(2025)支气管肺癌外科治疗县级医院版临床路径

(2025)支气管肺癌外科治疗县级医院版临床路径一、适用对象第一诊断为支气管肺癌（ICD10：C34），行肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除术（ICD9CM3：32.232.5）的县级医院患者。二、诊断依据根据《中国临床肿瘤学会（CSCO）非小细胞肺癌诊疗指南》《中国临床肿瘤学会（CSCO）小细胞肺癌诊疗指南》等。1.症状：咳嗽、咯血或痰中带血、胸痛、气短、发热等，部分患者可无明显症状。2.体征：早期可无阳性体征，肿瘤阻塞支气管时可出现相应肺叶或肺段的哮鸣音、呼吸音减弱或消失等；晚期可出现锁骨上淋巴结肿大、上腔静脉阻塞综合征等。3.辅助检查影像学检查：胸部X线可发现肺部占位性病变；胸部CT能更清晰显示肿瘤的部位、大小、形态及与周围组织的关系，对判断有无纵隔淋巴结转移有重要价值。痰脱落细胞学检查：可找到癌细胞，是简单有效的早期诊断方法之一，但阳性率较低。纤维支气管镜检查：可直接观察气管和支气管内的病变情况，并可取组织进行病理检查，明确诊断及肿瘤的病理类型。经皮肺穿刺活检：对于周围型肺癌，在CT或超声引导下经皮肺穿刺活检，获取组织进行病理诊断。三、治疗方案的选择根据患者的身体状况、肿瘤的分期等因素综合考虑，选择合适的手术方式。1.肺局部切除术：适用于外周型肺癌，肿瘤直径≤2cm，且无淋巴结转移，肺功能较差不能耐受肺叶切除者。2.肺叶切除术：是肺癌的标准手术方式，适用于大多数周围型肺癌和部分中心型肺癌，无明显纵隔淋巴结转移者。3.全肺切除术：适用于中心型肺癌，肿瘤累及一侧肺的多个肺叶或主支气管，无法行肺叶切除者，但该手术对患者肺功能影响较大，需严格掌握适应证。4.支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除术：适用于肿瘤累及叶支气管开口或肺动脉干，在切除肿瘤的同时，进行支气管或肺动脉的重建，可保留更多的肺组织。四、标准住院日≤21天。五、进入路径标准1.第一诊断必须符合ICD10：C34支气管肺癌疾病编码。2.有手术治疗指征，无手术禁忌证。3.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。六、术前准备（术前评估）≤5天1.必需的检查项目实验室检查：血常规、尿常规、大便常规；凝血功能、血型、肝肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；肿瘤标志物（如癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、神经元特异性烯醇化酶等）。影像学检查：胸部正侧位X线片、胸部CT（平扫+增强）；腹部超声（包括肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾等）；心电图。肺功能检查：包括通气功能、换气功能等，评估患者的肺功能储备，判断能否耐受手术。纤维支气管镜检查：明确肿瘤的部位、范围及病理类型。2.根据患者情况可选择的检查项目头颅MRI或CT：排除脑转移。全身骨扫描：排除骨转移。超声心动图：评估心脏功能。3.术前准备呼吸道准备：戒烟至少2周，进行呼吸功能锻炼，如深呼吸、有效咳嗽等；有呼吸道感染症状者，给予抗生素治疗。营养支持：对于营养不良的患者，给予营养支持治疗，改善患者的营养状况。肠道准备：术前1天进流食，术前晚清洁灌肠或口服缓泻剂。备皮：手术区域皮肤准备。签署手术知情同意书、输血同意书等。七、手术日手术日为入院第≤6天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：根据患者情况选择肺局部切除/肺叶切除/全肺切除/支气管或肺动脉袖式成形肺叶切除术。3.术中用药：麻醉常规用药、抗菌药物等。4.输血：根据术中出血情况决定是否输血。5.病理：切除标本送病理检查，明确肿瘤的病理类型、分期等。八、术后住院恢复≤15天1.术后监测持续心电监护、血氧饱和度监测，密切观察患者的生命体征变化。观察胸腔闭式引流管的引流量、颜色及性质，保持引流管通畅。观察伤口有无渗血、渗液等情况。2.术后用药抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》选用药物，一般术后使用23天。止痛药物：根据患者疼痛情况给予止痛治疗。止血药物：术后可适当使用止血药物，防止出血。化痰药物：促进痰液排出，保持呼吸道通畅。3.术后处理呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，协助患者翻身、拍背；必要时给予雾化吸入。胸腔闭式引流管管理：当胸腔闭式引流管引流量减少，且复查胸部X线提示肺复张良好时，可拔除引流管。饮食：术后禁食6小时，待胃肠功能恢复后，逐渐恢复饮食，从流食、半流食过渡到普食。活动：术后早期鼓励患者床上活动，如翻身、四肢活动等；病情允许时，可逐渐下床活动。4.术后并发症的观察与处理出血：密切观察胸腔闭式引流管的引流量，若引流量持续增多，且伴有血压下降等情况，应考虑出血可能，必要时再次手术止血。肺部感染：患者出现发热、咳嗽、咳痰等症状，血常规提示白细胞升高，胸部X线或CT提示肺部炎症改变，应给予抗生素治疗。肺不张：患者出现呼吸困难、气短等症状，胸部X线或CT提示肺不张，应加强呼吸道管理，鼓励患者深呼吸、有效咳嗽，必要时行纤维支气管镜吸痰。支气管胸膜瘘：患者出现发热、咳嗽、咳大量脓痰等症状，胸腔闭式引流管内有气体逸出，应给予抗感染、胸腔闭式引流等治疗，必要时手术修补。九、出院标准1.切口愈合良好，无感染等并发症。2.胸腔闭式引流管已拔除，胸部X线提示肺复张良好。3.患者生命体征平稳，可正常饮食和活动。4.无需要住院处理的其他并发症。十、变异及原因分析1.术前评估发现患者存在其他合并症，需要进一步检查和治疗，导致住院时间延长、费用增加。2