2025年《病案信息学》期末考试复习题库附答案

2025年《病案信息学》期末考试复习题库附答案一、单项选择题1.下列哪项不属于病案信息的核心功能？A.医疗质量评价B.临床教学支持C.患者隐私泄露D.公共卫生研究答案：C2.ICD-11中“损伤、中毒和外因的某些其他后果”对应的章节编码是？A.SBB.SEC.SGD.SH答案：B（ICD-11中，损伤、中毒和外因后果对应SE章节）3.根据《医疗质量安全核心制度要点》，住院病案首页应在患者出院后几个工作日内完成？A.3B.5C.7D.10答案：B（2022年修订版规定为5个工作日）4.电子病案元数据标准中，“患者身份证号”属于哪类元数据？A.标识类B.描述类C.管理类D.技术类答案：A（标识类元数据用于唯一识别主体，如身份证号、病案号）5.主要诊断选择时，若患者因“急性阑尾炎”入院，治疗期间并发“肺炎”，则主要诊断应为？A.急性阑尾炎（K35.9）B.肺炎（J18.9）C.两者并列D.需结合治疗时间和资源消耗判断答案：A（主要诊断应选择本次住院的主要治疗目的疾病，肺炎为并发症时若未主导治疗则不作为主要诊断）6.下列哪项属于病案信息质量控制的“终末质控”环节？A.入院记录实时审核B.出院病案编码核查C.手术记录术中补录D.病程记录日常抽查答案：B（终末质控针对已完成的病案，编码核查属于终末环节）7.我国《电子病历应用管理规范》规定，门（急）诊电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于？A.10年B.15年C.20年D.30年答案：B（门诊病历保存15年，住院病历30年）8.采用国际疾病分类时，“2型糖尿病伴视网膜病变”的编码规则是？A.仅编码糖尿病（E11.9）B.编码糖尿病+视网膜病变（E11.3-）C.仅编码视网膜病变（H36.0-）D.需附加外因编码（Y-）答案：B（糖尿病并发症需采用组合编码，E11.3-为糖尿病性视网膜病变）9.病案信息标准化的核心目标是？A.减少纸张使用B.实现信息共享C.降低编码难度D.提升打印效率答案：B（标准化的核心是统一数据格式，促进跨机构信息交换）10.下列哪项不符合“主要手术或操作”选择原则？A.对健康危害最大B.技术难度最高C.与主要诊断无关D.消耗资源最多答案：C（主要手术需与主要诊断相关，且为本次住院的关键治疗措施）二、多项选择题1.病案信息的法律作用包括？A.医疗纠纷举证B.保险理赔依据C.医保费用审核D.患者隐私保护答案：ABCD（病案是法律证据，同时涉及隐私保护条款）2.ICD-11相比ICD-10的改进包括？A.引入数字编码（如1A00）B.增加形态学编码C.支持多轴诊断D.强化疾病动态描述答案：ACD（形态学编码为ICD-O内容，ICD-11主要改进为结构优化、多轴诊断和动态描述）3.电子病案的安全管理措施包括？A.访问权限分级B.数据加密存储C.操作日志追溯D.纸质病案完全替代答案：ABC（电子病案需与纸质病案并存，未完全替代）4.病案质量控制的关键指标包括？A.完整率（≥95%）B.首页填写准确率（≥98%）C.编码错漏率（≤2%）D.平均住院日答案：ABC（平均住院日属于医疗效率指标，非病案质量直接指标）5.下列哪些情况需使用“其他诊断”编码？A.入院前已存在的慢性病B.本次住院治疗的次要疾病C.与主要诊断无关的伴随疾病D.手术中发现的新病变答案：ABCD（其他诊断涵盖所有影响治疗、预后或资源消耗的疾病）三、简答题1.简述主要诊断选择的“风险优先原则”及其应用场景。答案：风险优先原则指当多个诊断并存时，选择对患者生命安全威胁最大、潜在风险最高的疾病作为主要诊断。应用场景如：患者因“上呼吸道感染”入院，但合并“急性心肌梗死”，后者风险更高，应作为主要诊断；或“胃溃疡”患者并发“上消化道大出血”，大出血因可能危及生命，优先作为主要诊断。2.电子病案元数据标准（如HL7FHIR）的核心要素有哪些？列举3项并说明其作用。答案：核心要素包括：①资源标识符（ResourceID）：唯一标识电子病案，支持跨系统检索；②患者基本信息（PatientDemographics）：包含姓名、性别、年龄等，确保病案与患者身份对应；③时间戳（Timestamp）：记录病案创建、修改时间，用于追溯数据变更和责任认定。3.简述ICD-11中“疾病扩展编码”的意义及应用示例。答案：疾病扩展编码是ICD-11为满足精细化分类需求设计的扩展层级（如1A00.01），用于补充疾病的严重程度、分型或特殊表现。示例：“COVID-19”的基础编码为1A0A，扩展编码1A0A.01表示“重型”，1A0A.02表示“危重型”，便于统计不同严重程度病例的分布和治疗效果。4.病案信息质量控制中“环节质控”与“终末质控”的区别是什么？各举1例说明。答案：环节质控是对病案形成过程中的关键节点进行实时审核（如入院后48小时内核查主诉与现病史一致性），目的是及时纠正错误；终末质控是在病案归档前全面检查（如出院后核查首页诊断与病程记录是否一致），侧重整体质量评估。5.简述《医疗纠纷预防和处理条例》对病案管理的具体要求。答案：①医疗机构需严格保管病案，患者有权复印客观病案资料；②修改病案需标注修改时间、修改人并签名，不得篡改；③发生医疗纠纷时，医疗机构应在医患双方在场的情况下共同封存和启封病案；④电子病案需符合法律规定的原件形式要求（如可靠电子签名、防篡改技术）。四、案例分析题案例：患者男性，65岁，因“反复胸闷3年，加重伴胸痛2小时”入院。既往有“2型糖尿病”史10年，长期口服二甲双胍。入院心电图提示ST段抬高，心肌酶谱升高，诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）”。住院期间行“冠状动脉造影+支架置入术”，术后恢复良好，无并发症。出院诊断：①急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（I21.0）；②2型糖尿病（E11.9）；③冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.1）。问题1：根据主要诊断选择原则，本例主要诊断应为何？说明理由。答案：主要诊断应为“急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）（I21.0）”。理由：患者因心肌梗死急性发作入院，且本次住院的主要治疗（冠状动脉造影+支架置入术）针对该疾病，符合“本次住院的主要治疗目的”和“对健康危害最大”的选择原则。问题2：指出出院诊断中的冗余诊断并说明原因。答案：“冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.1）”为冗余诊断。急性心肌梗死属于冠状动脉粥样硬化的急性表现（I21类目属于I25的亚目），根据ICD编码规则，当存在更具体的急性诊断时，无需重复编码基础疾病（除非基础疾病有独立治疗）。本例中未对冠状动脉粥样硬化进行额外治疗，故应仅保留急性心肌梗死诊断。问题3：若患者住院期间因糖尿病导致伤口愈合延迟，需调整诊断编码，应如何处理？答案：需将“2型糖尿病”编码从E11.9（未特指并发症）修正为E11.6-（糖尿病性其他并发症），并附加“伤口愈合延迟”的编码（如T81.81）。根据ICD-11编码规则，当糖尿病导致其他并发症时，需使用组合编码反映因果关系。案例：某医院抽查2024年10月出院病案，发现一份外科病案存在以下问题：①手术记录中“手术者”签名为打印体；②出院记录“治疗经过”未描述术后抗感染药物名称；③首页“离院方式”填写为“好转”，但病程记录显示患者自动要求出院。问题1：指出上述问题分别属于哪类病案质量缺陷（按《住院病案质量评分标准》分类）。答案：①手术记录签名为打印体属于“书写规范缺陷”（需手写签名）；②治疗经过未描述药物名称属于“内容完整性缺陷”（关键治疗措施记录不全）；③首页离院方式