2025甲状腺结节诊疗指南

2025甲状腺结节诊疗指南一、引言甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个结构异常的肿块，是一种常见的甲状腺疾病。近年来，随着高分辨率超声等检查技术的广泛应用，甲状腺结节的检出率显著增加。大多数甲状腺结节为良性，仅少数为甲状腺癌。本指南旨在为临床医生提供全面、科学、实用的甲状腺结节诊疗建议，以规范甲状腺结节的诊断和治疗，提高患者的生活质量。二、甲状腺结节的评估（一）病史采集详细的病史采集对于评估甲状腺结节的性质至关重要。应询问患者的年龄、性别、家族史、颈部放射史、甲状腺疾病史、药物使用史等。儿童、有甲状腺癌家族史、头颈部放射治疗史、既往甲状腺癌手术史等情况的患者，甲状腺癌的风险相对较高。同时，还需了解患者是否有颈部压迫症状（如呼吸困难、吞咽困难等）、声音嘶哑等表现，这些症状可能提示结节为恶性或结节较大产生了压迫效应。（二）体格检查仔细的体格检查可以初步了解甲状腺结节的大小、数目、质地、活动度、有无压痛、与周围组织的关系等。一般来说，质地硬、固定、边界不清、活动度差的结节恶性可能性相对较大。同时，还应检查颈部淋巴结情况，若发现颈部淋巴结肿大、质地硬、活动度差等，也提示恶性可能。（三）实验室检查1.甲状腺功能检查：包括血清促甲状腺激素（TSH）、游离甲状腺素（FT4）、游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）等。甲状腺功能异常可能与甲状腺结节的发生、发展有关。例如，TSH降低可能提示结节为自主性高功能腺瘤；而TSH升高可能与桥本甲状腺炎等疾病相关，同时也可能增加甲状腺癌的风险。2.甲状腺自身抗体检查：检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。这两种抗体阳性常见于自身免疫性甲状腺疾病，如桥本甲状腺炎，此类患者甲状腺结节的发生率较高，且可能影响结节的性质判断。3.甲状腺球蛋白（Tg）检查：Tg是甲状腺滤泡上皮细胞合成和分泌的一种糖蛋白，正常情况下，血清中可检测到一定水平的Tg。但在甲状腺全切除术后，若血清Tg持续升高，可能提示甲状腺癌复发或转移。然而，在甲状腺结节患者中，Tg的诊断价值有限，因为多种甲状腺疾病均可导致Tg升高。4.降钙素（Ct）检查：对于甲状腺髓样癌，降钙素是一种重要的肿瘤标志物。血清降钙素水平升高可能提示甲状腺髓样癌，但该指标的特异性不强，一些非甲状腺疾病也可能导致降钙素轻度升高。因此，一般不推荐对所有甲状腺结节患者常规检测降钙素，对于有甲状腺髓样癌家族史或怀疑甲状腺髓样癌的患者，可进行降钙素检测。（四）影像学检查1.超声检查超声检查是评估甲状腺结节的首选影像学方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。超声可以清晰显示甲状腺结节的大小、数目、形态、边界、内部回声、钙化情况、血流信号等特征，从而初步判断结节的良恶性。以下是一些超声特征提示恶性可能性较大：形态不规则：结节的纵横比大于1，即结节呈立方形或竖椭圆形，而非扁平状。边界不清：结节与周围甲状腺组织分界不清晰，呈浸润性生长。内部回声不均匀：多表现为低回声或极低回声。钙化：微小钙化（直径小于2mm）是甲状腺癌的重要超声特征之一，通常呈砂粒样、针尖样分布。血流信号紊乱：结节内部血流丰富，且血流速度较快、阻力指数较低。此外，超声还可以发现颈部淋巴结的异常情况，如淋巴结肿大、皮质增厚、淋巴门结构消失、钙化等，对于判断甲状腺结节是否发生淋巴结转移有重要意义。2.超声造影超声造影是在常规超声检查的基础上，通过静脉注射超声造影剂，增强后散射回声，从而提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性。超声造影可以更清晰地显示结节的血流灌注情况，有助于判断结节的良恶性。一般来说，恶性结节在超声造影动脉期多表现为快速增强，门脉期和延迟期快速消退，而良性结节的增强和消退相对较慢。3.CT检查CT检查对于评估甲状腺结节的大小、位置、与周围组织的关系以及是否存在颈部淋巴结转移等有一定优势。尤其是对于较大的甲状腺结节或怀疑有纵隔转移的患者，CT可以提供更详细的解剖信息。然而，CT检查存在辐射暴露的风险，且费用相对较高，一般不作为甲状腺结节的首选检查方法。在CT图像上，甲状腺癌多表现为边界不清、密度不均匀的肿块，可伴有钙化和颈部淋巴结肿大。4.MRI检查MRI检查对软组织的分辨能力较强，可以多平面成像，更清晰地显示甲状腺结节与周围组织的关系。但MRI检查费用较高、检查时间较长，且体内有金属植入物的患者不能进行MRI检查。因此，MRI一般用于对超声和CT检查结果仍不明确的患者，或用于评估甲状腺结节对周围重要结构（如血管、神经等）的侵犯情况。5.甲状腺核素显像甲状腺核素显像可以反映甲状腺结节的功能状态，根据结节对放射性核素的摄取能力，可将结节分为热结节、温结节、凉结节和冷结节。热结节是指结节摄取放射性核素的能力高于周围正常甲状腺组织，通常为良性，多为自主性高功能腺瘤；温结节是指结节摄取放射性核素的能力与周围正常甲状腺组织相似，大部分为良性结节；凉结节和冷结节是指结节摄取放射性核素的能力低于或无摄取，此类结节恶性的可能性相对较高，但不能仅凭核素显像结果判断结节的良恶性，还需要结合其他检查结果综合分析。（五）细针穿刺活检（FNA）细针穿刺活检是目前评估甲状腺结节良恶性的“金标准”。通过细针穿刺甲状腺结节，获取细胞或组织进行病理学检查，可以明确结节的性质。FNA的适应证包括：1.直径大于1cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者。2.直径小于1cm的甲状腺结节，但存在以下情况之一者：有甲状腺癌家族史、头颈部放射治疗史、超声提示颈部淋巴结异常、FNA发现可疑癌细胞等。FNA的操作过程一般在超声引导下进行，以提高穿刺的准确性和安全性。穿刺后，将获取的细胞或组织涂片或进行病理切片检查。FNA的结果通常分为良性、恶性、不确定和可疑恶性等几类。对于良性结果，一般建议定期随访；对于恶性结果，应及时进行手术治疗；对于不确定或可疑恶性结果，可能需要重复FNA或进行手术切除。三、甲状腺结节的治疗（一）良性甲状腺结节的治疗1.定期随访对于大多数良性甲状腺结节患者，定期随访是主要的处理方式。随访内容包括甲状腺功能检查、超声检查等，以观察结节的大小、形态、质地等变化。一般建议每612个月进行一次超声检查，每年进行一次甲状腺功能检查。如果在随访过程中发现结节有明显增大、出现恶性征象或患者出现颈部压迫症状等情况，应及时采取进一步的治疗措施。2.药物治疗左甲状腺素抑制治疗：通过服用左甲状腺素，抑制TSH的分泌，从而减少TSH对甲状腺细胞的刺激，可能使部分甲状腺结节缩小。但左甲状腺素抑制治疗的效果并不确切，且长期使用可能导致亚临床甲亢，增加骨质疏松和心血管疾病的风险。因此，目前不推荐对所有良性甲状腺结节患者常规进行左甲状腺素抑制治疗，对于少数有明显压迫症状且拒绝手术的患者，可在医生的指导下谨慎使用。其他药物：一些中药或中成药可能对甲状腺结节有一定的治疗作用，但目前缺乏大规模的临床研究证实其疗效和安全性。因此，在使用中药或中成药治疗甲状腺结节时，应在专业医生的指导下进行。3.手术治疗良性甲状腺结节手术治疗的适应证包括：甲状腺结节较大，出现明显的颈部压迫症状，如呼吸困难、吞咽困难等。甲状腺结节合并甲状腺功能亢进，且内科治疗效果不佳。甲状腺结节不能排除恶性可能，经FNA或其他检查仍无法明确诊断，患者要求手术治疗。手术方式主要包括甲状腺腺叶切除术、甲状腺次全切除术和甲状腺全切除术等。手术方式的选择应根据患者的具体情况，如结节的大小、数目、位置、是否有颈部淋巴结转移等因素综合考虑。手术后，患者需要长期服用左甲状腺素进行甲状腺激素替代治疗，以维持甲状腺功能正常。4.热消融治疗热消融治疗是一种微创治疗方法，包括射频消融、微波消融和激光消融等。热消融治疗的原理是通过高温使甲状腺结节组织发生凝固性坏死，从而达到缩小结节的目的。热消融治疗适用于良性甲状腺结节，尤其是那些有美容需求、拒绝手术或不能耐受手术的患者。热消融治疗具有创伤小、恢复快、美容效果好等优点，但也存在一定的复发风险，且对于较大的甲状腺结节或怀疑恶性的结节不适用。（二）甲状腺癌的治疗1.手术治疗手术是甲状腺癌的主要治疗方法。手术方式的选择应根据甲状腺癌的病理类型、分期、患者的年龄、身体状况等因素综合考虑。甲状腺乳头状癌和滤泡状癌：对于局限于一侧甲状腺叶的微小癌（直径小于1cm），如果没有颈部淋巴结转移，可考虑行甲状腺腺叶切除术加峡部切除术；对于肿瘤直径大于1cm或有颈部淋巴结转移的患者，一般建议行甲状腺全切除术或近全切除术。同时，根据颈部淋巴结的情况，可能需要进行颈部淋巴结清扫术。甲状腺髓样癌：甲状腺髓样癌具有较高的转移风险，一般建议行甲状腺全切除术加中央区淋巴结清扫术。对于有颈部侧方淋巴结转移的患者，还需要进行侧方淋巴结清扫术。未分化癌：未分化癌恶性程度高，预后差，手术治疗效果有限。对于能够切除的未分化癌，可考虑行甲状腺全切除术，但术后往往需要联合放疗、化疗等综合治疗。2.放射性碘治疗放射性碘治疗主要用于甲状腺乳头状癌和滤泡状癌术后的辅助治疗。其原理是利用甲状腺滤泡上皮细胞摄取碘的特性，将放射性碘引入体内，破坏残留的甲状腺组织和可能存在的癌细胞。放射性碘治疗的适应证包括：甲状腺全切除或近全切除术后，病理检查发现有淋巴结转移、远处转移或肿瘤侵犯甲状腺外组织等情况。放射性碘治疗前，患者需要低碘饮食一段时间，并停用左甲状腺素，使TSH升高，以增强甲状腺组织对放射性碘的摄取。治疗后，患者需要隔离一段时间，以避免放射性物质对他人造成影响。3.内分泌治疗甲状腺癌术后患者需要长期服用左甲状腺素进行内分泌治疗，以抑制TSH的分泌，减少肿瘤复发的风险。TSH的抑制目标应根据患者的复发风险分层来确定，对于复发风险较高的患者，TSH应抑制在较低水平；而对于复发风险较低的患者，TSH可维持在正常低限水平。在进行内分泌治疗的过程中，患者需要定期复查甲状腺功能，根据检查结果调整左甲状腺素的剂量。4.靶向治疗对于晚期甲状腺癌患者，尤其是那些无法手术切除或对放射性碘治疗不敏感的患者，靶向治疗是一种新的治疗选择。靶向治疗药物可以特异性地作用于癌细胞的特定靶点，抑制癌细胞的生长、增殖和转移。目前，已经有多种靶向治疗药物被批准用于甲状腺癌的治疗，如索拉非尼、乐伐替尼等。但靶向治疗药物也存在一定的不良反应，如皮疹、腹泻、高血压等，在使用过程中需要密切监测。5.放疗放疗主要用于无法手术切除的甲状腺癌患者或手术后复发、转移的患者。放疗可以局部控制肿瘤的生长，缓解症状，提高患者的生活质量。放疗包括外照射放疗和内照射放疗，外照射放疗是利用高能射线直接照射肿瘤部位，内照射放疗则是通过放射性核素在体内的分布来发挥作用。四、特殊人群甲状腺结节的处理（一）儿童和青少年甲状腺结节儿童和青少年甲状腺结节相对少见，但恶性比例较高。对于儿童和青少年甲状腺结节的评估和处理应更加谨慎。在病史采集方面，应重点询问有无头颈部放射史、家族性甲状腺疾病史等。体格检查时，要注意甲状腺结节的大小、质地、活动度以及颈部淋巴结情况。实验室检查和影像学检查的方法与成人相似，但在选择检查方法时应尽量减少辐射暴露。FNA是评估儿童和青少年甲状腺结节良恶性的重要方法，但由于儿童配合度较差，操作难度相对较大。对于儿童和青少年甲状腺癌，手术治疗是主要的治疗方法，手术方式的选择应根据患者的具体情况个体化制定。术后的内分泌治疗和随访也非常重要，以确保患者的甲状腺功能正常和预防肿瘤复发。（二）妊娠期间甲状腺结节妊娠期间发现甲状腺结节较为常见。在评估妊娠期间甲状腺结节时，应避免进行有辐射的检查，如CT和核素显像。超声检查是首选的检查方法，同时应检查甲状腺功能和甲状腺自身抗体。对于大多数妊娠期间的良性甲状腺结节，一般建议定期随访，暂不进行特殊处理。如果结节较大，出现明显的颈部压迫症状，可在妊娠中期（1327周）考虑手术治疗。对于怀疑恶性的甲状腺结节，应在妊娠期间进行FNA检查，若确诊为甲状腺癌，可根据患者的具体情况选择在妊娠中期手术或在分娩后手术。妊娠期间甲状腺癌患者术后的内分泌治疗应调整左甲状腺素的剂量，以维持甲状腺功能正常，同时避免对胎儿产生不良影响。（三）老年人甲状腺结节老年人甲状腺结节的发病率较高，但大多数为良性。在评估老年人甲状腺结节时，应充分考虑患者的身体状况和合并症。对于身体状况较差、合并多种基础疾病的老年人，若甲状腺结节为良性且无明显症状，可选择定期随访观察，避免过度治疗。对于怀疑恶性的甲状腺结节，应综合评估患者的手术耐受性，若患者能够耐受手术，可考虑手术治疗；若患者不能耐受手术，可采取其他保守治疗方法，如热消融治疗、靶向治疗等。五、甲状腺结节患者的随访（一）随访内容甲状腺结节患者随访的内容包括：1.症状和体征：询问患者是否有颈部压迫症状、声音嘶哑、吞咽困难等，检查甲状腺结节的大小、质地、活动度以及颈部淋巴结情况。2.实验室检查：定期检查甲状腺功能，包括TSH、FT4、FT3等，以调整左甲状腺素的剂量。对于甲状腺癌患者，还应定期检查Tg和降钙