中医会诊记录书写规范

中医会诊记录书写规范一、中医会诊记录的核心定位与书写基本原则中医会诊记录是临床中医参与多类疾病诊疗过程的法定医疗文书，不同于西医会诊记录以病理生理、诊断鉴别、方案调整为核心的逻辑，中医会诊记录必须完整体现中医整体观念、辨证论治的核心思想，是记录中医诊疗思维、落实中医诊疗方案、保障医疗安全、传承中医经验的核心载体。当前临床中普遍存在中医会诊记录空泛化、西化化、不规范等问题，多数会诊仅记录“同意目前诊疗，建议中医调理”这类无实际指导意义的内容，既无法体现中医诊疗价值，也不符合医疗文书的法定要求，因此明确书写规范对提升中医诊疗质量、规避医疗风险有重要意义。中医会诊记录书写必须遵循以下四项核心原则：（一）客观真实原则中医诊疗以四诊信息采集为核心，四诊信息带有一定的主观判断属性，因此要求会诊医师必须亲自诊查患者，如实记录自身采集到的四诊结果，不得直接抄录管床医师原有记录，若自身诊查结果与原记录存在差异，必须明确标注，以本次会诊结果为准，不得为迎合原有辨证结论修改舌脉等核心信息，保障辨证的准确性，也规避后续医疗风险。（二）突出中医特色原则全程贯穿理法方药一致的要求，不能仅记录西医病名诊断，省略中医证候辨证、中医诊疗方案，更不能以西医病理结论代替中医辨证思维，所有诊疗建议必须对应中医辨证结果，充分体现中医对疾病的认识与处理逻辑。（三）权责清晰原则明确会诊医师的资质要求与责任，普通会诊必须由主治医师及以上资质的中医医师完成，急会诊可由值班高年资住院医师先处理，后续由上级医师补签确认，所有会诊意见必须由会诊医师亲笔签名（电子病历需完成符合规范的电子签名），会诊医师对自身出具的会诊意见负责。（四）及时完整原则严格遵循医疗文书的时效要求：急会诊需在抢救结束后6小时内完成记录，普通会诊需在会诊完成后48小时内完成记录，所有核心信息不得遗漏，不得事后批量补写造假，保障记录的时效性与真实性。二、不同类型中医会诊的具体书写要求临床中医会诊分为院内急会诊、院内普通会诊、中医多学科联合会诊（MDT）、院外远程会诊四类，不同类型的会诊书写要求各有侧重：（一）院内中医急会诊书写要求中医急会诊适用于出现急危重症，如高热神昏、休克中风、急性腹痛、术后大出血、药物中毒等需要中医参与急救干预的场景。首先，申请方书写要求：管床医师在申请单中必须明确写出当前患者的核心病情、已经采取的中西医诊疗措施、效果、当前的核心证候表现，明确会诊目的，如“协助中医急救，回阳固脱升压”，不得仅写“中医急会诊”。其次，会诊方记录要求：第一，必须准确记录会诊时间，精确到分钟，明确记录会诊时患者的即刻状态，包括神志、体温、血压、呼吸等生命体征，以及刻下四诊信息，如昏迷患者要明确记录是否能看到舌象、脉象的具体表现，不得模糊写“舌脉不清”，若确实无法获取舌脉，也要如实标注“患者牙关紧闭，无法察舌，脉微欲绝”。第二，必须明确写出辨证结论与急救思路，如“患者急性心肌梗死后出现四肢厥冷、大汗淋漓、血压下降，舌淡苔白、脉微欲绝，辨证为元气暴脱、阴阳离决，符合中医脱证诊断”。第三，必须写出具体可落地的急救处理方案，明确到药物剂量、使用方法、穴位、操作要求，不得写“予中医急救处理”这类空泛内容，同时要明确写出后续观察要点与中医调护要求，如“监测血压、神志变化，每15分钟记录一次，患者禁食，待血压回升后可予少量温参水鼻饲”。（二）院内普通中医会诊书写要求普通中医会诊适用于慢性疾病调理、术后并发症改善、放化疗副反应处理、疑难疾病辨证等非紧急场景。申请方书写要求：必须明确写出患者的西医诊断、当前主要不适症状、既往中医诊疗经过、所用方药与治疗效果，明确写出会诊目的，如“协助辨证，改善化疗后恶心呕吐食欲差的症状”，不得无明确会诊目的。会诊方记录要求：第一，先记录本次会诊自行采集的四诊信息，若与管床记录不一致，必须明确标注，如“本次会诊复察：舌质淡暗、边有齿痕、苔白腻，脉沉缓，与原记录的舌淡红苔薄白不符，本次以会诊记录为准”。第二，完整阐述辨证思路，不得仅写出辨证结果，要结合患者的病史、症状、四诊信息说明辨证依据，如“患者结肠癌术后化疗6周期，手术与化疗均耗伤脾胃中气，脾失健运则水湿不化，阻滞中焦，故见恶心呕吐、纳差腹胀、身重困倦，结合舌脉，辨证为脾虚湿阻证，病位在脾胃，病性为本虚标实”。第三，提出具体的诊疗方案，分内治、外治、调护三部分，明确对原有诊疗方案的调整意见，如原方不对证，要明确建议停用原有中药，改用本次拟定的方案。（三）中医多学科联合会诊（MDT）书写要求中医MDT多用于恶性肿瘤、疑难杂病、罕见病的中西医协同诊疗，书写要求：第一，申请方必须提前整理完整的病历资料，包括历次中医诊疗记录、舌脉变化过程、方药调整记录、清晰的影像学与病理资料，提前发送给所有参与会诊的中医医师，记录中要列出所有参与会诊的医师姓名、职称、所在科室。第二，如实记录所有参会中医医师的诊疗意见，包括不同的辨证观点与治疗方案，不得仅记录统一结论，对于疑难病存在不同认识是正常现象，如实记录既可以给后续治疗提供参考，也可以规避医疗风险。第三，最后整理共识性诊疗方案，明确后续随访、调整方案的时间与指征，由主持会诊的医师签字确认。（四）院外远程中医会诊书写要求远程会诊多为下级医院向上级医院申请的中医会诊，书写要求：第一，申请方必须提供清晰的舌象、面色照片，最好有1-2分钟的患者视频，能观察患者的神态、语声、活动状态，提供完整的历次诊疗记录，不得隐瞒病情。第二，会诊方记录要明确写出“本会诊意见基于申请方提供的病历资料与影像学信息，若患者病情变化，需及时就近调整诊疗方案”的提示语，然后完整写出四诊判断、辨证思路、具体诊疗方案，会诊医师签字并加盖科室公章，双方均需存档。三、中医核心内容书写细化规范中医会诊记录的核心价值体现在中医核心内容的完整性，以下对各核心模块的书写要求做明确规范：（一）四诊信息书写规范望诊：不得仅写“神志清、精神可”，需明确描述患者的神态、面色、体型、步态，舌象必须具体，明确写清舌质的颜色、形态，舌苔的颜色、厚薄、干湿，如“舌质绛红，有散在瘀斑，苔黄厚干燥”，不得写“舌脉正常”“舌脉如常”这类模糊表述。闻诊：明确描述患者的语声高低、咳嗽强弱、有没有异常气味，如“语声低微，咳声无力，无特殊异常气味”，不得遗漏。问诊：围绕主诉问清证候的性质、诱因、加重缓解因素，明确问清饮食、睡眠、二便情况，问清既往中医治疗反应、个人生活习惯，如对长期腹泻的患者，要问清“是晨起腹泻，还是饭后腹泻，大便有没有粘液脓血，有没有腹痛，进食生冷会不会加重”，不得仅写“腹泻半年”。切诊：除了脉象的具体描述，明确到脉的浮沉迟数弦滑涩弱，如“脉弦滑数”，不得写“脉可”，对于有腹部症状的患者，必须记录腹诊结果，如“腹软，下腹部胀满，按之不痛，无包块”“心下痞硬，按之痛”，不得省略腹诊。（二）辨证与治法书写规范辨证必须明确病名、证型，明确病位、病性，说明辨证依据，理法必须统一，如辨证为“湿热蕴肠，气血失和”，治法必须对应为“清热化湿，调和气血”，不得出现辨证是寒证、治法用清热的错位情况，对于疑似证候要明确写出鉴别要点，体现诊疗思维。（三）诊疗方案书写规范内治方药：药名必须使用《中国药典》规定的规范名称，不得使用地方别名，剂量统一用公制单位“g”，所有特殊煎法必须标注，如先煎、后下、包煎、烊化、另炖，毒性中药必须标注炮制方法、先煎时间，剂量符合毒性药品管理规范，煎服法必须明确，如“水煎服，每日1剂，取汁400ml，分早晚两次饭后温服”，不得仅写“水煎服，日一剂”。中成药：必须明确写出药名、剂量、用法，如“百令胶囊，每次3粒，每日3次，口服”，不得仅写“予百令胶囊口服”。外治法：必须明确写出部位、方法、频次、时间，如“艾灸双侧足三里，每穴15分钟，每日1次”“中药封包外敷下腹部，每次30分钟，每日2次”，不得空泛描述。调护：必须根据辨证结果写出针对性的调护要求，不得仅写“注意饮食”，如脾虚湿阻的患者要写“忌生冷油腻辛辣食物，每日可进食山药莲子粥健脾，适度散步，避免久坐熬夜”，肝阳上亢的高血压患者要写“忌情绪激动，忌烟酒，低盐饮食，保持大便通畅”。下表为临床常见不规范书写与规范书写的对比示例：序号不规范类型不规范示例规范书写示例1四诊信息模糊笼统舌脉如常舌质淡暗，边有齿痕，苔白腻，脉沉缓2直接抄录未复核四诊同管床记录：舌红苔黄脉数本次会诊复察：舌质红绛，苔黄厚干燥，脉弦数，较原记录热象更甚，以本次记录为准3辨证模糊无依据中医辨证：虚证患者肺癌术后放化疗后，耗伤脾肾元气，脾虚则纳差便溏，肾虚则腰膝酸软，神疲乏力，舌淡苔白脉细弱，辨证为脾肾两虚证，病位在脾肾，病性为本虚4理法不对应辨证：湿热蕴肠，治法：健脾益气辨证：湿热蕴阻肠道，气血失和，治法：清热化湿，调和气血5方药书写不规范党参黄芪白术茯苓，水煎服党参15g生黄芪20g炒白术12g茯苓15g黄连6g木香9g炙甘草6g，水煎服，每日1剂，取汁400ml，分早晚两次饭后温服6特殊煎法未标注龙骨牡蛎大黄龙骨30g（先煎）牡蛎30g（先煎）大黄10g（后下）7诊疗意见空泛无落地予中医调理1.内治：参苓白术散加减健脾化湿，方药如上；2.外治：艾灸双侧足三里，每穴15分钟，每日1次；3.调护：忌生冷油腻，每日进食山药粥，适度散步，避免熬夜8急会诊记录不具体同意诊断，予中药治疗会诊时间：2024年5月12日14:20，患者刻下神志昏蒙，血压85/50mmHg，四肢厥冷，大汗淋漓，舌淡苔白，脉微欲绝，辨证：元气暴脱，阴阳离决，治法：回阳固脱，处理：参附注射液60ml加入0.9%氯化钠注射液250ml快速静滴，艾灸百会、气海、关元各30分钟，30分钟后复测血压95/60mmHg，四肢转温，后续予参附汤加味益气固脱：红参15g（另炖）制附片15g（先煎1小时）干姜10g炙甘草15g，每日1剂，鼻饲注入，监测血压、神志变化，每15分钟记录一次9毒性中药使用不规范附子10g，水煎服制附片10g（先煎1小时），水煎服四、书写格式与归档管理规范（一）书写格式要求所有中医会诊记录开头必须明确标注会诊时间（精确到分钟）、会诊医师姓名、职称、所在科室，然后依次书写：申请会诊理由、会诊医师四诊检查结果、辨证分析、诊疗意见、会诊医师签名，不得缺项。手写记录必须字迹清晰可辨，电子记录必须排版规范，所有修改必须符合要求：手写记录出错不得刮擦粘贴，需要用红笔在错误内容上划双线，保留原内容可辨认，在旁边写出修改后的内容，标注修改时间与修改人签名；电子病历修改必须保留修改痕迹，不得直接删除原内容。（二）归档管理要求住院患者的中医会诊记录必须归入住院病历，按顺序排列在病程记录中，门诊患者的中医会诊记录归入门诊病历，远程中医会诊记录由申请方与会诊方分别存档，保存期限严格按照《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》的要求执行，住院病历保存30年，门诊病历保存15年，不得随意销毁。五、质量管控与常见问题整改中医会诊记录的质量管控要建立三级管控体系：科室质控员每月对本科室所有中医会诊记录进行全面检查，医院医务科联合中医科每季度进行抽查，中医质控中心每年进行全院范围的质量考评，考评结果纳入医师绩效考核，与职称晋升、评优评先挂钩，同时定期对医师进行书写规范培训，年轻医师必须考核合格后方可独立开展会诊。临床中最常见的问题主要有四类，对应整改要求如下：第一，四诊信息缺失模糊，整改要求明确：所有会诊必须医师亲自诊查患者，未诊查患者不得出具会诊意见，四诊信息不全的记录直接判定为不合格，扣除绩效分数；第二，理法方药不一致，这类问题是影响中医疗效的核心问题，质控中要重点核查，发现问题及时要求医师整改，定期组织病例讨论，提升医师辨证能力；第三，书写不及时，急会