《中国骨关节炎诊疗指南(2025版)》

《中国骨关节炎诊疗指南(2025版)》一、前言骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及整个关节面的损害。表现为关节疼痛、僵硬、肥大及活动受限，好发于膝、髋、手、足、脊柱等负重或活动较多的关节。随着我国人口老龄化加剧，OA的患病率逐渐上升，严重影响患者的生活质量，给社会和家庭带来沉重的负担。《中国骨关节炎诊疗指南（2025版）》在2020版指南的基础上，结合近年来国内外最新的循证医学证据、临床研究成果以及专家经验，进行全面修订和更新，旨在为临床医生提供更加科学、规范、实用的OA诊疗指导，提高OA的诊疗水平，改善患者的预后。二、流行病学OA是一种全球性的疾病，在不同种族和地区的患病率有所差异。在我国，随着人口老龄化的进展，OA的患病率呈明显上升趋势。根据最新的流行病学调查数据，我国40岁以上人群原发性OA的总体患病率约为46.3%，60岁以上人群的患病率则高达60%80%，女性患病率高于男性。膝关节是OA最常累及的关节，其次为髋关节、手关节和脊柱关节。OA的发生与多种危险因素有关，包括年龄、性别、肥胖、遗传、创伤、关节过度使用、肌肉无力、代谢紊乱等。年龄是OA最重要的危险因素，随着年龄的增长，关节软骨的磨损和退变逐渐加重。女性在绝经后，由于雌激素水平下降，关节软骨的代谢和修复能力减弱，OA的发病风险明显增加。肥胖会增加关节的负重，加速关节软骨的磨损，尤其是膝关节和髋关节。遗传因素在OA的发病中也起着重要作用，某些基因的突变或多态性与OA的易感性相关。三、病因和发病机制（一）病因OA的病因尚不明确，是多种因素共同作用的结果。主要包括以下几个方面：1.年龄：随着年龄的增长，关节软骨的细胞数量减少，合成和分泌功能下降，软骨的弹性和韧性降低，容易发生磨损和退变。2.性别：女性在绝经后，雌激素水平下降，导致关节软骨的代谢和修复能力减弱，OA的发病风险增加。3.肥胖：肥胖会增加关节的负重，尤其是膝关节和髋关节，加速关节软骨的磨损。此外，肥胖还与代谢紊乱有关，如胰岛素抵抗、脂代谢异常等，这些因素也会影响关节软骨的代谢和修复。4.遗传：遗传因素在OA的发病中起着重要作用，某些基因的突变或多态性与OA的易感性相关。例如，编码胶原蛋白、基质金属蛋白酶等关节软骨相关蛋白的基因异常，可能导致关节软骨的结构和功能异常。5.创伤：关节的急性创伤，如骨折、脱位、半月板损伤等，会破坏关节软骨的完整性，导致软骨细胞死亡和基质降解，增加OA的发病风险。慢性劳损，如长期从事重体力劳动、运动员等，也会加速关节软骨的磨损。6.关节过度使用：某些职业需要长期反复使用关节，如矿工、纺织工人等，会增加关节的磨损和退变。此外，不正确的运动方式和姿势，如过度跑步、爬山等，也会对关节造成损伤。7.肌肉无力：肌肉是关节的重要稳定结构，肌肉无力会导致关节的稳定性下降，增加关节软骨的磨损。例如，股四头肌无力会影响膝关节的稳定性，增加膝关节OA的发病风险。8.代谢紊乱：一些代谢性疾病，如糖尿病、痛风等，会影响关节软骨的代谢和修复。糖尿病患者由于血糖升高，会导致关节软骨细胞的糖代谢异常，影响软骨的合成和修复。痛风患者由于尿酸盐结晶沉积在关节内，会引起关节炎症和软骨损伤。（二）发病机制OA的发病机制复杂，主要涉及关节软骨的退变、滑膜炎症、骨质增生和关节周围肌肉的改变等多个方面。1.关节软骨退变：关节软骨是一种特殊的结缔组织，由软骨细胞和细胞外基质组成。在OA的发病过程中，关节软骨的细胞外基质成分发生改变，胶原蛋白和蛋白聚糖的合成减少，降解增加，导致软骨的弹性和韧性降低，容易发生磨损和撕裂。同时，软骨细胞的功能也发生异常，合成和分泌细胞因子和炎症介质，进一步促进软骨的退变和损伤。2.滑膜炎症：滑膜是关节囊的内层结构，具有分泌滑液、营养关节软骨和清除关节内代谢产物的作用。在OA的发病过程中，滑膜组织会发生炎症反应，表现为滑膜细胞增生、血管扩张、炎性细胞浸润等。滑膜炎症会释放多种细胞因子和炎症介质，如肿瘤坏死因子α（TNFα）、白细胞介素1（IL1）、白细胞介素6（IL6）等，这些因子会促进关节软骨的降解和骨质增生，加重OA的病情。3.骨质增生：骨质增生是OA的一个重要病理特征，主要表现为关节边缘的骨赘形成。骨质增生的发生与关节软骨的退变和力学环境的改变有关。当关节软骨磨损后，关节的力学平衡被打破，关节边缘的骨质受到异常的应力刺激，导致骨膜下成骨细胞增生，形成骨赘。骨赘的形成可以增加关节的接触面积，减轻关节的压力，但也会进一步影响关节的活动和功能。4.关节周围肌肉改变：关节周围的肌肉对关节的稳定性和运动起着重要的作用。在OA的发病过程中，关节周围的肌肉会发生萎缩和无力，导致关节的稳定性下降，增加关节软骨的磨损。肌肉萎缩的原因可能与疼痛、活动减少、神经调节异常等因素有关。四、临床表现（一）症状1.疼痛：疼痛是OA最主要的症状，通常为隐匿性发作，呈渐进性加重。疼痛的程度和性质因人而异，可为钝痛、刺痛、胀痛或酸痛等。疼痛多在活动后加重，休息后缓解。有些患者在夜间或清晨起床时疼痛明显，活动后可减轻，但活动过多后疼痛又会加重。疼痛的部位与受累关节有关，膝关节OA主要表现为膝关节内外侧、髌前或腘窝处疼痛；髋关节OA主要表现为腹股沟区、臀部或大腿内侧疼痛；手关节OA主要表现为指间关节疼痛。2.僵硬：僵硬也是OA常见的症状之一，表现为关节在长时间静止或休息后出现活动受限，活动一段时间后可逐渐缓解。晨僵是OA僵硬的典型表现，一般持续时间较短，不超过30分钟。僵硬的程度和持续时间与病情的严重程度有关。3.肿胀：关节肿胀可由多种原因引起，如关节积液、滑膜增生、骨质增生等。膝关节OA患者常出现关节肿胀，表现为膝关节周围的膨隆，可伴有压痛。手关节OA患者可出现指间关节的结节样肿胀，称为Heberden结节和Bouchard结节。4.活动受限：随着病情的进展，关节的活动范围会逐渐减小，出现活动受限。活动受限的程度与关节的受累部位和病情的严重程度有关。膝关节OA患者可出现膝关节屈伸活动受限，上下楼梯、蹲下站起困难；髋关节OA患者可出现髋关节外展、内旋等活动受限，行走时步态异常。5.关节畸形：在OA的晚期，关节可出现畸形，如膝关节的内翻或外翻畸形、髋关节的屈曲挛缩畸形等。关节畸形会进一步加重关节的功能障碍，影响患者的生活质量。（二）体征1.关节压痛：受累关节周围可出现压痛，压痛的部位与病变的部位有关。膝关节OA患者在膝关节内外侧间隙、髌前、腘窝等部位可出现压痛；髋关节OA患者在腹股沟区、大转子处可出现压痛。2.关节摩擦音：在关节活动时，可听到或感觉到关节内的摩擦音，这是由于关节软骨磨损、骨质增生等原因导致关节面不平整引起的。膝关节OA患者在屈伸膝关节时，可听到明显的摩擦音。3.关节活动度异常：检查时可发现关节的活动范围减小，活动时可伴有疼痛。膝关节OA患者的膝关节屈伸活动度可明显减小，严重时可出现膝关节强直。4.肌肉萎缩：由于关节疼痛和活动减少，关节周围的肌肉可出现萎缩，尤其是股四头肌萎缩在膝关节OA患者中较为常见。肌肉萎缩会进一步影响关节的稳定性和功能。5.关节畸形：晚期OA患者可出现关节畸形，如膝关节的内翻或外翻畸形、髋关节的屈曲挛缩畸形等。关节畸形可通过视诊和测量来评估。五、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：一般无明显异常，在炎症活动期，白细胞计数可能轻度升高。2.血沉（ESR）和C反应蛋白（CRP）：在OA患者中，ESR和CRP通常正常或轻度升高。如果ESR和CRP明显升高，应排除其他疾病，如类风湿关节炎、感染性关节炎等。3.类风湿因子（RF）和抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP抗体）：RF和抗CCP抗体在OA患者中通常为阴性，如果阳性，应考虑类风湿关节炎等其他疾病的可能。4.血尿酸：对于怀疑合并痛风的患者，应检测血尿酸水平。血尿酸升高有助于痛风的诊断。5.关节液检查：当关节出现肿胀、积液时，可进行关节液检查。关节液的外观、细胞计数、生化检查等有助于鉴别诊断。OA患者的关节液通常为淡黄色、透明或微混，白细胞计数一般在（2002000）×10⁶/L之间，以单核细胞为主。（二）影像学检查1.X线检查：X线检查是诊断OA的常用方法，可显示关节的形态、结构和骨质改变。早期OA患者的X线表现可能正常，随着病情的进展，可出现关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、关节边缘骨赘形成等表现。X线检查对于判断OA的病情严重程度和制定治疗方案具有重要意义。2.CT检查：CT检查能够更清晰地显示关节的骨质结构，对于早期骨质破坏、细微骨折和骨赘的显示优于X线检查。在诊断髋关节OA、脊柱OA等方面，CT检查具有一定的优势。3.MRI检查：MRI检查可以清晰地显示关节软骨、滑膜、韧带、肌肉等软组织的病变情况。在OA的早期，MRI检查可以发现关节软骨的损伤、骨髓水肿、滑膜炎症等病变，对于早期诊断和病情评估具有重要价值。4.超声检查：超声检查具有无创、便捷、可实时动态观察等优点，能够清晰地显示关节周围的软组织、滑膜、韧带等结构。在OA的诊断中，超声检查可以发现关节积液、滑膜增生、肌腱损伤等病变，还可以引导关节穿刺和注射治疗。六、诊断和鉴别诊断（一）诊断OA的诊断主要依靠患者的临床表现、体征和影像学检查结果。根据《中国骨关节炎诊疗指南（2025版）》，OA的诊断标准如下：1.症状：患者出现关节疼痛、僵硬、肿胀、活动受限等症状，疼痛多在活动后加重，休息后缓解，晨僵时间一般不超过30分钟。2.体征：受累关节周围可出现压痛、关节摩擦音、关节活动度异常、肌肉萎缩等体征。3.影像学检查：X线检查显示关节间隙变窄、软骨下骨质硬化、关节边缘骨赘形成等表现；CT或MRI检查可进一步明确关节软骨、骨质和软组织的病变情况。4.排除其他疾病：排除类风湿关节炎、感染性关节炎、痛风性关节炎、创伤性关节炎等其他关节疾病。对于典型的OA患者，根据上述诊断标准一般不难做出诊断。但对于早期OA患者，症状和体征可能不典型，需要结合影像学检查和实验室检查结果进行综合判断。（二）鉴别诊断1.类风湿关节炎：类风湿关节炎多发生于中青年女性，主要表现为对称性、多关节疼痛、肿胀、畸形，晨僵时间较长，一般超过1小时。类风湿因子和抗CCP抗体阳性，X线检查早期可见关节周围软组织肿胀，晚期可出现关节间隙狭窄、骨质破坏等表现。2.感染性关节炎：感染性关节炎起病急，常伴有发热、寒战等全身症状，关节疼痛、肿胀明显，关节液检查可发现大量白细胞和病原菌。常见的病原菌有金黄色葡萄球菌、链球菌等。3.痛风性关节炎：痛风性关节炎好发于男性，多在夜间突然发作，关节疼痛剧烈，以第一跖趾关节最为常见。血尿酸升高，关节液中可发现尿酸盐结晶。4.创伤性关节炎：创伤性关节炎有明确的关节创伤史，创伤后逐渐出现关节疼痛、肿胀、活动受限等症状。X线检查可发现关节骨折、脱位等创伤后遗症。5.其他关节疾病：还需要与银屑病关节炎、强直性脊柱炎、骨肿瘤等关节疾病进行鉴别诊断，这些疾病各有其独特的临床表现、实验室检查和影像学特征，通过详细的询问病史、体格检查和相关检查可以做出鉴别。七、治疗OA的治疗目的是缓解疼痛、改善关节功能、延缓疾病进展、提高患者的生活质量。治疗方法包括非药物治疗、药物治疗、手术治疗和康复治疗等，应根据患者的病情严重程度、年龄、身体状况等因素综合考虑，制定个体化的治疗方案。（一）非药物治疗1.健康教育：向患者普及OA的相关知识，包括病因、发病机制、治疗方法、康复锻炼等，提高患者对疾病的认识和自我管理能力。让患者了解OA是一种慢性疾病，需要长期治疗和管理，树立战胜疾病的信心。2.运动疗法：运动疗法是OA治疗的重要组成部分，适当的运动可以增强关节周围肌肉的力量，改善关节的稳定性，减轻关节的负担，缓解疼痛，延缓疾病进展。适合OA患者的运动包括有氧运动、力量训练和关节活动度训练等。有氧运动：如散步、游泳、骑自行车等，每周进行35次，每次30分钟左右。有氧运动可以提高心肺功能，减轻体重，对膝关节和髋关节OA患者尤为有益。力量训练：通过锻炼关节周围的肌肉，增强肌肉力量，提高关节的稳定性。例如，膝关节OA患者可以进行股四头肌等长收缩训练、直腿抬高训练等；髋关节OA患者可以进行髋关节外展、内收等训练。力量训练应循序渐进，避免过度劳累。关节活动度训练：进行关节的屈伸、旋转等活动，保持关节的正常活动范围。例如，膝关节OA患者可以进行膝关节屈伸练习，每天进行多次，每次屈伸至最大程度并保持数秒。3.物理治疗：物理治疗可以缓解疼痛、减轻炎症、改善关节功能。常用的物理治疗方法包括热疗、冷疗、按摩、针灸、牵引等。热疗：如热敷、红外线照射、蜡疗等，可促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛，减轻疼痛。热疗适用于慢性疼痛和僵硬的患者。冷疗：如冰敷、冷敷等，可减轻炎症和肿胀，缓解疼痛。冷疗适用于急性疼痛和肿胀的患者。按摩：通过手法按摩，可以放松肌肉，改善关节的活动度，减轻疼痛。按摩应由专业人员进行，避免用力过猛导致关节损伤。针灸：针灸是中医传统的治疗方法，通过针刺穴位，调节人体的气血运行，缓解疼痛。针灸治疗OA具有一定的疗效，但需要选择正规的医疗机构和有经验的医生进行操作。牵引：对于脊柱OA患者，牵引可以减轻椎间盘的压力，缓解神经压迫症状。牵引治疗应在医生的指导下进行，根据患者的病情和身体状况选择合适的牵引重量和时间。4.减轻体重：对于肥胖的OA患者，减轻体重可以减少关节的负重，缓解关节疼痛，延缓疾病进展。建议患者通过合理饮食和适当运动来控制体重，将体重指数（BMI）控制在正常范围内（18.523.9kg/m²）。5.辅助器具的使用：根据患者的病情和需要，可使用辅助器具来减轻关节的负担，改善关节功能。例如，膝关节OA患者可使用拐杖、助行器等减轻膝关节的负重；手关节OA患者可使用辅助工具，如开瓶器、握力器等，方便日常生活活动。（二）药物治疗1.控制症状的药物非甾体类抗炎药（NSAIDs）：NSAIDs是治疗OA最常用的药物之一，具有抗炎、止痛和解热作用。NSAIDs可以缓解关节疼痛、肿胀和僵硬等症状，提高患者的生活质量。常用的NSAIDs包括布洛芬、萘普生、双氯芬酸、塞来昔布等。NSAIDs的不良反应主要包括胃肠道不适、肝肾功能损害、心血管风险等，应根据患者的具体情况选择合适的药物，并注意监测不良反应。对乙酰氨基酚：对乙酰氨基酚是一种常用的解热镇痛药，其止痛作用较弱，但不良反应相对较少。对于轻度疼痛的OA患者，可首选对乙酰氨基酚治疗。阿片类药物：对于NSAIDs治疗无效或不能耐受的中重度疼痛患者，可考虑使用阿片类药物，如曲马多等。阿片类药物的不良反应主要包括恶心、呕吐、便秘、嗜睡等，长期使用还可能导致成瘾，应严格掌握适应证和剂量。局部药物治疗：局部药物治疗包括外用NSAIDs、辣椒碱等，可直接作用于病变部位，减轻疼痛，且全身不良反应较少。外用NSAIDs适用于轻中度疼痛的OA患者，尤其是膝关节和手关节OA患者。辣椒碱可以通过刺激神经末梢，减少神经递质的释放，从而缓解疼痛。2.改善病情的药物及软骨保护剂氨基葡萄糖：氨基葡萄糖是一种天然的氨基单糖，是关节软骨基质中合成蛋白聚糖所必需的重要成分。氨基葡萄糖可以促进软骨细胞的合成和修复，延缓关节软骨的退变。临床研究表明，氨基葡萄糖对轻中度OA患者有一定的疗效，可缓解关节疼痛，改善关节功能。硫酸软骨素：硫酸软骨素是一种酸性黏多糖，可与水分子结合，增加关节软骨的弹性和韧性，保护关节软骨。硫酸软骨素还具有抗炎作用，可减轻关节炎症。硫酸软骨素与氨基葡萄糖联合使用，可发挥协同作用，提高治疗效果。双醋瑞因：双醋瑞因是一种白细胞介素1（IL1）抑制剂，可抑制IL1的产生和活性，减少炎症介质的释放，从而减轻关节炎症，延缓关节软骨的退变。双醋瑞因适用于轻中度OA患者，一般需要连续服用36个月才能起效。透明质酸：透明质酸是关节滑液的主要成分之一，具有润滑关节、缓冲震荡、保护关节软骨的作用。通过关节腔内注射透明质酸，可以增加关节滑液的黏稠度和润滑性，减轻关节疼痛，改善关节功能。透明质酸注射治疗适用于膝关节OA患者，一般每周注射1次，连续注射35次为一个疗程。3.中药治疗：中医中药在OA的治疗中具有一定的优势，根据中医理论，OA属于“痹证”范畴，治疗原则为祛风除湿、活血化瘀、通络止痛、补益肝肾等。常用的中药方剂有独活寄生汤、身痛逐瘀汤等，中药制剂有仙灵骨葆胶囊、壮骨关节丸等。此外，针灸、推拿、中药熏蒸等中医外治法也可用于OA的治疗。（三）手术治疗1.关节镜手术：关节镜手术是一种微创手术，通过在关节周围插入关节镜和手术器械，对关节内的病变进行诊断和治疗。关节镜手术适用于膝关节OA患者，可用于清除关节内的游离体、修整损伤的半月板、滑膜切除等。关节镜手术具有创伤小、恢复快等优点，但对于严重的OA患者，关节镜手术的疗效有限。2.截骨术：截骨术是通过手术改变关节的力线，减轻关节软骨的压力，延缓关节软骨的退变。截骨术适用于年轻、膝关节力线不良的OA患者，如膝关节内翻或外翻畸形的患者。常用的截骨术包括胫骨高位截骨术、股骨远端截骨术等。截骨术可以缓解关节疼痛，改善关节功能，但手术技术要求较高，术后需要较长时间的康复。3.关节置换术：关节置换术是治疗晚期OA的有效方法，通过手术将病变的关节表面置换为人工关节假体，恢复关节的正常结构和功能。关节置换术适用于严重的OA患者，经保守治疗无效，关节疼痛严重、功能障碍明显的患者。常用的关节置换术包括全膝关节置换术、全髋关节置换术等。关节置换术可以显著缓解关节疼痛，改善关节功能，提高患者的生活质量，但手术风险较高，术后需要进行长期的康复训练。（四）康复治疗康复治疗是OA治疗的重要组成部分，贯穿于OA治疗的全过程。康复治疗的目的是促进患者的康复，提高关节的功能和生活质量。康复治疗包括运动疗法、物理治疗、作业疗法等。1.运动疗法：在康复治疗中，运动疗法是核心内容。根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动方案，包括有氧运动、力量训练和关节活动度训练等。运动疗法可以增强关节周围肌肉的力量，改善关节的稳定性，减轻关节的负担，缓解疼痛，延缓疾病进展。2.物理治疗：物理治疗可以促进局部血液循环，减轻炎症和疼痛，改善关节的活动度。常用的物理治疗方法包括热疗、冷疗、按摩、针灸、牵引等。3.作业疗法：作业疗法是通过有目的的活动，帮助患者恢复日常生活能力和工作能力。例如，指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、洗漱、进食等；对于需要重返工作岗位的患者，进行职业康复训练。八、疾病管理和预防（一）疾病管理1.建立患者档案：医疗机构应为OA患者建立详细的病历档案，记录患者的基本信息、病情变化、治疗方案和治疗效果等。通过定期随访，