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文档简介

2025年病史采集的例题(带答案)患者，男性，55岁，反复上腹痛10年，再发1周，于2025年就诊。一、现病史1.起病情况与患病的时间询问得知患者于10年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈间歇性发作，此次发作1周。起病较隐匿，每次发作持续时间不等，短则数小时，长则数天。2.主要症状的特点疼痛部位：主要位于上腹部正中，有时可偏左。疼痛性质：多为隐痛、胀痛，偶尔有刺痛感。疼痛程度：一般为轻至中度疼痛，不影响日常活动，但发作频繁时会影响食欲。诱发因素：发作常与饮食不规律有关，如进食辛辣、油腻食物或饮酒后容易发作，情绪紧张、焦虑时也可诱发。缓解因素：休息、服用抗酸药物（如铝碳酸镁）后疼痛可有所缓解。发作频率：过去10年中，每年发作34次，此次发作以来，几乎每天都有疼痛。3.病因与诱因患者平时工作压力较大，饮食不规律，经常熬夜，有吸烟史20年，平均每天10支，饮酒史15年，平均每周饮酒23次，每次饮用白酒约100150ml。4.病情的发展与演变近1周来，上腹痛较前加重，发作时间延长，伴有反酸、嗳气，食欲有所减退，无恶心、呕吐，无呕血、黑便。5.伴随症状此次发作伴有反酸，为酸性液体自胃反流至口腔，嗳气频繁，无吞咽困难、胸骨后疼痛，无发热、黄疸，大小便正常。6.诊治经过既往曾在当地医院就诊，行胃镜检查提示“胃溃疡”，给予奥美拉唑、铝碳酸镁等药物治疗后症状缓解，但仍有反复发作。此次发作后自行服用铝碳酸镁，效果欠佳。7.病程中的一般情况精神状态尚可，但因腹痛影响睡眠，食欲减退，近1周体重无明显变化，大小便正常。二、既往史患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/100mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130140/8090mmHg。否认糖尿病、冠心病等其他慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史，无输血史。三、个人史出生并长期居住在本地，从事办公室工作，工作压力较大。有吸烟史20年，平均每天10支，饮酒史15年，平均每周饮酒23次，每次饮用白酒约100150ml。无药物过敏史。四、家族史家族中无类似上腹痛病史患者，无遗传性疾病史。答案分析1.诊断方向：根据患者反复上腹痛10年，有胃溃疡病史，此次发作伴有反酸、嗳气等症状，考虑胃溃疡复发可能性大。同时患者有高血压病史，需关注药物相互作用及病情对血压的影响。2.进一步检查胃镜检查：明确溃疡的部位、大小、形态，排除恶变可能。幽门螺杆菌检测：了解是否存在幽门螺杆菌感染，因为幽门螺杆菌感染是胃溃疡的重要病因之一。血常规：了解有无贫血等情况。大便潜血试验：排查有无消化道出血。3.治疗原则一般治疗：规律饮食，避免食用辛辣、油腻食物，戒烟戒酒，保持心情舒畅。药物治疗：给予质子泵抑制剂（如奥美拉唑）抑制胃酸分泌

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