、风湿性关节炎、肌肉减少性肥胖。该条件下，营养不良的病理生理特征介于上述二者之间。营养支持是整个治疗计划中的有机部分，是支持性的，可以有效地促进药物的治疗效果。三、康复评定（一）营养筛查（nutritionscreening）明确一个个体是否存在营养不良或营养不良的风险，以确定是否需要一个详细营养评估。营养筛查能发现营养风险的患者，具有营养风险者会出现住院日延长，并发症增加以及死亡率增加。三、康复评定常用的营养筛查工具如下：1.营养风险筛查工具（nutritionalriskscreeningtool2002，NRS-2002）：适用于对成人住院患者的营养筛查，2003年欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）推荐用于临床。当NRS-2002总评分≥3分时即为存在营养风险，建议请营养师进行营养评估，决定是否给予和给予何种营养支持。2.营养不良通用筛查工具（malnutritionuniversalscreeningtool，MUST）：适用于对社区人群的营养筛查，主要用于功能受损所致的营养不良。该方法被英国营养师协会及皇家护士及注册护士学院批准应用。3.微型营养评定法（mininutritionalassessment，MNA）：该方法简单快速，可用于65岁以上的老年人的营养筛查，该量表是接受效度评估并认为有效的少数工具之一。三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）是指临床营养专业人员通过膳食调查、人体组成测定、人体测量、生化检查、临床检查及多项综合营养评价等手段，对患者的营养代谢和机体机能等进行全面的检查和评估，确定患者营养不良的类型和程度，估计营养不良所致的危险性，用于制定营养支持计划，考虑适应证和可能的副作用，并监测营养支持的疗效。三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）临床上常用的几种评价方法如下：1.病史及饮食史病史包括慢性疾病的回顾及营养丢失情况。了解有无厌食、食物禁忌、食物过敏或不耐受、进食困难、食欲减退、吸收不良、消化障碍及热能与营养素的摄入量等。饮食史多采用24h膳食回顾或3d连续食物称重，计算食物的数量和质量，将能量和营养素的摄入量与推荐摄入量（DRIs）比较。膳食评价可以在病人入院早期发现营养问题，及时给予营养支持，改善病人预后。三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）2.人体测量（1）体重指数（bodymassindex，BMI）BMI=体重（kg）/身高（m2）.BMI是目前临床上常用的一项体重/身高关系指数，被认为是反映蛋白质热能营养不良以及肥胖症的可靠指标。中国成人的BMI评价标准见表。BMI的中国评定标准等级BMI值肥胖≥28.0超重24.0～27.9正常值18.5≤BMI≤23.9体重过低<18.4三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）（2）三头肌皮褶厚度（tricepsskinfold，TSF）：被测者上臂自然下垂，取左或右上臂背侧肩胛骨肩峰至尺骨鹰嘴连线中点，于该点上方2cm处，测定者以左手拇指与食指将皮肤连同皮下脂肪捏起呈褶皱，捏起处两边的皮肤须对称，然后用压力为10g/mm2的皮褶厚度计测定。应在夹住后3s内读数，测定时间延长可使被测点皮下脂肪被压缩，引起人为误差，连续测定3次后取其平均值。为减少误差，应固定测定者和皮褶计。结果判定：TSF正常参考值男性为8.3mm，女性为15.3mm。实测值相当于正常值的90%以上为正常，介于80%～90%为轻度亏损，介于60%～80%为中度亏损，小于60%为重度亏损。三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）（3）上臂围（armcircumference,AC）:被测者上臂自然下垂，取上臂中点，用软尺测量。软尺误差不得大于0.1cm。上臂肌围(（armmusclecircumference,AMC）:上臂肌围可间接反映体内蛋白质贮存水平，它与血清白蛋白水平相关，有研究发现，当血清白蛋白值小于2.8g%时，87%的患者出现AMC值的减小。AMC可由AC值换算求得，即：AMC=AC－3.14×TSF结果评定：AMC的正常参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm，实测值在正常值90%以上时为正常，占正常值80%～90%时，为轻度营养不良，60%～80%时，为中度营养不良，小于60%时，为重度营养不良。三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）3.生化指标利用多种生化和实验室检查可测定蛋白质、脂肪、维生素及微量元素的营养状况和免疫功能。其检测内容包括：①营养成分的血液浓度的测定；②营养代谢产物的血液及尿液浓度的测定；③与营养素吸收和代谢有关的各种酶的活性的测定；④头发、指甲中营养素含量的测定等。三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）4.机体组成测定蛋白质、脂质、碳水化合物、无机盐和水构成机体的基本化学成分。测定人体组成及其变化比单纯体重指数更能客观反映病人实际的营养状况。临床上常用的有生物电阻抗法、双能X线吸收法、放射性核素稀释法和迟发性中子激活分析法。三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）5.综合营养评定方法（1）主观全面营养评估法（subjectiveglobalassessment，SGA）：SGA是Detsky在1987年首先提出，是根据病史和体格检查的一种主观评估方法，特点是以详细的病史与临床检查为基础，省略人体测量和生化检查。其理论基础是：身体组成改变与进食改变、消化吸收功能的改变、肌肉的消耗、身体功能及活动能力的改变等相关联。在重度营养不良时，SGA与身体组成评定方法有较好的相关性。此方法简便易行，适于在基层医院推广。三、康复评定（二）营养评定（nutritionalassessment）5.综合营养评定方法（2）微型营养评定法（MNA）：是一种简单、快速、适用于评价病人营养状况的方法，由Guigoz、Vallas和Garry于1994年提出。MNA评价内容包括①人体测量；②整体评定；③膳食问卷；④主观评定等。各项评分相加即得MNA部分。四、康复预防与治疗（一）肠内肠外营养支持1.肠内营养（enteralnutrition，EN）肠内营养是指经消化管途径来提供人体需要的营养底物的营养治疗方式，根据组成不同分为大分子聚合物（整蛋白）型和小分子聚合物（氨基酸、短肽）型。根据使用途径不同又分为口服和管饲两种方式。（1）肠内营养适应证肠内营养符合生理，有利于维持肠道结构和功能完整，防止肠道菌群易位及肠黏膜萎缩，而其实施容易，护理方便，并发症少，