2025年病案首页规范化填写考核试题及答案

2025年病案首页规范化填写考核试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.患者李某，女，56岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”急诊入院，诊断为“冠状动脉粥样硬化性心脏病急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）心功能Ⅱ级（NYHA分级）”。其病案首页“入院病情”栏中，急性ST段抬高型心肌梗死的填写应选择：A.1（有）B.2（临床未确定）C.3（情况不明）D.4（无）答案：A2.根据《住院病案首页数据填写质量规范（2024年修订版）》，患者出生日期填写格式应为：A.YYYY-MM-DDB.YYYY/MM/DDC.YYYY.MM.DDD.汉字全写（如二〇二五年三月十八日）答案：A3.某患者住院期间行“腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查取石术”，手术操作编码应优先选择：A.胆囊切除术（51.23）B.胆总管探查取石术（51.39）C.腹腔镜下胆囊切除术（51.23）D.需分别填写两个操作编码答案：D4.新生儿出生体重填写单位应为：A.克（g）B.千克（kg）C.市斤D.无明确要求答案：A5.主要诊断选择原则中，“对已治和未治的疾病，选择已治的疾病作为主要诊断”适用于：A.所有住院患者B.仅适用于择期手术患者C.仅适用于急诊患者D.适用于有多个诊断且均需治疗的情况答案：D6.患者因“2型糖尿病”入院，住院期间发现“肺结核（活动期）”，经治疗后糖尿病控制出院，肺结核转入专科医院。主要诊断应选择：A.2型糖尿病B.肺结核（活动期）C.需同时列为主要诊断D.按入院目的选择答案：B7.手术操作名称中“经皮冠状动脉介入治疗（PCI）”的入路方式（如桡动脉、股动脉）应填写在：A.手术操作名称后缀B.备注栏C.无需填写D.手术切口等级栏答案：A8.住院费用中“自费项目”标识应使用：A.“自”B.“自费”C.数字“1”D.无需标识答案：C9.患者入院时诊断“社区获得性肺炎”，住院第5天确诊“肺癌”，主要诊断应选择：A.社区获得性肺炎B.肺癌C.按治疗时间长短选择D.按疾病严重程度选择答案：B10.新生儿出生孕周填写单位为：A.周（精确到小数点后1位）B.周（整数）C.天D.月答案：A11.手术记录中“右肺上叶切除术”的编码应参考：A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.ICD-11D.临床操作分类与代码（国家版）答案：B12.患者因“脑梗死”入院，住院期间发生“医院获得性肺炎”，主要诊断应选择：A.脑梗死B.医院获得性肺炎C.需同时列为主要诊断D.按入院时情况选择答案：A13.输血科提供的“红细胞悬液”费用应归类于：A.检查费B.治疗费C.血费D.材料费答案：C14.患者身份证号填写错误时，正确的处理方式是：A.直接划改并签名B.重新填写整页病案C.加盖修正章并签名D.保持原错误信息答案：C15.中医诊断填写时，“气滞血瘀证”属于：A.中医病名B.中医证型C.西医诊断D.合并症答案：B16.患者住院天数计算应：A.入院日计算为第1天，出院日计算为最后1天B.入院日不计，出院日计算为最后1天C.入院日与出院日各算半天D.按24小时为1天计算答案：A17.手术切口类别“Ⅰ类”指：A.清洁切口B.清洁-污染切口C.污染切口D.感染切口答案：A18.患者因“股骨颈骨折”行“人工全髋关节置换术”，手术级别应填写：A.一级B.二级C.三级D.四级答案：D19.病案首页“门（急）诊诊断”应填写：A.入院时所有门急诊诊断B.最终确诊的门急诊诊断C.主要的门急诊诊断D.与本次住院相关的门急诊诊断答案：D20.新生儿“出生缺陷”栏填写时，应使用：A.疾病名称B.ICD-10编码C.汉字描述D.无需填写答案：B二、判断题（每题1分，共10题）1.患者姓名中有生僻字时，可使用同音字替代填写。（）答案：×2.主要诊断应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病。（）答案：√3.手术操作编码中，“切开引流术”需同时填写原发疾病编码和操作编码。（）答案：√4.住院费用中“床位费”应包含陪床费。（）答案：×5.新生儿出生体重不足1000g时，应填写“<1000g”。（）答案：×（应填写具体数值，如950g）6.中医诊断与西医诊断需分别填写在不同栏目，不可混合。（）答案：√7.患者入院方式为“其他医疗机构转入”时，需填写转出医疗机构名称。（）答案：√8.手术记录中“探查术”单独作为主要操作时，需明确探查原因。（）答案：√9.病案首页“离院方式”中“死亡”包括院内死亡和院外死亡。（）答案：×（仅指院内死亡）10.患者身份证号缺失时，可填写社会保障卡号替代。（）答案：√三、简答题（每题5分，共6题）1.简述主要诊断选择的总则。答案：主要诊断应选择患者住院接受治疗的主要原因，原则上是对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。当患者存在多个疾病时，需按照“本次住院以治疗某种疾病为目的”“对已治和未治疾病选择已治”“手术治疗选择手术对应的疾病”“症状体征优先于拟诊”等规则综合判断。2.手术操作编码填写时需注意哪些关键要素？答案：需注意操作名称的完整性（包括入路、方式、部位等）、编码的准确性（参考ICD-9-CM-3或国家版临床操作分类）、操作时间的正确性（精确到分钟）、操作医师的资质匹配（主刀与助手区分），以及多个操作时按重要性排序（主要操作在前）。3.住院费用填写的“四性”要求是什么？答案：完整性（所有费用项目需覆盖）、准确性（金额与票据一致）、规范性（分类符合国家编码）、逻辑性（总费用=各分项之和）。4.新生儿病案首页填写的特殊注意事项有哪些？答案：需填写出生体重（g）、出生孕周（周，精确到0.1）、出生缺陷（ICD-10编码）、Apgar评分（1分钟/5分钟）、母亲姓名及病案号（如为新生儿科住院），以及与母亲妊娠相关的诊断（如早产、胎儿窘迫等）。5.中医诊断填写的规范要求是什么？答案：中医病名应使用《中医疾病分类与代码》（GB/T15657）中的标准名称，证型应符合《中医证型分类与代码》（T/CACM102.1-2008），需与西医诊断对应填写，避免重复或矛盾。6.病案首页“入院病情”栏（1-4类）的具体含义是什么？答案：1类（有）：入院时已明确存在；2类（临床未确定）：入院时高度怀疑但未确诊；3类（情况不明）：入院时无法判断；4类（无）：入院时不存在，住院期间新发生。四、案例分析题（共2题，第1题15分，第2题25分）案例1：患者张某，男，72岁，因“突发意识障碍2小时”急诊入院。既往有“高血压病3级（极高危）”“2型糖尿病”病史。急诊CT示“右侧基底节区脑出血（量约30ml）”，入院后行“立体定向颅内血肿清除术”，术后第5天并发“肺部感染”，经抗感染治疗后于入院第14天好转出院。问题：（1）主要诊断应选择？依据是什么？（2）次要诊断应包括哪些？（3）手术操作编码如何填写？（4）入院病情栏中“肺部感染”应填写哪类？答案：（1）主要诊断：右侧基底节区脑出血（I61.9）。依据：本次住院的主要治疗目的是脑出血的手术治疗，且为对健康危害最大、消耗资源最多的疾病。（2）次要诊断：高血压病3级（极高危）（I10）、2型糖尿病（E11.9）、肺部感染（J98.4）。（3）手术操作编码：立体定向颅内血肿清除术（01.24）。需填写手术日期、时间（精确到分钟）、主刀医师、切口类别（Ⅰ类）、麻醉方式（全身麻醉）。（4）入院病情：4类（无），因肺部感染为住院期间新发。案例2：患者王某，女，34岁，G2P1，因“停经39+2周，规律性腹痛4小时”入院。产检提示“妊娠期糖尿病（饮食控制可）”“胎儿窘迫（胎心监护异常）”。入院后行“子宫下段剖宫产术”，娩出一活男婴（出生体重3200g，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分），术后诊断“轻度子痫前期”。新生儿因“新生儿高胆红素血症”转入儿科治疗。问题：（1）产妇病案首页主要诊断应选择？依据是什么？（2）次要诊断应包括哪些？（3）手术操作编码如何填写？（4）新生儿病案首页需填写哪些特殊信息？（5）费用分类中“剖宫产术”费用应归类于哪项？答案：（1）主要诊断：子宫下段剖宫产术对应的指征。根据最新规范，当剖宫产为解决胎儿窘迫的主要手段时，主要诊断应为“胎儿窘迫（P07.3）”；若因产程异常，则选择“梗阻性分娩（O65）”。本例因胎儿窘迫行剖宫产，故主要诊断为胎儿窘迫（P07.3）。（2）次要诊断：妊娠期糖尿病（O24.411）、轻度子痫前期（O14.1）、G2P1（Z37.