急诊常见病诊疗指南

急诊常见病诊疗指南一、急性上呼吸道感染1.定义急性上呼吸道感染是鼻腔、咽或喉部急性炎症的总称，多数由病毒感染引起，少数为细菌感染。2.临床表现普通感冒：起病较急，主要表现为鼻部症状，如喷嚏、鼻塞、流清水样鼻涕，也可表现为咳嗽、咽干、咽痒或灼热感，甚至鼻后滴漏感。23天后鼻涕变稠，可伴咽痛、头痛、流泪、味觉迟钝、呼吸不畅、声嘶等，一般无发热及全身症状，或仅有低热、不适、轻度畏寒、头痛。体检可见鼻腔黏膜充血、水肿、有分泌物，咽部轻度充血。咽炎：主要症状为咽部发痒或灼热感，咽痛不明显。当吞咽疼痛时，常提示有链球菌感染。咳嗽少见。流感病毒和腺病毒感染时可有发热和乏力。体检咽部明显充血、水肿，颌下淋巴结肿大且触痛。扁桃体炎：起病急，咽痛明显、吞咽时加剧，并可放射至耳部。伴有发热、畏寒，体温可达38℃以上。体检可见咽部明显充血，扁桃体肿大、充血，表面有黄色脓性分泌物，有时伴有颌下淋巴结肿大、压痛，而肺部查体无异常体征。3.诊断根据病史、流行情况、鼻咽部的症状和体征，结合周围血象和胸部X线检查可作出临床诊断。一般无需病因诊断，特殊情况下可进行病毒分离、细菌培养等确定病原体。4.治疗一般治疗：注意休息、多饮水、保持室内空气流通，避免继发细菌感染。对症治疗：发热、头痛、肌肉酸痛等症状者，可选用解热镇痛药，如对乙酰氨基酚、布洛芬等。鼻塞、鼻黏膜充血水肿时，可使用盐酸伪麻黄碱，也可用1%麻黄碱滴鼻。频繁喷嚏、流涕，可选用抗组胺药，如氯苯那敏、苯海拉明等。咳嗽症状较明显者，可给予右美沙芬、喷托维林等镇咳药。病因治疗：抗病毒药物治疗：目前尚无特效抗病毒药物，对于免疫缺陷患者，可早期常规使用。利巴韦林和奥司他韦有较广的抗病毒谱，对流感病毒、副流感病毒和呼吸道合胞病毒等有较强的抑制作用。抗菌药物治疗：如有白细胞升高、咽部脓苔、咳黄痰等细菌感染证据，可根据当地流行病学史和经验选用口服青霉素类、第一代头孢菌素、大环内酯类或喹诺酮类。极少需要根据病原菌选用敏感的抗菌药物。二、急性胃肠炎1.定义急性胃肠炎是胃肠黏膜的急性炎症，通常因进食不洁、生冷或刺激性食物而诱发，多由细菌、病毒、寄生虫等病原体感染所致。2.临床表现一般在进食后数小时至十几小时发病。主要症状为恶心、呕吐、腹痛、腹泻，呕吐物为胃内容物，严重者可呕吐胆汁或血性物。腹泻每日数次至数十次不等，多为黄色稀便、水样便或黏液便。可伴有发热、头痛、乏力、脱水等全身症状。脱水时可出现口渴、皮肤干燥、眼窝凹陷、尿量减少等表现，严重脱水可导致休克。体征方面，上腹部或脐周可有轻压痛，肠鸣音亢进。3.诊断根据发病前饮食不洁史、典型的临床表现，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，结合血常规、大便常规等检查可作出诊断。大便常规可见白细胞、红细胞，血常规可出现白细胞总数及中性粒细胞比例升高。4.治疗一般治疗：尽量卧床休息，病情轻者口服葡萄糖电解质液以补充体液的丢失。如果持续呕吐或明显脱水，则需静脉补充5%10%葡萄糖盐水及其他相关电解质。鼓励摄入清淡流质或半流质食物，以防止脱水或治疗轻微的脱水。对症治疗：止吐药：如甲氧氯普胺，可缓解恶心、呕吐症状。止泻药：如蒙脱石散，可吸附肠道内的病原体和毒素，保护肠道黏膜，减轻腹泻症状。但在感染性腹泻的早期，一般不主张使用强力止泻药，以免影响病原体的排出。解痉止痛药：如阿托品、山莨菪碱等，可缓解胃肠道痉挛，减轻腹痛症状。抗菌治疗：一般不用抗菌药物。但对于感染性腹泻，如明确为细菌感染，可根据病原菌选用敏感的抗菌药物，如诺氟沙星、环丙沙星等喹诺酮类，或头孢菌素类。三、高血压急症1.定义高血压急症是指原发性或继发性高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（一般超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害的一种严重危及生命的临床综合征。2.临床表现血压急剧升高，收缩压常超过200mmHg，舒张压也显著升高，可达130mmHg以上。靶器官损害表现：脑血管：可出现头痛、头晕、恶心、呕吐、视物模糊、烦躁不安等症状，严重时可发生脑出血或急性脑梗死，表现为肢体偏瘫、言语障碍、意识障碍等。心脏：可出现胸闷、胸痛、心悸、气促等症状，严重时可发生急性左心衰竭，表现为呼吸困难、端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰等。肾脏：可出现少尿、无尿、蛋白尿等症状，严重时可导致急性肾衰竭。眼底：可出现视乳头水肿、视网膜出血等改变。3.诊断根据患者有高血压病史，血压突然急剧升高，同时伴有靶器官功能损害的临床表现，结合相关辅助检查，如头颅CT、心电图、肾功能、眼底检查等，可作出诊断。4.治疗一般处理：患者应绝对卧床休息，避免情绪激动，保持呼吸道通畅，吸氧。迅速降压：选择起效迅速、作用持续时间短、不良反应小的降压药物，静脉滴注给药。常用药物有：硝普钠：能同时直接扩张动脉和静脉，降低心脏前、后负荷。开始以每分钟0.5μg/kg静脉滴注，根据血压情况可逐渐增加剂量，一般不超过每分钟10μg/kg。使用时需注意避光，连续使用一般不超过72小时，以免发生氰化物中毒。硝酸甘油：主要扩张静脉和选择性扩张冠状动脉及大动脉。开始以每分钟510μg静脉滴注，可根据血压情况逐渐增加剂量，最大剂量不超过每分钟200μg。尼卡地平：是一种二氢吡啶类钙通道阻滞剂，能选择性扩张外周血管和脑血管。开始以每分钟0.5μg/kg静脉滴注，可根据血压情况逐渐增加剂量，最大剂量不超过每分钟6μg/kg。靶器官损害的治疗：急性脑血管病：在血压得到有效控制后，根据具体情况进行相应的治疗。对于脑出血患者，如有手术指征，应及时进行手术治疗；对于脑梗死患者，可根据发病时间窗选择溶栓、抗血小板聚集、改善脑循环等治疗。急性左心衰竭：给予强心、利尿、扩血管等治疗，如使用毛花苷丙、呋塞米、硝普钠等药物。急性肾衰竭：必要时进行血液透析治疗。四、急性心肌梗死1.定义急性心肌梗死是指冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。通常是在冠状动脉粥样硬化狭窄基础上，由于斑块破裂、出血，血栓形成，导致冠状动脉完全闭塞，心肌血供急剧减少或中断。2.临床表现先兆症状：部分患者在发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有心绞痛加重（恶化型心绞痛）最为突出。疼痛：是最先出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但诱因多不明显，且常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。患者常烦躁不安、出汗、恐惧，胸闷或有濒死感。少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。全身症状：有发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周。胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。心律失常：见于75%95%的患者，多发生在起病12天，而以24小时内最多见，可伴乏力、头晕、晕厥等症状。各种心律失常中以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩，如室性期前收缩频发（每分钟5次以上），成对出现或呈短阵室性心动过速，多源性或落在前一心搏的易损期时（RonT），常为心室颤动的先兆。房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可出现完全性房室传导阻滞。低血压和休克：疼痛期中血压下降常见，未必是休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少（每小时少于20ml），神志迟钝，甚至晕厥者，则为休克表现。休克多在起病后数小时至1周内发生，见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。心力衰竭：主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。3.诊断根据典型的临床表现，特征性的心电图改变以及血清心肌损伤标志物的动态变化，一般可以作出诊断。心电图：特征性改变为ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现；宽而深的Q波（病理性Q波），在面向透壁心肌坏死区的导联上出现；T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血区的导联上出现。动态性改变为起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波，为超急性期改变。数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线。数小时2日内出现病理性Q波，同时R波减低，是为急性期改变。ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称，波谷尖锐，是为慢性期改变。心肌损伤标志物：肌红蛋白起病后2小时内升高，12小时内达高峰；2448小时内恢复正常。肌钙蛋白I（cTnI）或T（cTnT）起病36小时后升高，cTnI于1124小时达高峰，710天降至正常，cTnT于2448小时达高峰，1014天降至正常。肌酸激酶同工酶CKMB起病后4小时内升高，1624小时达高峰，34天恢复正常。4.治疗一般治疗：患者应绝对卧床休息，保持环境安静，减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。吸氧，最初几日间断或持续通过鼻管面罩吸氧。监测心电图、血压和呼吸等生命体征，必要时监测肺毛细血管楔压和中心静脉压。建立静脉通道，保持给药途径畅通。解除疼痛：可选用哌替啶50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射，必要时可重复使用。也可使用硝酸甘油0.3mg或硝酸异山梨酯510mg舌下含用或静脉滴注。再灌注心肌：溶栓治疗：如无禁忌证，应在发病12小时内，最好是36小时内进行溶栓治疗。常用药物有尿激酶、链激酶、重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rtPA）等。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）：包括直接PCI、补救性PCI和溶栓治疗再通者的PCI。直接PCI是指对所有发病12小时以内的STEMI患者采用介入方法直接开通梗死相关血管；补救性PCI是指溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如显示TIMI0II级血流，说明相关动脉未再通，宜立即施行补救性PCI；溶栓治疗再通者的PCI是指溶栓治疗成功的患者，如无缺血复发表现，可在710天后行冠状动脉造影，如残留的狭窄病变适宜于PCI可行PCI治疗。冠状动脉旁路移植术（CABG）：介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取68小时内施行CABG。消除心律失常：发生心室颤动或持续多形性室性心动过速时，尽快采用非同步直流电除颤或同步直流电复律。单形性室性心动过速药物疗效不满意时也应及早用同步直流电复律。室性期前收缩或室性心动过速，可用利多卡因50100mg静脉注射，每510分钟重复1次，至期前收缩消失或总量已达300mg，继以13mg/min的速度静脉滴注维持。如室性心律失常反复可用胺碘酮治疗。缓慢性心律失常可用阿托品0.51mg肌内或静脉注射。二度或三度房室传导阻滞，伴有血流动力学障碍者，宜用临时心脏起搏器。控制休克：补充血容量：估计有血容量不足，或中心静脉压和肺动脉楔压低者，用右旋糖酐40或5%10%葡萄糖液静脉滴注，输液后如中心静脉压上升＞18cmH₂O，肺小动脉楔压＞1518mmHg，则应停止。右心室梗死时，中心静脉压的升高则未必是补充血容量的禁忌。应用升压药：补充血容量后血压仍不升，而肺小动脉楔压和心排血量正常时，提示周围血管张力不足，可用多巴胺起始剂量35μg/（kg·min）静脉滴注，或去甲肾上腺素28μg/min，亦可选用多巴酚丁胺起始剂量310μg/（kg·min）。应用血管扩张剂：经上述处理血压仍不升，而肺动脉楔压（PCWP）增高，心排血量低或周围血管显著收缩以致四肢厥冷并有发绀时，可用硝普钠15μg/min开始静脉滴注，每5分钟逐渐增量至PCWP降至1