中医耳鼻喉科诊疗规范(国家标准)

中医耳鼻喉科诊疗规范(国家标准)1诊疗基本原则1.1核心诊疗思想中医耳鼻喉科疾病的诊疗以整体观念为核心，强调耳鼻喉作为人体清窍，与五脏六腑、经络气血密切相关：耳为肾之窍、宗脉之所聚，耳病多责之于肾、肝、胆；鼻为肺之窍、脾之应，鼻病多关联肺、脾；咽喉为肺胃之门户，十二经脉均循行于此，喉病多责之于肺、胃、肝。耳鼻喉的共同病机特点为“清窍以通为用，不宜壅塞”，因此无论虚实，通窍、养窍均为基本治疗方向，但需区分邪实正虚辨证调治，不可一概使用辛散通窍之品，避免耗伤正气。诊疗过程中坚持四诊合参，尤其重视局部专科诊法的应用，结合全身表现辨证：例如观察耳流脓的性状，黄稠厚脓多为湿热熏蒸，清稀量多反复发作者多为脾肾虚寒，脓中带血多为瘀热互结或阴虚内热；观察鼻腔鼻涕，清稀如水多为阳虚肺寒，粘白量多多为脾虚湿盛，黄稠脓涕多为肺热湿热；观察咽喉形态，喉核红肿多为热盛，淡红肿大多为虚寒，暗红增生多为瘀结。结合现代医学的专科检查，如纯音测听、鼻咽镜、咽喉镜、CT等，明确疾病性质，先辨病后辨证，避免漏诊误诊急危重症。1.2标准接诊流程1.病史采集：首诊医师需详细询问患者起病诱因、病程时长、症状特点、既往诊疗史、过敏史、全身基础病史，例如耳鸣耳聋患者需询问有无噪声暴露史、耳毒性药物使用史、高血压糖尿病病史；鼻病患者需询问有无过敏史、家族过敏史；咽喉疾病患者需询问有无烟酒嗜好、长期用声过度史。2.四诊检查：依次完成全身四诊与局部专科检查，局部检查包括望诊观察外耳、鼻腔、咽喉形态与分泌物，闻诊辨别分泌物气味、听耳鸣声音的音调响度，切诊按压耳周、颌下、颈部有无淋巴结肿大压痛，配合脉诊舌诊完成辨证基础资料收集。3.辅助检查：根据病情需要选择必要的现代辅助检查，怀疑突发性聋需完善纯音测听、声导抗检查；怀疑鼻咽部新生物需完善鼻咽镜活检；怀疑鼻窦炎需完善鼻窦CT检查。4.诊断与治疗：明确中医病名诊断与证型诊断，结合西医诊断，制定个体化的中西医结合诊疗方案，以中医治疗为主，必要时配合西医治疗。2常见疾病诊疗规范2.1诊断要点2.1.1暴聋（突发性聋）中医诊断依据：①猝然发生单侧或双侧听力下降，多在72小时内听力下降达到峰值；②可伴持续性耳鸣、眩晕、恶心呕吐、耳周麻木感；③发病多有诱因，如情绪激动、劳累熬夜、外感邪气、饮酒刺激，部分患者无明确诱因。西医诊断依据：符合中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制定的突发性聋诊断标准，纯音测听检查提示至少2个相连频率的感音神经性听力下降≥20dB，排除爆震性聋、外伤性聋、听神经瘤、中耳炎、药物性聋等继发性听力下降。2.1.2鼻鼽（变应性鼻炎）中医诊断依据：①反复发作的鼻痒、阵发性喷嚏、流清涕、鼻塞，症状发作多与接触过敏原、冷热刺激相关；②发作期鼻腔黏膜多苍白水肿，缓解期黏膜可恢复正常。西医诊断依据：符合变应性鼻炎诊断标准，有典型的过敏症状，皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测阳性，排除血管运动性鼻炎、感染性鼻炎。2.1.3乳蛾（慢性扁桃体炎）中医诊断依据：①扁桃体反复急性发作，急性期咽痛发热，缓解期咽部异物感、干痒不适；②检查可见扁桃体肿大，表面可有瘢痕、脓栓，颌下淋巴结可肿大。西医诊断依据：符合慢性扁桃体炎诊断标准，反复急性发作病史，排除扁桃体生理性肥大、扁桃体肿瘤。2.1.4喉痹（慢性咽炎）中医诊断依据：①咽部异物感、干痒、微痛、灼热感，症状反复发作，病程超过3个月；②检查可见咽部黏膜充血增厚、淋巴滤泡增生，或黏膜干燥萎缩。西医诊断依据：符合慢性咽炎诊断标准，排除咽喉部肿瘤、反流性食管炎导致的咽部不适。2.2辨证论治各常见疾病辨证论治内容见下表：疾病名称辨证分型核心证候治法代表方剂常用药物暴聋（突发性聋）风热侵袭证猝然听力下降、耳内胀闷闭塞感，可伴鼻塞、流黄涕、发热头痛、周身不适，舌淡红苔薄黄，脉浮数疏风清热，通窍聪耳银翘散加减金银花、连翘、薄荷、桔梗、芦根、桑叶、菊花、石菖蒲、路路通、蝉蜕暴聋（突发性聋）肝火上扰证多因情绪暴怒诱发，听力骤降，耳鸣如潮如风，伴头痛眩晕、面红目赤、口苦咽干、烦躁失眠，舌红苔黄，脉弦数有力清肝泻火，通窍潜阳龙胆泻肝汤加减龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、车前子、当归、石菖蒲、煅磁石、生牡蛎、夏枯草暴聋（突发性聋）痰火郁结证听力下降，耳鸣持续不停，耳内闷堵感，伴头身困重、胸闷脘痞、咳嗽痰多，舌红苔黄腻，脉滑数化痰清火，通窍散结清气化痰丸加减瓜蒌仁、陈皮、黄芩、杏仁、枳实、茯苓、胆南星、制半夏、石菖蒲、浙贝母暴聋（突发性聋）气滞血瘀证听力骤降，耳鸣多呈持续性，或有耳周麻木感，部分患者有外伤或劳累病史，舌暗红或有瘀斑瘀点，脉涩活血化瘀，通窍聪耳通窍活血汤加减桃仁、红花、赤芍、川芎、麝香（冲）、老葱、红枣、石菖蒲、路路通、丹参暴聋（突发性聋）肾精亏损证听力下降逐渐加重，耳鸣细如蝉鸣，夜间尤甚，伴腰膝酸软、头晕失眠、潮热盗汗，舌红少苔，脉细弱补肾填精，养窍通耳耳聋左慈丸加减熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、泽泻、柴胡、煅磁石、石菖蒲、枸杞、菟丝子暴聋（突发性聋）气血亏虚证听力下降，遇劳加重，耳鸣绵绵，伴神疲乏力、面色少华、头晕心悸、纳差便溏，舌淡苔白，脉细弱益气养血，通窍升清益气聪明汤加减黄芪、党参、升麻、葛根、白芍、黄柏、蔓荆子、炙甘草、当归、丹参鼻鼽（变应性鼻炎）肺气虚寒证鼻痒打喷嚏，流大量清稀鼻涕，鼻塞，遇风冷加重，伴倦怠懒言、气短自汗、易感冒，舌淡苔白，脉虚弱温肺散寒，益气通窍玉屏风散合桂枝汤加减黄芪、白术、防风、桂枝、白芍、生姜、大枣、炙甘草、辛夷、苍耳子、细辛鼻鼽（变应性鼻炎）脾气虚弱证鼻塞流涕反复发作，喷嚏频作，伴纳差腹胀、便溏倦怠、肢体困重，舌淡胖边有齿痕，苔白腻，脉濡弱健脾益气，升阳通窍补中益气汤加减黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、柴胡、当归、炙甘草、辛夷、茯苓、泽泻鼻鼽（变应性鼻炎）肾阳不足证鼻鼽常年发作，晨起喷嚏连连，清涕不止，鼻塞畏寒，伴腰膝冷痛、夜尿多、形寒肢冷，舌淡苔白，脉沉细温补肾阳，固窍止涕金匮肾气丸加减熟地黄、山萸肉、山药、附子、肉桂、茯苓、泽泻、牡丹皮、淫羊藿、辛夷、五味子鼻鼽（变应性鼻炎）肺经伏热证鼻痒喷嚏，流清涕或粘黄涕，鼻塞，伴鼻干灼热、咳嗽咽痒、口干，舌红苔黄，脉数清宣肺热，通窍止鼽辛夷清肺饮加减辛夷、黄芩、栀子、石膏、知母、桑白皮、枇杷叶、升麻、麦冬、百合、甘草乳蛾（慢性扁桃体炎）肺肾阴虚证喉核干痒不适，微痛，异物感，干咳少痰，伴腰膝酸软、潮热盗汗，舌红少苔，脉细数滋阴降火，清利喉窍知柏地黄丸加减知母、黄柏、熟地黄、山萸肉、山药、茯苓、丹皮、麦冬、玄参、桔梗、甘草乳蛾（慢性扁桃体炎）脾胃虚弱证喉核淡红，咽干不欲饮，异物感，咳少量白痰，伴纳差脘痞、倦怠乏力，舌淡苔白，脉缓弱健脾和胃，利咽散结补中益气汤加减黄芪、党参、白术、陈皮、升麻、当归、茯苓、半夏、桔梗、甘草乳蛾（慢性扁桃体炎）痰瘀互结证喉核肿大，质地偏硬，异物感明显，反复发作，咽干刺痛，舌暗红有瘀斑，苔腻，脉涩滑活血化瘀，化痰散结会厌逐瘀汤合二陈汤加减桃仁、红花、赤芍、生地、当归、玄参、柴胡、枳壳、半夏、茯苓、桔梗、甘草喉痹（慢性咽炎）阴虚肺燥证咽部干燥灼热，微痛，异物感，干咳少痰，伴口干欲饮，午后加重，舌红少苔，脉细数滋阴润肺，清利咽喉养阴清肺汤加减生地黄、麦冬、玄参、贝母、丹皮、白芍、薄荷、甘草、玉竹、石斛喉痹（慢性咽炎）脾胃阳虚证咽部异物感，咽干不欲饮，喜温饮，伴倦怠乏力、纳差便溏、腰膝冷痛，舌淡苔白，脉沉弱温中健脾，升阳利咽附子理中丸加减附子、党参、白术、干姜、炙甘草、升麻、桔梗、茯苓喉痹（慢性咽炎）痰气郁结证咽部异物感，咯之不出，咽之不下，伴胸胁脘痞，情绪抑郁时加重，舌淡苔白腻，脉弦滑疏肝理气，化痰利咽半夏厚朴汤加减半夏、厚朴、茯苓、生姜、苏叶、柴胡、枳壳、香附、陈皮喉痹（慢性咽炎）血瘀喉窍证咽部刺痛异物感，经久不愈，咽部黏膜暗红增生，舌暗红有瘀斑，脉涩活血化瘀，利咽散结桃红四物汤加减桃仁、红花、当归、熟地、白芍、川芎、玄参、桔梗、丹参、甘草2.3中医特色治疗方案暴聋（突发性聋）除上述中药内服外，可配合以下特色治疗：1.针灸治疗：主穴取患侧听宫、听会、翳风、完骨，配穴根据辨证加减：风热侵袭加外关、合谷，肝火上扰加太冲、丘墟，气滞血瘀加膈俞、血海，肾精亏虚加肾俞、太溪。操作：患者张口进针，听宫穴直刺1.5~2寸，得气后留针30分钟，每日1次，10次为1个疗程。2.穴位注射：取翳风、风池穴，常规消毒后，每穴注入甲钴胺注射液0.5ml或复方丹参注射液1ml，隔日1次，5次为1个疗程。3.耳穴压豆：取内耳、神门、肝、肾、皮质下，用王不留行籽贴压，每日按压3~5次，每次每穴1分钟，3天更换一次。鼻鼽（变应性鼻炎）1.穴位贴敷：取大椎、双侧肺俞、脾俞、肾俞，用白芥子、甘遂、细辛、延胡索研末，姜汁调制成药饼，三伏天贴敷，每次贴敷2~4小时，每年贴敷3次，连续贴敷3年为1个疗程，适用于虚寒性鼻鼽，孕妇、皮肤过敏、严重糖尿病患者禁用。2.中药滴鼻：用辛夷滴鼻液，每次每侧鼻腔滴入2滴，每日3次，可快速缓解鼻塞症状。3.鼻腔冲洗：用温生理盐水或益气通窍中药液冲洗鼻腔，每日1~2次，可清除鼻腔分泌物与过敏原，改善鼻腔内环境。乳蛾（慢性扁桃体炎）1.烙治法：适用于扁桃体反复肿大、反复急性发作，符合适应症的患者，患者取坐位，张口用压舌板固定舌体，充分暴露扁桃体，将烙铁加热消毒后，快速烙治扁桃体表面增生组织，每次烙3~5点，每周1次，3~5次为1个疗程，急性炎症期禁用。2.含漱法：用金银花、连翘、甘草煎水含漱，每日3~4次，可清洁咽喉，清热解毒，缓解不适症状。喉痹（慢性咽炎）1.雾化吸入：用金银花、玄参、麦冬煎液，超声雾化吸入，每日1次，10次为1个疗程，可直接作用于咽喉黏膜，缓解干燥不适。2.穴位注射：取人迎、合谷穴，用维生素B12注射液，每穴注入0.5ml，隔日1次，适用于久治不愈的慢性咽炎。3中医特色疗法通用操作规范3.1鼻腔冲洗法适应症：鼻鼽、鼻渊、慢性鼻炎、鼻腔术后恢复、干燥性鼻炎等。禁忌症：急性活动性鼻出血、严重鼻中隔穿孔、未处理的鼻腔恶性肿瘤、重度鼻腔粘连。操作规范：①配制冲洗液，常用35℃~38℃等渗生理盐水，虚寒性疾病可加入少量辛夷、桂枝煎液，热性疾病可加入金银花、黄芩煎液，保持等渗浓度；②患者取坐位，头前倾约30度，张口呼吸，将冲洗头置入一侧前鼻孔，缓慢挤压冲洗器，使冲洗液从另一侧前鼻孔流出，完成后更换对侧；③冲洗后轻轻擤出鼻腔残留液体，避免用力擤鼻，每日冲洗1~2次。注意事项：冲洗力度不可过大，避免冲洗液冲入咽鼓管引发急性中耳炎，儿童冲洗需监护人辅助操作。3.2耳针疗法适应症：耳鸣、耳聋、眩晕、鼻鼽、慢性咽炎等耳鼻喉科慢性病。禁忌症：耳部皮肤破损、严重出血性疾病、孕妇。操作规范：①常规消毒耳部皮肤，根据疾病选择对应穴位，例如耳鸣耳聋选内耳、肝、肾、神门；鼻鼽选内鼻、肺、脾、肾上腺；慢性咽炎选咽喉、肺、肝、神门；②用0.5寸毫针快速刺入，留针20~30分钟，或用王不留行籽贴压，每日自行按压3~4次，每周更换2次。3.3咽喉烙治法适应症：慢性扁桃体炎、扁桃体良性增生、咽喉部小息肉。禁忌症：急性炎症发作期、出血性疾病、严重心脑血管疾病、孕妇、恶性肿瘤。操作规范：①术前用碘伏消毒口腔咽喉，患者张口，压舌板暴露病变部位；②烙铁加热至适宜温度，快速触碰病变组织，避免损伤周围正常黏膜，每次烙治范围不超过病变范围，术后给予清热解毒含漱液含漱；③每周烙治1次，根据病变大小治疗3~5次。4疗效评价规范4.1评价标准疗效评价分为疾病疗效评价与中医证候疗效评价两类，其中中医证候疗效评价采用尼莫地平法计算，公式为：疗效指数=（治疗前证候总积分-治疗后证候总积分）/治疗前证候总积分×100%。证候积分按照症状无、轻、中、重分别记0、1、2、3分，主症加倍计分，例如鼻鼽的主症喷嚏、流涕、鼻塞、鼻痒，每个症状最高计6分，全身症状兼症最高计3分。4.2疗效分级疗效等级疾病疗效判定标准中医证候疗效判定标准临床痊愈症状体征完全消失，相关专科检查恢复正常疗效指数≥95%显效症状体征明显改善，相关检查指标改善≥70%70%≤疗效指数<95%有效症状体征有所好转，相关检查指标改善≥30%30%≤疗效指数<70%无效症状体征无改善甚至加重，相关检查指标改善<30%疗效指数<30%5转诊与随访规范5.1转诊指征出现以下情况需及时转诊至上级医疗机构进一步诊疗：①检查发现鼻腔、咽喉、耳部新生物，怀疑恶性肿瘤，需进一步活检明确诊断；②出现急危重症，比如四度喉梗阻、严重颅内并发症、大出血