2026年病案首页填写规范测试卷(附答案)

2026年病案首页填写规范测试卷(附答案)一、单项选择题（共40题，每题1分，共40分）1.根据病案首页填写规范，患者住院治疗的主要诊断应选择（）。A.病情最严重的诊断B.医疗资源消耗最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的诊断C.门诊收治时的第一诊断D.并发症或合并症2.关于“入院病情”的填写，代码“1”代表（）。A.有B.临床未确定C.情况不明D.无3.患者因“急性阑尾炎”入院，行“阑尾切除术”，术后出现“切口感染”。该患者的主要诊断应选择（）。A.切口感染B.急性阑尾炎C.急性阑尾炎伴切口感染D.腹部手术后感染4.在病案首页中，确诊日期是指（）。A.患者入院的日期B.医生下达确诊医嘱的日期C.主要诊断被确诊的日期D.患者出现症状的日期5.下列关于“病理诊断”的填写要求，错误的是（）。A.病理诊断应包括病理编码和病理诊断名称B.只有进行了病理检查才需要填写C.病理诊断可以作为主要诊断D.病理号必须填写6.患者因“肺部感染”入院，住院期间突发“急性心肌梗死”并死亡。主要诊断应选择（）。A.肺部感染B.急性心肌梗死C.呼吸循环衰竭D.冠状动脉粥样硬化性心脏病7.多发损伤的患者，如果未使用“多发损伤”作为主要诊断，则主要诊断应选择（）。A.病情最轻的损伤B.治疗费用最高的损伤C.使用ICD-10组合编码中的主要损伤D.首先处理的损伤8.病案首页中“手术及操作编码”通常采用的标准是（）。A.ICD-10B.ICD-9-CM-3C.ICD-11D.CPT-49.对于“症状、体征和临床异常所见，不可归类在他处者”（R00-R99）作为主要诊断的情况，下列说法正确的是（）。A.可以作为主要诊断，仅在患者出院时仍未确诊B.永远不能作为主要诊断C.只有在门诊未确诊时才能作为主要诊断D.可以作为主要诊断，以此作为收治理由10.患者因“乳腺癌”入院行“乳腺癌根治术”，既往有“高血压病”病史3年。主要诊断及手术操作正确的是（）。A.主要诊断：高血压病；主要手术：乳腺癌根治术B.主要诊断：乳腺癌；主要手术：乳腺癌根治术C.主要诊断：乳腺癌；主要手术：高血压病治疗D.主要诊断：乳腺肿块；主要手术：乳腺癌根治术11.下列哪项不属于病案首页中“诊断信息”的核心内容？（）A.主要诊断B.其他诊断C.病理诊断D.门诊诊断12.关于“离院方式”的填写，患者转往其他医疗机构治疗，代码应选择（）。A.1B.2C.3D.413.某患者因“胆囊结石伴胆囊炎”入院，行“腹腔镜下胆囊切除术”。主要手术操作名称应规范填写为（）。A.胆囊切除术B.腹腔镜手术C.腹腔镜下胆囊切除术D.腹腔镜下结石取出术14.病案首页中“药物过敏”栏的填写要求是（）。A.仅填写青霉素过敏B.填写所有已知的药物过敏名称，无过敏填写“-”C.仅填写严重过敏史D.可以不填15.新生儿入院体重是指（）。A.出生时的体重B.入院当日的体重C.出生后第一周的体重D.任意一次测量的体重16.住院号在病案首页中的作用是（）。A.患者身份识别的唯一标识B.本次住院的唯一标识C.医保结算的凭证D.医生排班的依据17.对于恶性肿瘤患者，因化疗入院，主要诊断应选择（）。A.恶性肿瘤B.化疗后状态C.为维持性化疗住院D.放疗后状态18.下列关于“损伤、中毒的外部原因”的填写，正确的是（）。A.必须填写，且不能省略B.如果原因不明可以不填C.只填写“意外跌倒”即可D.只在患者死亡时填写19.病案首页中“出生地”的填写要求是（）。A.必须填写到省、市（县）B.只需填写国家C.只需填写省份D.可以不填20.患者因“双下肢水肿”入院，检查后确诊为“慢性肾功能不全、尿毒症期”。主要诊断应选择（）。A.双下肢水肿B.慢性肾功能不全C.尿毒症D.肾性水肿21.下列诊断中，通常不作为“其他诊断”填写的是（）。A.住院期间发生的并发症B.住院期间合并治疗的伴随疾病C.入院前已治愈的疾病D.对当前治疗有影响的既往史22.“主要手术”的选择原则是（）。A.与主要诊断相对应的手术B.难度最大的手术C.费用最高的手术D.最后进行的手术23.患者因“股骨颈骨折”入院，行“人工股骨头置换术”。术后第3天发生“肺栓塞”。主要诊断应选择（）。A.股骨颈骨折B.肺栓塞C.人工股骨头置换术后D.髋部骨折24.病案首页中“职业”的填写规范是（）。A.填写具体工作职位，如“经理”B.填写大类，如“专业技术人员”C.填写具体工种，如“车工”D.可以填写“无业”或“退休”25.关于“诊断符合情况”，主要诊断与病理诊断符合时，应填写（）。A.AB.BC.CD.D26.下列哪项不是DRG分组的数据来源？（）A.主要诊断B.主要手术C.患者姓名D.年龄、体重27.患者因“急性胰腺炎”入院，保守治疗无效，行“坏死组织清除术”。主要诊断及主要手术是（）。A.主要诊断：急性胰腺炎；主要手术：坏死组织清除术B.主要诊断：胰腺坏死；主要手术：坏死组织清除术C.主要诊断：腹痛；主要手术：剖腹探查术D.主要诊断：急性胰腺炎；主要手术：腹腔镜检查28.病案首页中“血型”和“Rh”未做检查时，应填写（）。A.O型，Rh阳性B.未知，未知C.不填D.拒查29.对于“Z”编码（影响健康状态和与保健机构接触的因素）的使用，下列说法错误的是（）。A.可用于主要诊断，如疫苗接种B.不能作为主要诊断C.可用于其他诊断D.常用于术后随诊30.患者因“头部外伤”入院，观察后无大碍出院。主要诊断应选择（）。A.头部外伤B.观察对象C.头痛D.脑震荡31.住院天数计算方法是（）。A.出院日期-入院日期B.出院日期-入院日期+1C.出院日期-入院日期-1D.从手术开始到出院32.下列关于“新生儿入院类型”的填写，错误的是（）。A.出生B.早产儿C.婴儿D.非新生儿33.患者因“陈旧性心肌梗死”入院，行“冠状动脉支架植入术”。主要诊断应选择（）。A.陈旧性心肌梗死B.冠状动脉粥样硬化性心脏病C.心绞痛D.心功能不全34.病案首页中“身份证号”的填写要求是（）。A.必须填写18位身份证号B.无身份证可填空C.填写护照号D.填写医保卡号35.关于“再入院计划”，如果患者计划30天内因同一疾病再次入院，应填写（）。A.有B.无C.不填D.视情况而定36.下列哪项不属于“医院感染”的填报范畴？（）A.入院时已存在的感染B.住院期间获得的感染C.院内获得但在出院后发病的感染D.新生儿经产道获得的感染37.患者因“腹痛待查”入院，行“剖腹探查术”，术中确诊为“急性化脓性阑尾炎”。主要诊断应选择（）。A.腹痛待查B.急性化脓性阑尾炎C.腹膜炎D.剖腹探查术后38.病案首页中“科主任”签字是指（）。A.住院科室的科主任B.医务科主任C.主诊医师D.任意上级医师39.对于多部位手术，主要手术应选择（）。A.与主要诊断相关的手术B.范围最大的手术C.首先进行的手术D.并发症相关的手术40.“尸检”栏应在患者死亡后（）填写。A.由临床医师确认是否进行尸检B.由病理科填写C.由家属填写D.不需要填写二、多项选择题（共20题，每题2分，共40分。多选、少选、错选均不得分）1.病案首页填写的基本原则包括（）。A.客观B.真实C.准确D.完整E.及时2.下列哪些情况应当选择“症状、体征”作为主要诊断？（）A.症状体征是住院的原因B.出院时仍未确诊C.确诊的疾病极其轻微D.患者拒绝进一步检查E.仅进行体检3.关于“其他诊断”的填写范围，下列说法正确的是（）。A.住院期间并发的疾病B.住院期间合并症C.住院期间治疗的伴随疾病D.对本次住院诊治有影响的既往史E.患者所有的既往病史4.主要诊断选择的一般原则包括（）。A.对健康危害最大B.花费医疗资源最多C.住院时间最长D.诊断最明确E.门诊诊断5.下列关于“手术及操作”级别的划分，正确的有（）。A.一级手术B.二级手术C.三级手术D.四级手术E.特级手术6.病案首页中“诊断”栏目包括哪些类型？（）A.主要诊断B.其他诊断C.门诊诊断D.入院诊断E.病理诊断7.下列哪些项目属于“患者基本信息”部分？（）A.姓名B.性别C.出生日期D.现住址E.主要诊断8.关于“损伤、中毒外部原因”的描述，正确的是（）。A.是ICD-10的重要组成部分B.必须详细描述事故发生的场景C.包括意外跌落、交通事故、自杀等D.可以用“意外”笼统概括E.是DRG分组的重要参考因素9.下列情况中，主要诊断可以选择“Z”编码的有（）。A.为治疗危险因素（如高血压）住院B.为器官移植供体住院C.为康复治疗住院D.为随诊检查住院E.正常分娩10.病案首页数据质量控制的环节包括（）。A.临床医师填写B.护士录入C.编码员编码D.质控员审核E.信息系统逻辑校验11.关于“新生儿”病案首页的填写，特殊项目有（）。A.新生儿出生体重B.新生儿入院体重C.出生缺陷D.新生儿入院类型E.Apgar评分12.下列哪些疾病通常需要合并编码作为主要诊断？（）A.高血压肾病B.糖尿病性视网膜病变C.肺炎伴心力衰竭D.胆囊结石伴胆囊炎E.上呼吸道感染13.关于“手术切口愈合等级”，正确的分类有（）。A.甲级B.乙级C.丙级D.丁级E.其他14.病案首页中“抢救”次数的统计要求是（）。A.特指对危重患者的抢救B.成功与失败次数分别统计C.仅有抢救医嘱不计入D.必须有抢救记录和病程记录E.门诊抢救不计入15.下列哪些项目必须填写日期？（）A.出生日期B.入院日期C.出院日期D.确诊日期E.手术日期16.影响病案首页“主要诊断”选择的DRG因素主要有（）。A.MCC（主要并发症或合并症）B.CC（并发症或合并症）C.年龄D.性别E.体重17.下列关于“病理诊断”与“临床诊断”的关系，说法正确的是（）。A.病理诊断是金标准B.临床诊断优先于病理诊断C.当病理诊断与临床诊断不符时，以病理诊断为准D.病理诊断未出时，按临床诊断填写E.病案首页中两者可以不同时存在18.病案首页中“医保”相关的重要字段包括（）。A.医疗付费方式B.医保参保类型C.医保卡号D.医保统筹费用E.医保拒付金额19.下列属于“非手术室操作”但在首页中需要填写的是（）。A.骨折复位B.心脏导管检查C.CT引导下穿刺活检D.输血E.物理治疗20.病案首页填写的合规性要求包括（）。A.符合《国际疾病分类》标准B.符合国家卫健委发布的填写规范C.符合当地医保局结算要求D.符合医院内部管理要求E.可以随意使用英文缩写三、判断题（共20题，每题1分，共20分。对的打“√”，错的打“×”）1.主要诊断是指患者住院的理由，原则上应选择本次住院诊疗过程中健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的诊断。（）2.患者因“胃癌”入院，行“胃癌根治术”，术后发生“吻合口瘘”，主要诊断应选择“吻合口瘘”。（）3.病案首页中的所有诊断必须有对应的编码，且编码应符合ICD-10的版本要求。（）4.入院病情代码“4”表示无，即入院时不存在该情况。（）5.对于择期手术患者，术前诊断可以作为主要诊断。（）6.新生儿的主要诊断通常选择出生体重相关的诊断或新生儿疾病。（）7.患者住院期间接受了输血治疗，应当在病案首页的“手术及操作”栏目中填写“输血”操作。（）8.病案首页中的“婚姻状况”可以根据患者意愿随意填写，与医保结算无关。（）9.当患者出院时尚未确诊，主要诊断可以选择症状、体征，但出院后确诊应修正诊断。（）10.慢性病急性发作住院，主要诊断应选择慢性病急性发作的诊断，而非慢性病本身。（）11.病案首页中的“住院费用”数据应当由财务系统自动生成，不允许人工修改。（）12.多发损伤的患者，必须使用“多发损伤”的综合编码作为主要诊断。（）13.患者因“跌倒”导致“股骨骨折”，外部原因应填写“股骨骨折”。（）14.主要手术的选择必须与主要诊断相关或相对应。（）15.产科患者的主要诊断应优先选择产科并发症。（）16.病案首页中的“责任护士”是指护士长。（）17.传染病患者出院时，必须在病案首页中填报传染病报告卡相关信息。（）18.肿瘤患者化疗后入院复查，主要诊断应选择恶性肿瘤术后随诊状态（Z编码）。（）19.病案首页数据质量直接关系到医院的DRG/DIP医保支付。（）20.同一患者在同一次住院期间，无论进行了多少次手术，主要手术只能有一个。（）四、填空题（共20空，每空1分，共20分）1.病案首页标准依据国家卫生健康委员会____年发布的修订版执行。2.主要诊断选择原则中，如果患者因某种症状/体征入院，出院时仍未能确诊，则选择____作为主要诊断。3.ICD-10的全称是____。4.入院病情代码“2”表示____。5.病案首页中，手术及操作日期应精确到____。6.患者身份证件号码除身份证外，还可以是____、军官证、护照等。7.对于恶性肿瘤患者，如果入院目的是为了进行放射治疗，主要诊断应选择____。8.DRG的全称是____。9.病案首页中“第N次住院”是指患者____在该科室的住院次数。10.手术切口分为____、Ⅱ类切口、Ⅲ类切口、Ⅳ类切口。11.患者因“急性阑尾炎”入院，行“腹腔镜下阑尾切除术”，切口愈合等级为“甲级”，则切口愈合等级应填写为____。12.病案首页中的“医疗付费方式”代码“1”通常代表____。13.住院病案首页保存期限不得少于____年。14.确诊日期与入院日期的差值，反映了____的效率。15.在填写病案首页时，使用的ICD-10编码库应当是国家卫健委发布的____版。16.患者死亡后，病案首页中的“离院方式”应填写代码____。17.新生儿出生体重单位是____。18.病案首页质控中，____是检验主要诊断选择是否正确的重要指标。19.对于“冠状动脉粥样硬化性心脏病”，通常不应笼统填写，而应细分为心绞痛、____等。20.病案首页数据上报至国家____平台。五、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.请简述主要诊断的选择原则（至少列举4点）。2.请解释“入院病情”四个代码（1、2、3、4）的具体含义。3.在病案首页填写中，如何正确选择“主要手术及操作”？4.简述病案首页中“其他诊断”包括哪些具体内容。5.请简述对于“损伤、中毒”患者，病案首页填写的特殊要求。六、案例分析题（共3题，每题20分，共60分）1.案例一：患者张三，男，65岁。因“突发胸痛2小时”急诊入院。既往有“高血压”病史10年，“2型糖尿病”病史5年。入院查心电图示急性前壁心肌梗死。急诊行“经皮冠状动脉腔内血管成形术（PTCA）+支架植入术”。住院期间，患者因长期卧床，出现“下肢静脉血栓”，给予抗凝治疗。术后第7天，患者病情稳定出院。问题：(1)请列出该患者的主要诊断。(2)请列出该患者的主要手术操作。(3)请列出该患者的其他诊断（至少列出3个）。(4)针对“下肢静脉血栓”，其“入院病情”代码应填多少？为什么？2.案例二：患者李四，女，30岁。因“停经38+2周，腹痛3小时”入院产科。入院后因“胎儿窘迫”急诊行“子宫下段剖宫产术”。术中娩出一活婴，Apgar评分1分钟9分，5分钟10分。术后患者出现“产后出血”，经输血、缩宫治疗后好转。术后第5天，患者切口出现“脂肪液化”，给予换药处理。术后第7天出院。问题：(1)请根据产科病案首页填写规范，确定该患者的主要诊断。(2)请确定该患者的主要手术操作。(3)请列出其他诊断（至少列出3个）。(4)“脂肪液化”的入院病情代码是多少？3.案例三：患者王五，男，45岁。因“车祸致头部及右下肢疼痛出血1小时”入院。查体：神志不清，右下肢开放性骨折。CT示“脑挫裂伤、硬膜下血肿”。入院急诊行“清创缝合术”及“右下肢开放性骨折复位内固定术”。术后转入ICU，第3天因“肺部感染”行气管切开。住院第20天，患者神志转清，转出ICU。住院第30天，患者因“多器官功能衰竭（MODS）”经抢救无效死亡。问题：(1)请分析并确定该患者的主要诊断。(2)请确定该患者的主要手术操作。(3)请列出至少4个其他诊断。(4)该患者的“损伤、中毒的外部原因”应如何规范填写？七、参考答案及解析一、单项选择题1.B解析：主要诊断选择原则：消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、住院时间最长的诊断。2.A解析：入院病情代码：1.有；2.临床未确定；3.情况不明；4.无。3.B解析：切口感染是并发症，不应作为主要诊断，主要诊断应是入院治疗的急性阑尾炎。4.C解析：确诊日期指主要诊断被确诊的日期。5.C解析：病理诊断是确诊依据，但主要诊断通常指临床治疗的主要疾病，除非病理诊断为本次住院的唯一目的。在某些情况下（如仅活检），病理诊断可以是主要诊断，但一般规则下病理诊断是更高级别的确诊依据，主要诊断仍是临床治疗的疾病。此处C选项“病理诊断可以作为主要诊断”表述过于绝对，且通常病理诊断对应的是形态学改变，临床诊断对应的是疾病本身。在大多数规范中，病理诊断不能直接替代主要诊断，除非是针对肿瘤的化疗等特定情况。修正：根据最新规范，病理诊断不能作为主要诊断，除非是仅进行病理检查。故选C作为错误项。6.B解析：急性心肌梗死是导致死亡的直接原因，且危害最大，应作为主要诊断。7.C解析：多发损伤应优先使用组合编码，若未用，则选主要损伤（通常是最严重的或与主要手术对应的）。8.B解析：手术操作编码采用ICD-9-CM-3。9.A解析：仅在出院时仍未确诊的情况下，症状体征才可作为主要诊断。10.B解析：乳腺癌是住院治疗的主要疾病，手术是主要治疗手段。11.D解析：门诊诊断虽然重要，但“诊断信息”核心指住院期间确立的诊断，包括主要、其他、病理。门诊诊断属于基本信息部分。12.B解析：代码2代表转院。13.C解析：手术名称应具体、准确，包含术式和入路。14.B解析：必须填写所有过敏，无过敏填“-”。15.B解析：新生儿入院体重指入院当日的体重。16.B解析：住院号是本次住院的唯一标识。17.C解析：为维持性化疗住院，主要诊断选Z51.0（或根据具体版本选恶性肿瘤，但国标版倾向于Z51.0）。注：若题目未特指Z码，通常选恶性肿瘤本身作为主要诊断更符合DRG入组逻辑，但严格按规范，化疗入院选Z51.0。此处根据常规考试逻辑，若选项有恶性肿瘤通常选恶性肿瘤，但根据“2026规范”趋势，化疗应选Z码。此处选项设计为C，暗示选Z码。修正：若选项无Z51.0，通常选A。但此处C为“为维持性化疗住院”，这是描述而非诊断名称。假设选项意在考察主要诊断选择逻辑，选A恶性肿瘤更为常见。修正答案为A（大多数情况下，恶性肿瘤作为主要诊断，化疗作为操作或Z码放在其他诊断，但在国考中，化疗入院主要诊断常为恶性肿瘤本身）。再次确认：根据卫健委病案首页培训，化疗入院主要诊断应为恶性肿瘤。18.A解析：外部原因必须填写，不可省略。19.A解析：出生地需填写省、市（县）。20.C解析：尿毒症是慢性肾衰的终末期，特异性最高，且危害最大。21.C解析：入院前已治愈的疾病无需填写。22.A解析：主要手术应与主要诊断相对应。23.A解析：股骨颈骨折是入院原因，肺栓塞是并发症。24.B解析：职业应填写大类名称。25.A解析：A通常代表符合。26.C解析：患者姓名不影响DRG分组。27.A解析：急性胰腺炎是入院原因，手术是针对其并发症的治疗。28.B解析：未检查通常填写未知或不填，但在系统中常设为特定代码表示未查。按规范，应填写“不详”或特定代码。29.B解析：Z编码可以作为主要诊断（如康复、化疗）。30.A解析：头部外伤是入院原因。31.B解析：住院天数=出院日期-入院日期+1。32.C解析：婴儿不是新生儿入院类型。33.B解析：陈旧性心梗是病史，冠心病是基础疾病，支架植入是针对冠心病的治疗。34.A解析：必须填写18位。35.A解析：有再入院计划填“有”。36.A解析：入院时已存在的感染不是医院感染。37.B解析：术中确诊的疾病应作为主要诊断。38.A解析：科主任指住院科室的主任。39.A解析：与主要诊断相关。40.A解析：由临床医师确认。二、多项选择题1.ABCDE解析：客观、真实、准确、完整、及时是病案书写的基本原则。2.ABD解析：症状作为主要诊断需满足：是住院原因、出院未确诊、或确诊极其轻微（罕见）。3.ABCD解析：其他诊断包括并发症、合并症、伴随病、影响治疗的既往史。4.ABC解析：危害最大、资源最多、时间最长。5.ABCD解析：手术分一、二、三、四级。6.ABDE解析：主要、其他、病理、入院（有的版本包含）。门诊诊断通常不在“诊断信息”核心区，而在基本信息区。7.ABCD解析：姓名、性别、出生日期、住址均为基本信息。8.ABC解析：外部原因需详细，不能用“意外”概括，是DRG影响因素。9.ABCD解析：Z编码用于危险因素、供体、康复、随诊。10.ABCDE解析：全员参与质控。11.ABCD解析：出生体重、入院体重、缺陷、类型。12.ABCD解析：高血压肾病、糖尿病视网膜病变、肺炎伴心衰、胆囊结石伴胆囊炎常需合并编码。13.ABC解析：切口愈合分甲、乙、丙。14.ABD解析：必须有抢救记录和病程，成功失败分别统计。15.ABCDE解析：所有涉及日期的栏目均需填写。16.AB解析：MCC和CC直接影响DRG权重。17.ACD解析：病理是金标准，未出时按临床，两者可同时存在。18.ABCDE解析：均为医保相关字段。19.ABC解析：骨折复位、导管检查、穿刺活检需填写。输血通常在血库记录，首页操作栏主要记录治疗性操作。物理治疗一般不填。20.ABCD解析：需符合各类规范，不能随意缩写。三、判断题1.√2.×解析：主要诊断应是胃癌。3.√4.×解析：代码4表示无，代码3表示情况不明。5.×解析：主要诊断应是术后疾病或入院原因，不是术前诊断。6.√7.×解析：输血通常不作为手术操作在首页填写，除非是换血等特殊操作。8.×解析：婚姻状况影响医保结算，必须如实填写。9.√10.√11.√12.×解析：可以使用单一损伤作为主要诊断。13.×解析：外部原因应填“跌倒”，不是骨折。14.√15.×解析：产科患者主要诊断应优先选择并发症，若无并发症则选分娩结局。16.×解析：责任护士是主要管床护士。17.√18.√19.√20.√四、填空题1.2016（或2011，通常填最新修订版年份，目前主要依据2016版国标）2.症状、体征3.国际疾病分类第十次修订本4.临床未确定5.天6.居民身份证7.恶性肿瘤（或Z51.0，视具体教材版本，通常填恶性肿瘤）8.疾病诊断相关分组9.同一医疗机构10.Ⅰ类切口11.Ⅰ/甲12.城镇职工基本医疗保险13.3014.诊断15.国家临床版16.517.克18.诊断主要疾病19.心肌梗死20.医疗质量管理与控制五、简答题1.答：(1)对健康危害最大；(2)花费医疗资源最多；(3)住院时间最长；(4)诊断特异性最高（优先选择病因诊断）；(5)手术治疗的疾病优先于非手术治疗的疾病。2.答：代码1：有，入院时已确诊或已存在；代码2：临床未确定，入院时怀疑此诊断，出院后仍未确诊或排除；