老年共病诊疗指南（2026年版）基层规范化管理

汇报人:XXXX2026.04.27老年共病诊疗指南（2026年版）基层规范化管理CONTENTS目录01

老年共病概述与防控现状02

全生命周期防控策略03

九大可控风险因素干预04

基层筛查与评估体系CONTENTS目录05

药物治疗规范化管理06

非药物干预与康复07

家庭与社会支持体系08

基层能力建设与质量控制老年共病概述与防控现状01老年共病的核心定义与流行病学特征老年共病的核心定义老年共病是指老年患者同时患有两种及以上慢性疾病的临床状态，其特点是疾病诊疗复杂性增加、治疗目标可能存在冲突，并常伴随功能衰退与心理社会问题交织。我国老年共病患病现状随着我国人口老龄化加剧，60岁及以上人口占比已攀升至21.1%（2025年预测数据），老年患者平均患慢性病3.2种，使用药物5.8种，多病共存已成为基层医疗面临的重大挑战。老年共病的关键流行病学特点增龄是共病发生的重要危险因素，年龄越大共病患病率越高；疾病组合具有多样性，常见如高血压合并认知障碍、糖尿病合并骨质疏松等；共病患者医疗资源消耗大，住院时间长，再入院率高。老年共病总体患病率高我国60岁及以上人群认知障碍患病率高达12.6%，老年期痴呆患病率约为6.04%，老年患者平均患慢性病3.2种。患者数量持续增长预计2030年老年期痴呆患者将超过1500万人，85岁以上老人中每3-4人就有1人患病，人口老龄化加剧使共病患者数量持续攀升。患病风险随年龄显著增加老年期痴呆患病率随年龄呈指数级增长，60岁以上人群每增加5岁患病率翻一番，年龄是共病发生的重要危险因素。女性患病率高于男性老年期痴呆等共病中，女性患病率约为男性的1.5-3倍，性别差异在老年共病研究中需重点关注。我国老年共病患病现状与增长趋势老年共病防控面临的挑战与需求人口老龄化加剧，患者数量持续增长我国60岁及以上人口占比持续攀升至21.1%，老年患者平均患慢性病3.2种，多病共存特征显著，防控压力巨大。公众认知不足，早期识别率低常将老年期痴呆等早期症状误认为“老糊涂”，多数患者确诊时已至中晚期，错过最佳干预时机，导致治疗效果不佳。基层服务能力薄弱，资源配置不均基层医疗机构认知筛查工具和专业人员缺乏，城乡、区域间服务能力差异显著，农村社区老年期痴呆初筛率目标（35%）面临挑战。照护负担沉重，社会支持体系待完善老年共病患者家庭照护者抑郁发生率高达43.2%，长期照护资源不足，喘息服务、专业照护机构等社会支持亟待加强。疾病诊疗复杂性与治疗目标冲突老年共病管理需面对疾病诊疗复杂性、多重用药（平均使用药物5.8种）、治疗目标冲突等问题，增加了临床决策难度。2026版指南的核心价值与基层定位

01指南核心价值：从“治已病”到“全生命周期管理”2026版指南最大突破在于量化“可预防性”，通过管理可控风险因素，理论上可预防或延迟约40%的痴呆发病，将防线前移至中年甚至青年期，强调“血管健康就是大脑健康”，推行“全生命周期管理”策略。

02基层定位：痴呆防治体系的“网底”与“前哨”基层医疗卫生机构是痴呆防治的第一道防线，承担65岁及以上老年人每年一次免费认知功能初筛任务，目标到2026年底城市社区初筛率不低于45%，农村社区不低于35%，并对初筛阳性人群进行健康指导和转诊。

03基层核心任务：筛查、干预与照护支持一体化基层需落实“筛查-诊疗-康复-随访”全病程管理服务链，开展认知训练、生活方式指导等早期非药物干预，推广《中国老年期痴呆筛查量表（2025版）》，并与上级医院建立双向转诊机制，提供家庭照护者支持。全生命周期防控策略02从"治已病"到"治未病"的理念转变

传统诊疗困境：错失干预黄金期过去，往往在患者出现明显症状（如走丢、不识家人）时才就医，此时大脑神经元已大量死亡，药物干预效果有限，回天乏术。

新指南核心：防线前移至全生命周期管理2026版指南强调"全生命周期管理"，将痴呆防治的重点从老年人扩展至中年高危人群（45-65岁），甚至关注青少年期的教育水平。

病理改变早于症状出现15-20年新共识指出，痴呆的病理改变（如Aβ沉积）可能在临床症状出现前15-20年就已开始，为早期干预提供了理论依据和时间窗口。

量化可预防性：约40%痴呆可防通过管理可控风险因素，理论上可预防或延迟约40%的痴呆发病，这标志着对抗老年痴呆从被动治疗转向主动预防的根本性转折。预警窗口的科学依据2026版指南明确指出，阿尔茨海默病的病理改变（如Aβ沉积）可能在临床症状出现前15-20年就已开始，为早期干预提供了关键时间窗口。核心病理特征的早期表现核心病理特征包括脑内β-淀粉样蛋白（Aβ）异常沉积形成老年斑，以及过度磷酸化的tau蛋白聚集形成神经原纤维缠结，二者共同导致突触功能障碍和神经元丢失。临床前期的识别要点临床前期患者无主观认知症状，但脑脊液Aβ42水平降低、p-tau/t-tau比值升高，或Aβ-PET显示皮层Aβ沉积，部分患者可通过神经心理学精细测试发现亚临床认知损害。生物标志物检测的重要性生物标志物检测是早期识别的关键，包括Aβ病理标志物（CSFAβ42降低或Aβ42/Aβ40比值降低、Aβ-PET异常摄取）、tau病理标志物（CSFp-tau181升高、tau-PET异常摄取）及神经元损伤标志物（CSFt-tau升高、MRI海马体积缩小等）。病理改变的早期识别与15-20年预警窗口重点人群扩展：中年高危与青少年教育01中年高危人群（45-65岁）的核心地位2026版指南将痴呆防治重点人群从“老年人”扩展至中年高危人群（45-65岁）。这一年龄段的高血压、糖尿病、肥胖等可控危险因素管理，对预防或延迟约40%的痴呆发病至关重要。02青少年期教育水平的长远影响指南关注青少年期的教育水平，认为教育能构建更复杂的大脑神经网络，形成“认知储备”，即使出现病理改变，也能更长时间维持正常功能。低教育水平（低于初中）会增加患病风险。03全生命周期管理的核心策略新指南核心策略变为“全生命周期管理”，强调痴呆病理改变（如Aβ沉积）可能在症状出现前15-20年就已开始。因此，预防干预需贯穿中年甚至青年期，形成一场“大脑保卫战”。九大可控风险因素干预03高血压管理目标与干预中年期未控制的高血压是痴呆独立危险因素。指南推荐将收缩压控制在130mmHg以下，以保护脑血管健康，降低认知衰退风险。糖尿病与血糖控制血糖控制不良（HbA1c>7%）会显著加速脑小血管病变。建议中年人群严格控糖，将空腹血糖控制在7mmol/L以下，预防糖尿病相关认知损害。血脂异常的干预策略中年高LDL-C（坏胆固醇）是痴呆风险因素。应像预防心梗一样管理血脂，通过生活方式调整及必要药物治疗，维持血脂在健康水平，减少脑内血管损伤。血管危险因素管理（血压、血糖、血脂）运动处方：科学锻炼延缓认知衰退

运动频率与时长建议2026版指南推荐每周进行不少于3次、每次45-60分钟的中等强度运动，以达到延缓认知衰退的效果。

推荐运动类型快走、慢跑等中等强度有氧运动为首选，这类运动有助于维持大脑海马体体积，对认知功能保护有明确益处。

运动的神经保护机制规律运动能促进脑源性神经营养因子（BDNF）分泌，该因子可帮助大脑修复受损神经元，增强神经可塑性。

运动与全生命周期防控将运动干预纳入老年期痴呆全生命周期防控策略，中年期坚持科学锻炼可降低老年认知障碍发病风险，与“防线前移”理念相契合。饮食模式：地中海饮食与MIND饮食为首选地中海饮食的核心构成与大脑保护机制

地中海饮食以富含绿叶蔬菜、深海鱼（如三文鱼、金枪鱼）、橄榄油、坚果为主要特征，其高不饱和脂肪酸、抗氧化剂及Omega-3成分可减少脑内炎症反应，保护血管内皮功能，降低认知衰退风险。MIND饮食的认知增强针对性设计

MIND饮食是地中海饮食与DASH饮食的结合，特别强调浆果（如蓝莓、草莓）和全谷物的摄入，每日建议摄入50-100g全谷物，限制红肉和油炸食品，研究显示其可降低阿尔茨海默病风险约35%。基层实践中的食物选择与搭配指导

基层医疗机构应指导老年患者优先选择深色蔬菜（如菠菜、西兰花）、每周2-3次深海鱼、每日一小把坚果（约20g），用橄榄油替代动物油脂，同时控制精制糖和加工食品摄入，结合《中国老年患者医学营养治疗指南（2026版）》实现个体化膳食方案。体重管理：中年控体重，老年防肌少中年肥胖的痴呆风险关联中年肥胖（BMI>30）是老年期痴呆的明确可控危险因素，需通过生活方式调整积极控制体重。老年人肌少症的危害与预防老年人不宜过瘦，需预防肌少症，保持健康体重范围，以维持肌肉力量和身体功能。全生命周期体重管理策略中年期重点控制体重增长，老年期注重肌肉量维持，结合运动与营养干预，实现不同阶段体重管理目标。感官与心理因素干预（听力、抑郁、社交）

听力下降与痴呆风险的关联听力下降会使痴呆风险增加约1.9倍，是重要的可干预感官因素。

听力筛查与干预措施指南建议60岁以上老人每年筛查听力，及时佩戴助听器，这被列为重要的非药物干预手段。

抑郁对认知储备的影响长期抑郁会显著消耗认知储备，增加痴呆发病风险，需重视早期识别与干预。

抑郁的早期干预策略指南推荐对中老年抑郁进行早期药物或心理干预，以保护认知功能，降低痴呆风险。

社交隔离的危害独居或社交隔离会加速认知衰退，缺乏社交刺激是痴呆的可控风险因素之一。

促进社交活动的建议鼓励老年人参与社区活动、亲友聚会，增加社交互动，有助于维持认知功能。基层筛查与评估体系04核心筛查量表的推广应用推广使用《中国老年期痴呆筛查量表（2025版）》，该量表适用于基层医疗机构，可对老年人认知功能进行初步评估。简易认知评估工具的选择推荐使用画钟试验、蒙特利尔认知评估MoCA等简易工具，便于基层医务人员快速识别认知功能异常。筛查对象与频率要求承担65岁及以上老年人每年一次免费认知功能初筛任务，目标到2026年底城市社区初筛率不低于45%，农村社区不低于35%。筛查流程与结果处理对初筛阳性人群进行健康指导和转诊，落实“筛查-诊疗-康复-随访”全病程管理服务链，与上级医院建立双向转诊机制。基层筛查工具与流程规范认知功能评估标准与方法核心评估量表推荐推荐使用《中国老年期痴呆筛查量表（2025版）》，适用于基层初筛；蒙特利尔认知评估（MoCA）和简易智能精神状态检查（MMSE）可用于进一步评估认知功能损害程度。评估流程规范化要求基层医疗卫生机构承担65岁及以上老年人每年一次免费认知功能初筛任务，对初筛阳性人群进行健康指导和转诊，需完整记录评估结果及干预措施。关键指标参考值MMSE分界值：文盲≤17分，小学≤20分，中学及以上≤24分提示认知功能障碍；MoCA总分＜26分考虑轻度认知障碍，具体需结合临床判断。特殊人群评估注意事项对视力、听力障碍或文化程度较低者，可采用画钟试验等非文字性评估方法；评估时需注意环境安静，避免干扰，确保患者理解指令。老年综合征综合评估体系

评估体系的核心内容老年综合征综合评估体系涵盖认知功能（如简易智能精神状态检查MMSE、蒙特利尔认知评估MoCA）、日常生活能力（ADL评分）、跌倒风险、营养状况、多重用药、心理状态等多个维度，全面反映老年患者整体健康状况。

评估工具的选择与应用基层医疗机构应推广使用简易、标准化的评估工具，如画钟试验用于初步认知筛查，FIM量表评估功能状态，以及《中国老年期痴呆筛查量表（2025版）》等，确保评估的便捷性和准确性。

评估的实施流程与频率对所有老年住院患者应在入院48小时内完成综合评估，门诊患者每年至少进行1次。评估结果用于制定个体化诊疗与照护方案，并根据病情变化动态调整，实现全病程管理。

多学科协作的评估模式建立由老年病科医师、护士、康复师、营养师、药师等组成的多学科团队，结合患者及家庭照护者需求，共同完成评估并制定干预计划，提升评估的全面性与干预的有效性。城乡社区筛查率目标值2026年底城市社区老年人认知功能初筛率不低于45%，农村社区不低于35%，以提升早期识别率。筛查工具标准化应用推广使用《中国老年期痴呆筛查量表（2025版）》，确保基层筛查操作规范、结果可比。质控指标动态监测设立筛查合格率、阳性转诊率等核心质控指标，通过电子系统自动抓取数据，每月开展质控分析。人员培训与考核机制对基层医务人员开展筛查技术全员培训，考核合格后方可上岗，每年至少进行1次复训与技能测评。筛查率目标与质量控制要求药物治疗规范化管理05老年共病患者用药原则与注意事项

个体化用药目标设定原则根据患者功能状态、预期寿命及治疗获益风险比，制定分层控制目标。如老年2型糖尿病患者，使用胰岛素或有低血糖风险者HbA1c可接受标准为<8.5%，餐后或随机血糖应<13.9mmol/L。

多重用药管理核心策略严格遵循“安全、有效、经济、适宜”原则，定期核查用药合理性，避免潜在不适当用药（PIM）。基层医疗机构需将多重用药率（使用≥5种药物患者占比）控制在≤40%。

重点人群用药安全保障针对“一老一小”等重点人群，规范慢性病患者长期处方开具标准。老年肾功能不全患者需根据eGFR分期调整药物剂量，优先选择肾毒性小的药物，如糖尿病肾脏病患者优先选用SGLT‑2i或GLP‑1RA。

药物相互作用与不良反应监测利用信息化工具自动筛查药物相互作用并标注风险，加强药品不良反应监测报告。对使用抗凝、降糖、降压等高危药物的患者，定期监测凝血功能、血糖、血压等指标。常见共病药物治疗路径优化

高血压合并认知障碍用药策略优先选择对认知功能影响小的降压药，如长效钙通道阻滞剂。中年期未控制的高血压是痴呆独立危险因素，推荐将收缩压控制在130mmHg以下，以保护脑血管健康，降低认知衰退风险。

糖尿病合并骨质疏松药物调整针对老年糖尿病患者，调整HbA1c目标值为7.5%-8.0%，同时规范骨密度检测频率。高风险患者加用维生素D+钙剂，制定“跌倒风险分层防骨折策略”，并联合营养科进行膳食指导，如蛋白质摄入量≥1.2g/kg/d。

心力衰竭合并慢阻肺用药协同在多系统共病诊疗路径中，明确心衰患者NT-proBNP动态监测频率、肾功能不全患者利尿剂剂量阶梯及康复介入时机。避免使用加重心衰或慢阻肺的药物，优先选择具有器官保护作用的药物，如SGLT-2i（合并糖尿病时）。

多重用药管理与PIM筛查老年患者平均使用药物5.8种，多重用药率（使用≥5种药物患者占比）目标控制在≤40%。通过软件自动筛查潜在不适当用药（PIM），发挥医联体药师在处方审核、点评中的作用，定期核查用药合理性，对不合理用药行为及时干预。多重用药管理与潜在不适当用药筛查

01老年共病患者多重用药现状与风险老年患者平均患慢性病3.2种、使用药物5.8种，多重用药（使用≥5种药物）比例较高，增加药物相互作用、不良反应及跌倒等风险。

02多重用药评估与优化原则遵循“安全、有效、经济、适宜”原则，结合患者肝肾功能、体重、依从性等，定期评估用药必要性，优先选择具有多重获益的药物，如合并ASCVD的2型糖尿病患者优先选择SGLT-2i或GLP-1RA。

03潜在不适当用药（PIM）筛查工具与应用推广使用适合老年人群的PIM筛查工具，如Beers标准等，对“共病≥3种”“用药≥8种”的高风险患者进行重点筛查，识别并干预潜在不适当用药，减少不良反应。

04多学科协作的用药管理模式发挥医联体药师在处方审核、点评中的作用，联合医师、护士开展用药教育与培训，建立“医师-药师-患者”沟通机制，提升用药合理性与安全性。特殊人群用药调整策略老年患者用药调整原则老年患者因器官功能减退、多病共存及多重用药，需遵循个体化原则，如老年2型糖尿病患者HbA1c目标可放宽至7.5%-8.0%，避免低血糖风险。肾功能不全患者药物剂量调整根据eGFR水平调整药物剂量，如糖尿病肾脏病患者使用SGLT-2i时，需评估肾功能分期，严重肾功能不全者避免使用。肝功能不全患者用药选择优先选择经肾排泄或对肝功能影响小的药物，避免使用肝毒性药物，必要时监测肝功能指标并调整剂量。多重用药患者的药物精简定期评估用药必要性，停用无明确指征或疗效不佳的药物，减少药物相互作用，目标将多重用药率（≥5种药物）控制在40%以下。非药物干预与康复06认知训练与心理干预方法

认知训练核心内容与实施推广使用记忆游戏、逻辑推理练习等认知训练项目，针对轻度认知障碍患者开展系统训练，可结合《中国老年期痴呆筛查量表（2025版）》评估训练效果，基层医疗机构应将其纳入非药物干预常规服务。抑郁症状的早期识别与干预长期抑郁会显著消耗认知储备，增加痴呆发病风险。基层需对中老年人群进行抑郁筛查，推荐早期采用心理干预或药物治疗，以保护认知功能，降低痴呆风险。行为心理症状的非药物管理针对痴呆患者常见的激越、焦虑等行为心理症状，基层应联合心理科制定非药物干预方案，如行为矫正、环境调整等，减少对药物的依赖，提升患者生活质量。社交活动促进策略社交隔离是痴呆可控风险因素，基层需鼓励老年人参与社区活动、亲友聚会等社交互动，通过组织兴趣小组、集体活动等形式，增加社交刺激，延缓认知衰退。早期功能评估与个性化方案制定对老年患者入院48小时内采用FIM量表进行功能状态评估，结合共病情况（如糖尿病、高血压）及认知功能（如MMSE评分），制定包含运动类型、频次、强度的个性化康复计划，目标出院时功能改善率≥60%。核心功能康复训练内容开展良肢位摆放、关节活动度训练、平衡功能锻炼等基础康复，针对老年痴呆患者推广记忆游戏、逻辑推理练习等认知训练，联合康复科进行吞咽功能训练及言语康复，每周≥3次，每次45-60分钟。日常生活能力（ADL）训练策略围绕穿衣、进食、洗漱等日常活动开展实用性训练，指导使用辅助器具（如防滑餐具、助行器），鼓励患者参与家务劳动（如整理衣物、简单烹饪），提升独立生活能力，降低照护依赖。院内外康复衔接与长期随访出院前制定家庭康复计划，明确训练动作及注意事项，与社区康复师建立协作，通过电话随访、上门指导等方式进行持续干预，利用远程监测设备（如智能手环）追踪运动完成情况，确保康复效果延续。功能康复与日常生活能力训练营养支持与膳食干预策略

老年患者营养不良的高发因素随着社会老龄化，老年患者比例持续增加。增龄带来的器官功能减退、多病共存和多重用药是营养不良高发的原因。

老年患者医学营养治疗的核心地位2026年2月25日《中华老年医学杂志》发布《中国老年患者医学营养治疗指南（2026版）》，为老年慢病患者管理营养提供指导。

老年糖尿病患者的蛋白质摄入推荐糖尿病肾脏病非透析患者推荐摄入优质蛋白约0.8g‧kg-1‧d-1，合并低蛋白血症的患者蛋白摄入可适当放宽。

痴呆防控的推荐饮食模式指南明确推荐地中海饮食或MIND饮食，富含绿叶蔬菜、浆果、坚果、深海鱼。每日摄入50-100g全谷物，限制红肉和油炸食品。家庭与社会支持体系07家庭照护者支持与培训

家庭照护者心理支持体系建设家庭照护者抑郁发生率高达43.2%，需建立常态化心理评估与干预机制，通过专业心理咨询、互助小组等方式缓解照护压力。

照护技能规范化培训内容开展认知训练指导（如记忆游戏、逻辑推理练习）、生活护理操作（如鼻饲管护理、压疮分期处理）、行为心理症状管理（如激越行为非药物干预）等实用技能培训。

喘息服务与社会支持资源整合推广短期照护、上门护理等喘息服务，整合社区卫生服务中心、养老机构资源，建立家庭照护者支持热线，提供政策咨询与资源对接服务。

家庭照护者健康管理策略关注照护者自身健康，定期开展健康体检，提供营养指导（如蛋白质摄入量≥1.2g/kg/d）和运动建议，预防照护相关疾病。社区医疗资源与养老机构协同建立社区卫生服务中心与养老机构的双向转诊机制，共享电子健康档案，社区医师定期到养老机构坐诊，养老机构护士接受社区护理技能培训，实现医疗与养老服务无缝衔接。医联体内资源共享中心建设在紧密型医联体内建设医学影像、病理诊断、检验检查等资源共享中心，推动检验检查结果互认，提升社区医疗卫生服务同质化水平，减少重复检查，降低患者就医成本。家庭医生签约服务与社区资源结合优化家庭医生签约服务，将社区内的康复师、营养师、社工等资源纳入签约服务团队，为签约居民提供上门评估、随访、健康指导、家庭病床及生活照护等一体化服务，增强签约服务获得感。社区适老化服务设施与资源配置改造社区诊疗环境，增设防滑地砖、扶手、紧急呼叫按钮等适老化设施，设立老年患者优先通道和“一站式”服务中心，配备专职导诊员，提供免费轮椅、老花镜等便民资源，提升老年患者就医便利性。社区服务资源整合与利用长期照护体系建设与政策保障

家庭照护者支持策略针对家庭照护者抑郁发生率高达43.2%的现状，需建立照护技能培训、心理疏导及喘息服务机制