急性心肌梗死中西医结合诊疗指南

急性心肌梗死中西医结合诊疗指南一、范围本指南规定了急性心肌梗死（AMI）中西医结合的诊断、辨证、治疗、预防与调护。本指南适用于18岁及以上人群急性心肌梗死的中西医结合诊断和治疗。二、规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。《中国急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南2019》《中国非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南2019》《中医内科学》（新世纪第四版）三、术语和定义急性心肌梗死：是指急性心肌缺血性坏死，大多是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致。通常原因为在冠状动脉不稳定斑块破裂、糜烂基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞。中医相关病名：根据其临床表现，可归属于“真心痛”“胸痹”等范畴。真心痛是胸痹进一步发展的严重病证，其特点为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴心悸、水肿、肢冷、喘促、汗出、面色苍白等症状，甚至危及生命。四、诊断（一）临床表现1.症状典型症状为突然发作剧烈而持久的胸骨后或心前区压榨性疼痛，疼痛可向左肩、左臂内侧、无名指和小指放射，部分患者疼痛部位可位于上腹部，易被误诊为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，易被误诊为骨关节痛。此外，还可伴有全身症状，如发热、心动过速等，以及胃肠道症状，如恶心、呕吐、上腹胀痛等。2.体征心脏体征可有心音减弱，可出现第四心音奔马律，少数患者可出现心包摩擦音；血压除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低；可出现各种心律失常、心力衰竭及休克等相关体征。（二）辅助检查1.心电图ST段抬高型心肌梗死（STEMI）：面向透壁心肌坏死区的导联ST段明显抬高呈弓背向上型，宽而深的Q波（病理性Q波），T波倒置，在背向心肌梗死区的导联则出现相反的改变，即R波增高、ST段压低和T波直立并增高。非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）：心电图表现为ST段压低和（或）T波倒置，STT改变呈动态性变化。2.心肌损伤标志物肌钙蛋白（cTn）：是诊断心肌梗死的首选标志物。cTnI或cTnT起病36小时后开始升高，cTnI于1024小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同工酶（CKMB）：对判断心肌坏死的临床特异性较高。起病后4小时内增高，1624小时达高峰，34天恢复正常。肌红蛋白：起病后2小时内即升高，12小时内达高峰，2448小时内恢复正常，但其特异性较差。3.超声心动图可了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调等。（三）诊断标准1.STEMI至少具备以下3条标准中的2条：缺血性胸痛的临床病史；心电图的动态演变；心肌损伤标志物的动态改变。2.NSTEMI符合典型缺血性胸痛，持续时间＞20分钟；心电图ST段压低和（或）T波倒置，无ST段抬高；心肌损伤标志物升高。五、辨证（一）气虚血瘀证心胸刺痛，胸部闷窒，动则加重，伴短气乏力，汗出心悸，舌体胖大，边有齿痕，舌质黯淡或有瘀点瘀斑，舌苔薄白，脉弦细无力。（二）痰瘀互结证胸闷痛如窒，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，纳呆恶心，舌黯淡，苔浊腻，脉弦滑。（三）寒凝心脉证胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，形寒肢冷，面白，舌淡苔白，脉沉迟或沉紧。（四）气阴两虚证胸闷隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，头晕，失眠多梦，舌红少苔，脉细数无力或结代。（五）心阳欲脱证心胸绞痛，胸中憋闷或有窒息感，喘促不宁，心慌，面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，唇甲青紫，神志恍惚或模糊，舌质淡紫，脉微欲绝。六、治疗（一）西医治疗1.一般治疗休息：急性期卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激。吸氧：鼻导管或面罩吸氧，以改善心肌氧供。监测：持续心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血流动力学异常和低氧血症。建立静脉通道：保持给药途径畅通。镇痛：吗啡35mg静脉注射或510mg皮下注射，必要时可重复应用，注意其呼吸抑制等不良反应。2.再灌注治疗经皮冠状动脉介入治疗（PCI）直接PCI：对于STEMI患者，发病12小时以内、伴有持续新发ST段抬高或新发左束支传导阻滞的患者，应尽早行直接PCI；发病1224小时内仍有进行性缺血证据，或合并心源性休克或心力衰竭的患者，也可考虑直接PCI。补救PCI：溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI血流02级，应立即行补救PCI。溶栓治疗后早期PCI：溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在710天后行冠状动脉造影，必要时行PCI。溶栓治疗适应证：发病12小时以内、预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟、无溶栓禁忌证的STEMI患者。常用溶栓药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）等。禁忌证：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；颅内肿瘤；近期（24周）有活动性内脏出血；未排除主动脉夹层；入院时严重且未控制的高血压（＞180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向；近期（24周）创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（＞10分钟）的心肺复苏；近期（＜3周）外科大手术；近期（＜2周）曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。3.药物治疗抗血小板治疗：无禁忌证的患者应立即嚼服阿司匹林300mg，此后长期服用100mg/d；同时给予P2Y12受体拮抗剂，如氯吡格雷首次负荷量300600mg，此后75mg/d；或替格瑞洛首次负荷量180mg，此后90mg，每日2次。抗凝治疗：所有STEMI患者急性期均应使用抗凝治疗。常用药物有普通肝素、低分子肝素、比伐卢定等。调脂治疗：无论基线血脂水平如何，均应尽早（24小时内）开始使用他汀类药物，如阿托伐他汀2040mg/d或瑞舒伐他汀1020mg/d，以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）水平。β受体阻滞剂：无禁忌证的患者应在发病24小时内尽早使用，可减少心肌耗氧量，改善预后。常用药物有美托洛尔、比索洛尔等。血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：有助于改善心室重构，降低心力衰竭的发生率和死亡率。如无禁忌证，应在发病24小时内开始使用。硝酸酯类药物：可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状。常用药物有硝酸甘油、硝酸异山梨酯等。（二）中医治疗1.辨证论治气虚血瘀证治法：益气活血，通脉止痛。推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、当归尾、赤芍、地龙、川芎、红花、桃仁等。中成药：通心络胶囊、脑心通胶囊等。痰瘀互结证治法：豁痰化瘀，通阳泄浊。推荐方药：瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、当归、川芎、赤芍、生地黄等。中成药：丹蒌片等。寒凝心脉证治法：辛温散寒，宣通心阳。推荐方药：枳实薤白桂枝汤合当归四逆汤加减。枳实、厚朴、薤白、桂枝、瓜蒌、当归、芍药、细辛、通草等。中成药：苏合香丸等。气阴两虚证治法：益气养阴，活血通脉。推荐方药：生脉散合人参养荣汤加减。人参、麦冬、五味子、黄芪、白术、茯苓、当归、白芍、熟地黄等。中成药：参松养心胶囊、稳心颗粒等。心阳欲脱证治法：回阳救逆，益气固脱。推荐方药：参附龙牡汤加味。人参、附子、龙骨、牡蛎、山茱萸等。中成药：参附注射液等。2.针灸治疗体针：主穴取内关、膻中、心俞、厥阴俞等。气虚血瘀证配气海、血海；痰瘀互结证配丰隆、阴陵泉；寒凝心脉证配关元、命门；气阴两虚证配太溪、三阴交；心阳欲脱证配神阙、关元（隔盐灸）。耳针：取心、神门、交感、皮质下等穴，用王不留行籽贴压。七、预防与调护（一）一级预防主要是针对易患人群，控制易患因素，防止动脉粥样硬化的形成。合理饮食：减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，增加蔬菜、水果、全谷物、鱼类等富含膳食纤维和优质蛋白质的食物摄入。适量运动：每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动，如快走、慢跑、游泳等。戒烟限酒：避免吸烟，限制酒精摄入。控制体重：保持体重指数（BMI）在18.523.9kg/m²之间。控制血压、血糖和血脂：定期体检，及时发现和治疗高血压、糖尿病和高脂血症。（二）二级预防对于已发生AMI的患者，预防再次梗死和其他心血管事件。药物治疗：坚持服用抗血小板药物、他汀类药物、β受体阻滞剂、ACEI或ARB等药物，遵医嘱按时服药，定期复查。生活方式调整：继续保持健康的生