同为发热 治则万变（中医医案）

同为发热治则万变（中医医案）发热，在临床上可以说事最常见的症状，但是有时却会使临床医生束手无策。西医上有感染性发热和非感染性发热之分，再细分感染性发热可继续分为细菌性、病毒性、真菌性和少见的寄生虫微生物等引起的发热，非感染性发热有免疫结缔组织病、肿瘤吸收热等。而中医认为发热只是一种表象，而引起发热的病机则是千变万化的。今将几年来记录较详细的发热病例总结一下，与大家分享。病例一老年患者，胰腺癌，发热两三个月，该患者曾用各种抗生素及氟康唑等抗真菌药均无效。诉口苦口干，发热从上午10点左右开始逐渐升高，至下午5点左右达到39度左右，发烧前有时有畏寒，咳嗽，痰少，偶有黄痰，伴乏力。舌质红，苔白，脉弦数。辩为胆郁而刑金。予以小柴胡汤合苇茎汤加减，嘱一日三次喝。处方：柴胡25

黄芩15

天花粉30

党参15

炙甘草6

桃仁10

薏苡仁60

芦根30

冬瓜子30

桔梗12

半夏20

黄芪60

当归15

牡蛎30

生姜20

大枣15七付

水煎服

日三次喝了三次，第二天随访日未再发热。病例二患者陈某某，男，55岁，全盆腔脏器切除术后20余天，出现发热，达39℃以上，CT示：盆腔可见低密度囊腔，考虑术后盆腔积液感染，遂经尿道放置引流管行脓液引流，系黄色浑浊液，伴恶臭，约1000ml，行脓液培养，并经验性给予舒普深抗炎，培养结果：大肠埃希菌，对舒普深敏感，继续采用舒普深治疗并行每日冲洗脓腔，患者发热控制，脓液逐渐减少。三日前患者忽然再次发热，换用美罗培南仍发热。会诊诉口干，寒战，发热，达39℃乏力，无口苦，查舌质淡白，稍暗，脉芤数，辨为少阳发热，气虚血瘀。处方：柴胡25

黄芩10

桂枝15

干姜15

天花粉30

生龙骨30

生牡蛎30

炙甘草6

黄芪60

当归15

党参15

生姜5片

大枣3枚七付

水煎服

日三次两日后随访发热已控制。病例三患者女，29岁，难治性乳腺癌，乳腺局部巨大肿块，四周期TC方案联合Herceptin化疗后肿瘤进展，更改化疗方案化疗后3天出现高热40℃，给予抗炎治疗效不佳。会诊患者诉口干，淡而无味，就进食后剑突下胀满，大便干结，发热，40℃，发热前有寒战，平素畏寒，手脚冰凉，查舌质淡暗红，苔滑，右手脉弦细，左手脉沉涩。辨为肝脾不和，上热下寒，中焦痞塞，气滞血瘀。予以柴胡桂枝干姜汤合半夏泻心汤加减。处方：柴胡25

黄芩10

桂枝15

干姜15

天花粉30

生龙骨30

生牡蛎30

炙甘草6

清半夏20

黄连3

党参15

当归30

桃仁10

代赭石30

生姜5片七付

水煎服

日三次两日后随访主管医生诉服药后即未再烧。病例四老年患者术后出现发热38.9度，口干，乏力，睡眠差，咳嗽，咳痰，痰黄粘不易咳出。引流液和痰培养均为多药耐药菌肺炎克雷伯菌，应用替加环素和舒普深效不佳，查舌质红干燥，苔黄，脉数急。辩为气阴两虚，痰热蓄肺。予以补气养阴，清热化痰。处方：黄芪60

当归15

生龙骨30

生牡蛎30

生薏苡仁60

芦根30

冬瓜仁30

丹皮15

瓜蒌30

桔梗12

海浮石20

炙甘草6

麦冬20

玄参15

半夏15七付

水煎服

日一剂服药第二天体温已下降，服用第三天，体温最高37.7℃，痰明显减少，且易咳出。二诊其舌干口干，主要为气阴两虚，调方重补气阴。处方：玄参20

麦冬15

生地15

太子参30

沙参30

天花粉30

炙甘草6

半夏15

生牡蛎30

海浮石15

黄芪60

丹皮15

生山药30

白扁豆30五付

水煎服

日一剂病例五病人刘某某，男，71岁，根治性全胃切除加脾脏加胰尾部切除术后45天，近5日出现发热，达38.8℃，彩超腹部未见异常，左侧胸腔少量胸水，右侧胸腔未见积液。经验性应用舒普深无效，行CT示：腹部呈术后改变，胰腺残端周围似有积液，左侧胸腔少量胸水。会诊患者诉口干苦，乏力，腹胀，苔黄厚腻，脉弦数，重按滑，辩为湿热弥漫三焦，用三仁汤加减清利湿热，芳香化湿。处方：生薏苡仁60

杏仁10

白豆蔻6

滑石20

竹叶20

栀子15

通草10

厚朴12

茯苓20

半夏15

丹皮15

藿香15

薄荷6

青蒿15服用药两天，今晨随访症状控制，已挂床回家。病例六老年男性患者，79岁，弥漫大B细胞淋巴瘤化疗8周期后，间断性发热两周，最高体温38.7℃，激素、口服退热药、消炎痛栓退热效果均欠佳，先后给予哌拉西林/他唑巴坦、左氧氟沙星、卡泊芬净、亚胺培南西司他汀及抗真菌药、激素等效果不佳。会诊时患者口干甚，腹胀，大便需用开塞露，小便不利，插导尿管排尿。查舌质绛红无苔，中间焦黑，而且舌体颤动，双手脉躁急，有间歇。辩为热灼阴液，肝风内动。此证为温病学重症，进一步发展则可能转化阴证，此即为阳极转阴。所以重用增液汤加减增液凉血，仿三甲复脉汤意重镇肝阳柔肝养肝，并轻用白虎汤清燥热。处方：玄参30

麦冬20

生地20

丹皮15

生龙骨30

生牡蛎30

制龟甲30

沙参30

生山药30

生白芍15

炙甘草6

知母12

生石膏30七付

水煎服

日一剂5日后过去随访，舌质已不红，并生苔，舌体已不颤，大便自行解出，体温也好转。此证多见于素体阴虚病人长期发热出汗伤阴，稍有不慎会危及性命。此患者舌体颤动，脉间歇，已为肝风内动，再不养阴则会出现高热抽搐等肝风大动之像，那时命即危矣。西医如果懂点中医知识对整个病情的判断会更好一些，而不是一味依赖化验和检查，因为那些检查如发现异常已为器质性病变，而通过中医观察出现的判断还属于功能性改变，更早一些，及早下手调理胜算更高。病例七患者女，68岁，骨髓增生异常综合征合并骨髓坏死，患者出现高热，达39度多，抗菌素及抗真菌药控制不佳。本来主管医生打电话问是否可用安宫牛黄丸控制发热，让发舌苔过来，估计为寒湿蕴热，此非安宫牛黄丸可用之证，如用则冰伏其寒湿会更加重病情，去会诊，患者精神差，乏力，食欲差，大便干结，腹胀，面色晄白，高热39℃，口干甚，小便频，身有瘀点，舌苔白厚腻，舌质淡红，脉沉涩，辩为阳虚湿滞，血虚血瘀。当务之急应去其寒湿疏通气机，使热无所依附，则发热自退。故予以半夏泻心汤加减，加鹿角胶以丽督脉，因督脉为阳脉之海，加当归以养血活血。嘱一日三次服用。202*—5—25处方：半夏30

黄芩12

黄连3

干姜15

党参15

炙甘草6

厚朴15

茯苓20

泽泻30

桂枝15

草果9

藿香15

鹿角胶12

当归30七付

水煎服

一日三次服服药第二天随访大便通畅，未用退热药体温最高38度多。二诊精神好转，言语较前有力，大便顺畅，腹胀较前明显减轻，口干，小便不利但频数，色黄，腰酸痛，活动受限，双下肢浮肿，全身多处瘀斑，查舌质淡，苔水滑，脉沉，尺脉弱。辨为肾阴阳俱虚，虚火上炎，中气下陷。肾主骨生髓，患者腰疼不可转侧，故予以桂附地黄汤去熟地（因有腹胀）峻补肾阴肾阳，龟甲补任脉，鹿角胶补督脉以治其本，腹胀考虑为肾中火虚致使清气不升，中气下陷，故予以大剂黄芪补气升阳。202*—5—31处方：黄芪90

当归20

生山药60

山茱萸30

茯苓15

泽泻20

肉桂6

制附子12

制龟甲30

鹿角胶12

生麦芽30

五味子9

怀牛膝20

天冬15七付

水煎服

日一剂治病首先要使气机畅通，再事补益，否则会越补越重。而用成药也需辨证，不然反倒会加重病情。病例八老年女性，79岁，子宫内膜癌术后，患者出现寒战高热，39度多，口干苦，腹胀满，不能进食，下腹痛，查舌质红，苔黄厚腻，脉弦滑数有力。辩为少阳证合湿热弥漫，予以小柴胡汤合三仁汤五付，嘱一天三包，少量频服，五付药三天喝完。处方：柴胡25

黄芩15

生薏苡仁60

杏仁10

白豆蔻6

滑石15

竹叶20

通草10

半夏20

厚朴9

栀子12

干姜3

炙甘草6

败酱草30

党参10

生姜5片五付

水煎服

日一剂第二天随访患者体温下降至38度，可自行退热，第三天体温正常，腹胀消失。二诊患者精神好，食欲佳，无发热，苔黄厚，脉滑数，继续三仁汤加减善后。处方：生薏苡仁60

杏仁10

白豆蔻6

滑石15

竹叶20

通草10

半夏15

厚朴122

栀子12

黄芩12

车前子30

薄荷6

蝉蜕15

神曲30

白扁豆30三诊，患者无不适主诉，食欲非常好，舌质暗红，苔黄腻，予以苇茎汤加减清利湿热，准备出院。处方：生薏苡仁60

桃仁10

芦根30

冬瓜仁30

滑石15

竹叶20

通草10

栀子9

泽兰15

益母草30

银花12

连翘15七付

水煎服

日一剂病例九患者张某，女，63岁，近端胃肝胰体尾脾切除术，病理为胃肠间质瘤。术后一周造影后出现高热二十余天，达41℃，心率143次/分，换用泰能和大扶康等均无效，发热一般于清晨和晚5，6点出现，无寒战，咳嗽咳痰，痰呈黄色，呼吸自觉气不上承，今日出现尿少，血钠升高，诉口干苦，舌苔白厚微黄，舌质淡，但干燥无津液，脉弦数，辩为少阳证，并湿中郁热，大气下陷。予以柴胡桂枝干姜汤合猪苓汤去阿胶加大剂黄芪及桔梗以升大气，重用芦根，天花粉以利湿生津，芦根合桃仁乃仿苇茎汤意以清肺排脓。煎好后嘱一日三次从肠营养管注入。处方：柴胡25

黄芩12

桂枝15

干姜10

天花粉30

生龙骨30

生牡蛎30

茯苓15

猪苓20

泽泻15

滑石15

黄芪90

桔梗12

芦根60

桃仁10五付

水煎服

日一剂

经营养管用药用两次，第二日上午随访已不再发热，心率降至110次/分，24小时小便达1000多ml，嘱继续注药。病例十患者女，一月前出现发热，38.5度，继之咳嗽，咽痒，痰多、黄，逐渐变成白色粘稠痰，伴气喘，乏力，食欲差。输阿奇霉素、抗病毒氨溴索，口服抗病毒口服液等效不佳，就诊时口干苦，手心热，查舌质淡红，因含西地碘片，舌苔无法辨别，脉弦。辩为太阳与少阳合病，予以小柴胡汤与桂枝汤合方加杏仁厚朴降气平喘，加小剂生石膏清里郁热，天花粉生津止咳。嘱一日三次服，服后半小时喝稀粥一碗以滋汗源。处方：柴胡25

黄芩12

桂枝15

白芍15

半夏12

党参12

杏仁10

桔梗12

炙甘草6

厚朴9

茯苓12

生石膏15

天花粉20

生姜5片

枣3枚两付

水煎服

日一剂今晨两剂喝完，出汗后顿觉身体轻松，咳嗽明显减轻，能够入睡。二诊轻微咳嗽，咳嗽时会引发胃气上逆，胸中微有不适，进食后剑突下堵，辩为上热下寒，阻滞中焦，予以苓桂姜辛五味加半夏杏仁汤合半夏泻心汤以温肺化饮，降逆除痞。加代赭石以降肝逆，肝气不逆，则肺胃之气可下行。处方：茯苓30

桂枝15

干姜10

细辛3

杏仁9

五味子9

半夏20

黄芩9

黄连3

党参10炙甘草6

厚朴9

代赭石30

生姜5片

大枣3枚五付

水煎服

日一剂五付服完，诸症消失。病例十一师妹小孩三岁多，发热咳嗽，舌质红，舌苔水滑，予以大青龙汤加半夏。处方：麻黄3

桂枝3

炙甘草2

杏仁3

生石膏10

半夏3两付

水煎服

日一剂一剂汗出热退，嘱不再服第二剂，以防药过病所。病例十二方某某，男，14岁，间断发热2年余，因发热已休学两年。曾入住郑州大学一附院、北京儿童医院，血常规及CRP未见异常，行血培养及骨髓检查和培养均未见异常，鼻窦胸腹部CT及各种病毒抗体和免疫功能检测均未见异常，治疗后无缓解。朋友介绍找我诊治，诉口苦口干，食欲差，近日从上午十点左右开始体温升高，至午后可达39度多，发热前有畏寒，舌质红，舌苔薄白，脉弦有力。辨为少阳证已传阳明经，追问其发病时可曾感冒，其母诉好像是受了外感。此病应为邪入太阳不解，传至少阳，因小孩体质较好，一直处于正邪斗争，近段出现高热，口渴，脉弦中带洪意，已显阳明经证。故给与小柴胡汤和解少阳，加大剂生石膏清阳明，加生麦芽神曲助消化，且可助柴胡疏利气机。嘱一日三至四次，三副药两天喝完。处方：柴胡25

黄芩15

半夏15

天花粉20

党参12

炙甘草9

生麦芽30

神曲30

生石膏50

生姜6片

大枣5枚

三付

水煎服

日一剂一剂喝完已不再发热，最高37.1度。后以温胆汤加减善后，后随访体温正常。病例十三马某，女，54岁，肺母细胞瘤术后放疗后复发，给予IFO+VP-16+DDP化疗六周期，肿块缩小。给予沙利度胺维持治疗，病变一直稳定。近20天来患者出现恶寒发热，达39度，在当地输注抗炎药物，效欠佳。入院时面目及四肢浮肿，发热，38.6度，咳嗽，咳少量黄痰，恶寒甚，虽天热，仍穿外套尤觉冷。右半身出汗，自从术后左半胸部一直无汗。查舌质紫暗，苔白厚，脉沉数。因患者在当地已输抗生素，所以暂未应用，根据症状脉象辩为阳虚湿滞，热郁在里，痰瘀互结，水饮困表。伤寒论：太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四支微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之。金匮要略：风气相击，身体洪肿，汗出乃愈，恶风则虚，此为风水。所以此证首先应以补阳发汗，因此予以桂枝加附子汤，因痰瘀互结在里，并有黄痰，故知有热郁在里，因此加苇茎汤合杏仁、瓜蒌，清气化痰，活血化瘀，肃降肺气，以二陈汤化在里之湿，藿香、苏叶芳香宣透表湿，加白术健脾运化里湿。处方：桂枝12

白芍12

制附子15

桃仁10

冬瓜仁30

薏苡仁60

藿香15

苏叶9

炙甘草6

陈皮15

半夏12

茯苓30

炒白术30

杏仁9

芦根30

瓜蒌30

三付

水煎服

日三次下午入院，本院中药已无法煎好，嘱去药店煎好，一日三次服用。第二天查房，体温最高37.7℃，但患者仍觉不适，食欲差，畏寒减轻，舌苔仍白厚，舌质淡，有紫斑，仍有咳嗽、咳少量黄痰，查脉沉弦无力，辩为中气不足，脾虚湿滞，痰瘀互结，遂给予补中益气汤去升麻，换为桔梗以利肺气，重用柴胡以发散余邪，加炮姜温补脾肺，黄芩、瓜蒌、杏仁，清化痰热，肃降肺气。处方：黄芪60

当归12

生晒参6

炒白术15

苍术15

陈皮15

清半夏12

茯苓20

桃仁10

川芎6

桔梗12

柴胡15

黄芩6

杏仁10

瓜蒌30

炮姜12五付

水煎服

日一剂第三天患者体温波动于36.8—37.2℃，体温一降，患者食欲及精神状态明显好转，而且面目及下肢浮肿也消失。此患者白蛋白26g/l，贫血65g/l,

因经济紧张，除输注4U红细胞外，未输注任何药物。病例十四小儿四岁时曾出现皮疹发热，近40度。开了两付银翹散加石膏，蝉蜕，白藓皮，喝了一付，皮疹即褪，瘙痒