孕产保健部诊疗规范汇编

孕产保健部诊疗规范汇编1、孕前和孕期保健诊疗规范孕前和孕期保健是降低孕产妇死亡和出生缺陷的重要措施。传统孕期保健特别是产前检查的次数、内容、孕周以及间隔时间等缺乏循证医学证据的支持，已经不能适应现代产前保健的要求，我国各地区和不同医院产前检查的方案存在较大差异，甚至同一医院不同的产科医师提供的产前检查方案也不一致，这也是导致目前我国孕产妇死亡率和新生儿出生缺陷率较高的重要原因。近年来，随着对围产期并发症认识的深入和产前筛查技术的进步，美国、英国、加拿大和WHO等制定的孕前和孕期保健指南不断更新。因此，有必要制定适宜我国国情的孕前和孕期保健指南。本指南的内容包括：健康教育及指导、常规保健内容、辅助检查项目（分为必查项目和备查项目），其中健康教育及指导、常规保健内容和辅助检查的必查项目适用于所有的孕妇，辅助检查项目中，有条件的医院或有指征时可开展备查项目。（1）孕前保健规范（孕前3个月）孕前保健是通过评估和改善计划妊娠夫妇的健康状况，降低或消除导致出生缺陷等不良妊娠结局的危险因素，预防出生缺陷发生，提高出生人口素质，是孕期保健的前移。（1-1）健康教育及指导遵循普遍性指导和个性化指导相结合的原则，对计划妊娠的夫妇进行孕前健康教育及指导，主要内容包括：（1）有准备、有计划的妊娠，避免高龄妊娠。（2）合理营养，控制体质量（体重）增加。（3）补充叶酸0.4~0.8mg/d，或经循证医学验证的含叶酸的复合维生素。既往发生过神经管缺陷（NTD）的孕妇，则需每天补充叶酸4mg。（4）有遗传病、慢性疾病和传染病而准备妊娠的妇女，应予以评估并指导（5）合理用药，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）避免接触生活及职业环境中的有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。（9）合理选择运动方式。（1-2）常规保健1.评估孕前高危因素：（1）询问准备妊娠夫妇的健康状况。（2）评估既往慢性疾病史，家族和遗传病史，不宜妊娠者应及时告知。（3）详细了解不良孕产史。（4）生活方式、饮食营养、职业状况及工作环境、运动（劳动）情况、家庭暴力、人际关系等。2.身体检查：（1）包括测量血压、体质量，计算体质指数（BMI），BMI=体质量（kg）/身高（m）2。（2）常规妇科检查。（1-3）辅助检查1.必查项目：包括以下项目：（1）血常规（2）尿常规（3）血型（AB0和Rh）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）空腹血糖；（7）HBsAg；（8）梅毒螺旋体；（9）HIV筛查；（10）宫颈细胞学检查（1年内未查者）；（11）夫妻双方地中海贫血筛查。2.备查项目：包括以下项目：（1）弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒（TORCH）筛查。（2）宫颈阴道分泌物检查（阴道分泌物常规、淋球菌、沙眼衣原体）。（3）甲状腺功能检测。（4）75g口服葡萄糖耐量试验（0GTT；针对高危妇女）。（5）血脂检查。（6）妇科超声检查。（7）心电图检查。（8）胸部X线检查。（2）孕期保健规范孕期保健的主要特点是要求在特定的时间，系统提供有证可循的产前检查项目。产前检查的时间安排要根据产前检查的目的来决定。（2-1）产前检查的次数及孕周合理的产前检查次数及孕周不仅能保证孕期保健的质量，也能节省医疗卫生资源。针对发展中国家无合并症的孕妇，WHO（2016年）建议至少需要5次产前检查，孕周分别为妊娠<16周、24-28周、30-32周和36-38周。根据目前我国孕期保健的现状和产前检项目的需要，本指南推荐的产前检查孕周分别是：妊娠6-13+6周，14-19+6周，20-24周，24-28周，30-32周，33-36周，37-41周（每周产检1次）。有高危因素者，酌情增加次数。（2-2）产前检查的内容（一）首次产前检查（妊娠6~13+6周）1.健康教育及指导：（1）流产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导（卫生、性生活、运动锻炼、旅行、工作）。（3）继续补充叶酸0.4~0.8mg/d至孕3个月，有条件者可继续服用含叶酸的复合维生素。（4）避免接触有毒有害物质（如放射线、高温、铅、汞、苯、砷、农药等），避免密切接触宠物。（5）慎用药物，避免使用可能影响胎儿正常发育的药物。（6）必要时孕期可接种破伤风或流感疫苗。（7）改变不良的生活习惯（如吸烟、酗酒、吸毒等）及生活方式；避免高强度的工作、高噪音环境和家庭暴力。（8）保持心理健康，解除精神压力，预防孕期及产后心理问题的发生。2.常规保健：（1）建立孕期保健手册。（2）仔细询问月经情况，确定孕周，推算预产期。（3）评估孕期高危因素。孕产史，特别是不良孕产史如流产、早产、死胎、死产史，生殖道手术史，有无胎儿的畸形或幼儿智力低下。孕前准备情况。本人及配偶家族史和遗传病史。注意有无妊娠合并症，如：慢性高血压、心脏病、糖尿病、肝肾疾病、系统性红斑狼疮、血液病、神经和精神疾病等，及时请相关学科会诊，不宜继续妊娠者应告知并及时终止妊娠；高危妊娠继续妊娠者，评估是否转诊。本次妊娠有无阴道出血，有无可能致畸的因素。（4）身体检查。包括测量血压、体质量，计算BMI；常规妇科检查（孕前3个月未做者）；胎心率测定（采用多普勒听诊，妊娠12周左右）。3.（1）血常规；（2）尿常规；（3）血型（AB0和Rh）；（4）肝功能；（5）肾功能；（6）夫妻双方地中海贫血筛查；（7）空腹血糖；（8）HBsAg；（9）梅毒螺旋体；（10）HIV筛查（注：孕前6个月已查的项目可以不重复检查）。4.备查项目：（1）丙型肝炎病毒（HCV）筛查。（2）抗D滴度检查（Rh阴性者）。（3）75g0GTT（高危孕妇或有症状者）。（5）甲状腺功能检测。（6）血清铁蛋白（血红蛋白<105g/L者）。（7）结核菌素（PPD）试验（高危孕妇）。（8）宫颈细胞学检查（孕前12个月未检查者）。（9）宫颈分泌物检测淋球菌和沙眼衣原体（高危孕妇或有症状者）。（10）细菌性阴道病（BV）的检测（早产史者）。（11）胎儿染色体非整倍体异常的早孕期母体血清学筛查[妊娠相关血浆蛋白A（PAPP-A）和游离β-hCG，妊娠10~13+6周]。注意事项：空腹；超声检查确定孕周：确定抽血当天的体质量。高危者，可考虑绒毛活检或联合中孕期血清学筛查结果再决定羊膜腔穿刺检查。（12）超声检查。在早孕期行超声检查：确定宫内妊娠和孕周，胎儿是否存活，胎儿数目或双胎绒毛膜性质，子宫附件情况。在妊娠11~13+6周超声检查测量胎儿颈后透明层厚度（nuchaltranslucel1cy,NT）；核定孕周。NT测量按照英国胎儿医学基金会标准进行。（13）绒毛活检（妊娠10~12周），主要针对高危孕妇。（14）心电图检查。（二）妊娠14-19+6周产前检查1.健康教育及指导：（1）流产的认识和预防。（2）妊娠生理知识。（3）营养和生活方式的指导。（4）中孕期胎儿染色体非整倍体异常筛查的意义。（5）血红蛋白<105g/L，血清铁蛋白<12ug/L，补充元素铁60~100mg/d。（6）开始补充钙剂，600mg/d。2.常规保健：（1）分析首次产前检查的结果。（2）询问阴道出血、饮食、运动情况。（3）身体检查，包括血压、体质量，评估孕妇体质量增长是否合理；宫底高度和腹围，评估胎儿体质量增长是否合理：胎心率测定。3.必查项目：无。4.备查项目：（1）胎儿染色体非整倍体异常的中孕期母体血清学筛查（妊娠15~20周，最佳检测孕周为16~18周）。注意事项：同早孕期血清学筛查。（2）羊膜腔穿刺检查胎儿染色体核型（妊娠16~21周，针对预产期时孕妇年龄≥35岁或高危人群）。（三）妊娠20-24周产前检查1.健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）营养和生活方式的指导。（3）胎儿系统超声筛查的意义。2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、饮食、运动情况。（2）身体检查同妊娠14~19+6周产前检查。3.必查项目：（1）胎儿系统超声筛查（妊娠18~24周），筛查胎儿的严重畸形。（2）血常规、尿常规。4.备查项目：宫颈评估（超声测量宫颈长度）。（四）妊娠24-28周产前检查1.健康教育及指导：（1）早产的认识和预防。（2）妊娠期糖尿病（GDM）筛查的意义。2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）身体检查同妊娠14~19+6周产前检查。3.必查项目：（1）GDM筛查。先行50g葡萄糖筛查（GCT），如血糖≥7.2mmol/L、≤11.1mmol/L，则进行75g0GTT；若≥11.1mmol/L，则测定空腹血糖。国际最近推荐的方法是可不必先行50gGCT，有条件者可直接行75gOGTT，其正常上限为空腹血糖5.1mmol/L，1h血糖10.0mmol/L，2h血糖为8.5mmol/L。或者通过检测空腹血糖作为筛查标准。（2）尿常规。4.备查项目：（1）抗D滴度检查（Rh阴性者）。（2）宫颈阴道分泌物检测胎儿纤维连接蛋白（fFN）水平（早产高危者）。（五）妊娠30-32周产前检查1.健康教育及指导：（1）分娩方式指导。（2）开始注意胎动。（3）母乳喂养指导。（4）新生儿护理指导。2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、饮食、运动情况。（2）身体检查同妊娠14~19+6周产前检查；胎位检查。3.必查项目：（1）血常规、尿常规。（2）超声检查：胎儿生长发育情况、羊水量、胎位、胎盘位置。4.备查项目：早产高危者，超声测量宫颈长度或宫颈阴道分泌物检测fFN水平。（六）妊娠33-36周产前检查1.健康教育及指导：（1）分娩前生活方式的指导。（2）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。（3）新生儿疾病筛查。（4）抑郁症的预防。2.常规保健：（1）询问胎动、阴道出血、宫缩、皮肤瘙痒、饮食、运动、分娩前准备情况。（2）身体检查同妊娠30~32周产前检查。3.必查项目：尿常规。4.备查项目：（1）妊娠35~37周B族链球菌（GBS）筛查：具有高危因素的孕妇（如合并糖尿病、前次妊娠出生的新生儿有GBS感染等），取肛周与阴道下1/3的分泌物培养。（2）妊娠32~34周肝功能、血清胆汁酸检测[妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）高发病率地区的孕妇]。（3）妊娠34周开始电子胎心监护（无负荷试验，NST）检查（高危孕妇）。（4）心电图复查（高危孕妇）。（七）妊娠37-41周产前检查1.健康教育及指导：（1）分娩相关知识（临产的症状、分娩方式指导、分娩镇痛）。（2）新生儿免疫接种指导。（3）产褥期指导。（4）胎儿宫内情况的监护。（5）妊娠≥41周，住院并引产。2.常规保健：（1）询问胎动、宫缩、见红等。（2）身体检查同妊娠30~32周产前检查；行宫颈检查及Bishop评分。3.必查项目：（1）超声检查：评估胎儿大小、羊水量、胎盘成熟度、胎位和脐动脉收缩期峰值和舒张末期流速之比（S/D比值）等。（2）NST检查（每周1次）。4.备查项目：无。（2-3）孕期不推荐常规检查的内容（一）骨盆外测量：已有充分的证据表明骨盆外测量并不能预测产时头盆不称。因此，孕期不需要常规检查骨盆外测量。对于阴道分娩的孕妇，妊娠晚期可测定骨盆出口径线。（二）弓形虫、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒血清学筛查：目前，对这3种病原体没有成熟的筛查手段，孕妇血清学特异性抗体检测均不能确诊孕妇何时感染、胎儿是否受累以及有无远期后遗症，也不能依据孕妇的血清学筛查结果来决定是否需要终止妊娠。建议孕前筛查或孕期有针对性地筛查，不宜对所有的孕妇进行常规筛查，避免给孕妇带来心理的恐惧和不必要的干预。（三）BV筛查：妊娠期BV的发生率为10%~20%，与早产发生有关，早产高危孕妇可筛查BV，但不宜针对所有孕妇进行常规BV筛查。（四）宫颈阴道分泌物检测fFN及超声检查评估宫颈：早产高危孕妇，这两项筛查的价值在于阴性结果提示近期内无早产可能。从而减低不必要的干预。但是尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行宫颈阴道分泌物fFN检测及超声宫颈评估。（五）每次产前检查时检查尿蛋白和血常规：不需要每次产前检查时进行尿蛋白和血常规检查，但妊娠期高血压疾病和妊娠期贫血的孕妇可反复进行尿蛋白和血常规检查。（六）甲状腺功能筛查：孕妇甲状腺功能减退影响儿童神经智能的发育，有专家建议筛查所有孕妇的甲状腺功能[游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）和促甲状腺素（TSH）]，但是目前尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行甲状腺功能的筛查，孕期应保证充足的碘摄入。（七）结核病筛查：目前，尚没有足够的证据支持对所有孕妇进行结核病的筛查（包括PPD试验和胸部X线检查）。高危孕妇（结核病高发区、居住条件差、HIV感染、药瘾者）可以在妊娠任何时期进行结核病筛查。初诊流程图复诊流程图2、双胎妊娠诊疗规范一、双胎绒毛膜性质的诊断（1）双胎的绒毛膜性对双胎的处理及预后评估至关重要，因此一旦发现双胎妊娠，应尽可能进行绒毛膜性的判断。（2）妊娠早期是超声判断绒毛膜性的最佳时期。在妊娠6~9周可通过孕囊的个数来判断绒毛膜性；孕10~14周可以通过双胎间的羊膜与胎盘交界的形态来判断绒毛膜性，单绒毛膜双胎羊膜分隔与胎盘呈“T”字征；而双绒毛膜双胎胎膜融合处夹有胎盘组织，所以胎盘融合处表现为“双胎峰”（或“入”征）；建议保存相关的超声图像。（3）妊娠中期只能通过分离的胎盘个数或胎儿性别对绒毛膜性进行判断，如为两个胎盘或性别不同，则为双绒毛膜性双胎；如两胎儿共用一个胎盘，相同性别，则绒毛膜性判定会很困难。（4）如果诊断绒毛膜性有困难，需要及时转诊病人至区域性产前诊断中心或胎儿医学中心。在绒毛膜性质不明确的情况下建议按单绒毛膜性双胎处理。二、单绒毛膜单羊膜囊双胎的处理（1）单绒毛膜单羊膜囊双胎在妊娠各期均可能存在双胎间的脐带缠绕，导致胎儿死亡率较高。产前检查需要充分告知孕妇孕期存在不可预测的胎儿死亡的风险。（2）建议妊娠16周起，每2周复查一次B超，其中18-24周到具有胎儿结构筛查资质的医院进行超声筛查，超声检查要评估胎儿的生长发育和多普勒血流情况。（3）妊娠28周后予以糖皮质激素促胎肺成熟治疗。（4）妊娠28周后建议转入有相关胎儿救治能力的医疗机构进行监护和分娩。（5）孕32~34周酌情终止妊娠以尽可能降低继续妊娠过程中胎儿面临的风险，剖宫产为推荐的分娩方式。（6）监护级别：一旦怀疑或确诊单绒毛膜单羊膜囊双胎，建议在三级以上助产机构产检和分娩。三、双绒毛膜双羊膜囊双胎的处理（1）孕16周起每4周复查一次B超，其中18-24周到具有胎儿结构筛查资质的医院进行超声筛查，超声检查要评估胎儿的生长发育和多普勒血流情况。（2）无母儿合并症或并发症的DCDA可监护至37-38孕周。（3）无母儿合并症或并发症的DCDA第一胎胎先露为头位可考虑阴道分娩，医生应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式。（4）双胎的阴道分娩应在有相关胎儿救治能力的医疗机构实施，由有丰富经验的产科专家及助产士共同观察产程。分娩时需有新生儿科医师在场协助和指导新生儿的救治。应具备能同时监测双胎胎心率的胎心监护仪，备床旁超声供临产后对胎产式和先露的评估。（5）DCDA特殊并发症的处理（以下并发症确诊后需转至有相关胎儿救治能力的医疗机构监护）。①双绒毛膜性双胎生长不一致双绒毛膜性双胎生长不一致与两胎儿的遗传潜能不同、一胎结构异常、染色体异常或者小胎儿所占胎盘异常（例如脐带异常插入呈球拍或帆状附着）有关。其诊断标准尚不统一，ACOG推荐两个胎儿的出生体质量相差15%~25%即为双胎生长不一致。S0GC的观点是两个胎儿腹围相差>20mm或胎儿估测体质量相差>20%即为双胎生长不一致。RCOG界定范围是两个胎儿估测体质量相差>25%。我国多数胎儿医学中心推荐以双胎估测体质量相差≥25%为诊断标准。SOGC和ACOG认为，可以使用正常单胎的生长曲线来代替双胎。②双绒毛膜性双胎中一胎胎死宫内由于胎盘之间无吻合血管，其中一胎死亡一般不会对另一胎造成影响；如果存活胎儿不存在高危因素或孕周远离足月，选择期待观察，通常结局良好。③双绒毛膜性双胎中一胎异常双绒毛膜性双胎中一胎异常（包括结构异常和染色体异常），应综合考虑胎儿异常的严重程度、对母体和健康胎儿的影响、减胎手术的风险，结合患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。（6）监护级别：无母儿并发症的DCDA，应在二级以上助产机构监护和分娩；有合并母儿合并症或并发症者，需转至三级以上助产机构监护和分娩。四、单绒毛膜双羊膜囊双胎的处理（1）孕16-28周每2周复查一次B超，其中18-24周到具有胎儿结构筛查资质的医院进行超声筛查，28周后无母儿合并症或并发症则每2-3周复查一次超声，超声检查要评估胎儿的生长发育和多普勒血流情况。（2）无母儿合并症或并发症的MCDA可监护至36-37孕周。（3）无母儿合并症或并发症的MCDA第一胎胎先露为头位可考虑阴道分娩，医生应与患者及家属充分沟通交流，使其了解双胎阴道分娩过程中可能发生的风险及处理方案、剖宫产的近远期的风险，权衡利弊，个体化分析，共同决定分娩方式。（4）双胎的阴道分娩应在有相关胎儿救治能力的医疗机构实施，由有丰富经验的产科专家及助产士共同观察产程。分娩时需有新生儿科医师在场协助和指导新生儿的救治。应具备能同时监测双胎胎心率的胎心监护仪，备床旁超声供临产后对胎产式和先露的评估。（5）MCDA特殊并发症的处理（以下并发症确诊后需转至有相关胎儿救治能力的医疗机构监护）①双胎输血综合征（TTTS）TTTS是MCDA特有的并发症，占MCDA的10-15%，TT发病机理尚不完全清楚，主要与单绒毛膜性双胎共用一个胎盘、在胎盘层面有大量的血管吻合有关。TTTS诊断的必需条件是两胎儿出现羊水过多－过少序列（分期见表2），主要治疗手段包括羊水减量术、射频或脐带电凝减胎术、胎儿镜下激光凝固胎盘间吻合血管（首选）等。表2双胎输血综合征的Quintero分期I期受血儿羊水过多（孕20周前羊水最大深度大于8cm，孕20周后羊水最大深度大于10cm），同时供血儿羊水最大深度小于2cm。Ⅱ期观察60分钟，供血儿的膀胱不显示Ⅲ期任何一个胎儿出现多普勒血流异常，如脐动脉舒张期血流缺失或倒置，静脉导管血流异常，大脑中动脉血流异常或脐静脉出现搏动IV期任何一个胎儿出现水肿V期一胎儿或两胎儿宫内死亡②选择性胎儿生长受限（sIUGR）是MCDA较常见的并发症，发生率约为10-15%，主要表现为两个胎儿间的体重差异较大（一胎儿超声估重小于相应孕周第10百分位），其发生、自然进程及转归主要与供应两胎儿的胎盘面积比例不均衡、存在不同类型的胎盘血管吻合有关。sIUGR的预后与分型有关，依据超声多普勒对小胎儿脐动脉舒张期血流频谱的评估可分为三型：I型：小胎儿脐动脉舒张末期血流频谱正常。Ⅱ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流持续性的缺失或倒置。Ⅲ型：小胎儿脐动脉舒张末期血流间歇性的缺失或倒置。可期待到32-34周。I型严密监测下脐动脉血流没有恶化可至妊娠35周分娩。Ⅱ型的小胎存在严重的胎盘灌注不良，可考虑脐带双极电凝、射频消融术或脐带结扎手术主动减去濒死小胎从而保护大胎，选择期待治疗者一般不超过32周终止妊娠。Ⅲ型由于胎盘存在较大的动－动吻合，建议不超过孕34周分娩。③单绒毛膜双胎一胎死亡最主要的原因是胎儿染色体异常、结构发育异常、双胎输血综合征、双胎贫血多血质序列、严重的选择性胎儿生长受限等。由于胎盘之间血管吻合可能引起存活胎儿各脏器的缺血损伤，尤其是神经系统的损伤。但是否需要立即分娩另一存活胎儿尚存在争议。一般建议个体化处理，发生胎死宫内后3-4周进行存活胎儿头颅MRI扫描。建议由有经验的专科医生负责存活胎的预后评估和咨询④单绒毛膜性双胎一胎畸形单绒毛膜性双胎胎儿畸形的发生率为单胎妊娠的2~3倍。其中一胎畸形的处理应综合考虑胎儿异常的严重程度、是否合并染色体异常、对学妇和健康胎儿的影响、减胎手术的风险、患者意愿、伦理及社会因素，制定个体化的治疗方案。⑤双胎动脉反向灌注序列征（TRAPs）又称无心畸胎序列征，发生率约为1%，其机制是两胚胎之间有较大的血管吻合，动脉压高的一胎（泵血胎儿）将血液反向灌注到动脉压低的胎儿（受血胎儿），后者在形态结构上发生变化，形成无心畸胎。TRAPS的治疗方式要依据泵血胎心功能状态、是否贫血及无心胎的发育程度等。目前多采用射频消融术或脐带凝固术减灭无心胎。⑥双胎贫血红细胞增多序列症（TAPS）TAPS为一种慢性的胎－胎输血，两胎儿出现严重的血红蛋白差异但并不存在羊水过多过少序列。TAPS可以是原发或继发于TTTS激光术后的胎盘上小的A-V血管残留所致。目前对TAPS的诊断主要通过大脑中动脉PSV的检测，产前诊断标准为：排除TTTS后，受血胎儿的大脑中动脉PSV<1.0MoM，供血胎儿PSV>1.5MoM；产后诊断标准：两胎血红蛋白差异>80g/L，并符合以下之一：网织红细胞比值>1.7或胎盘仅发现直径〈1mm血管吻合支。对TAPS的处理包括期待治疗、终止妊娠、胎儿宫内输血、选择性减胎或胎儿镜激光治疗，但目前尚无证据支持何种方法更有效。（6）监护级别：一旦怀疑或确诊MCDA，建议在V类助产机构监护、产检和分娩。五、双胎常见母体合并症与并发症的监护与处理（一）早产双胎的平均分娩孕周为35周左右，单胎早产的预防与治疗措施同样适用于双胎，包括：促胎肺成熟、抑制宫缩、寻找病因并对因治疗及母胎监护等。（二）妊娠期高血压疾病双胎妊娠妊娠期间发生高血压的风险是单胎妊娠的2-3倍；每一次产前检查时都应测量血压并监测尿蛋白以筛查高血压疾病。（三）产后出血双胎产后出血风险增加，孕期应定期检查血常规，预防贫血，并做好各项产后出血的救治措施。规范产前检查，体重管理参照单胎标准，孕期做好营养指导，有条件者行心功能评估。3、早产诊疗规范一、早产的定义：妊娠满28周至不足37周间分娩称为早产。分为自发性早产和治疗性早产两种，自发性早产包括未足月分娩和未足月胎膜早破，治疗性早产为妊娠并发症或合并症而需要提前终止妊娠者。妊娠20周至28周前的晚期流产，其诊疗应按早产的方法。二、早产的高危因素包括：早产的高危因素包括：（1）早产史；（2）晚期流产史；（3）本次妊娠宫缩频繁者：（4）年龄<18岁或40岁；（5）患有躯体疾病和妊娠并发症；（6）体重过轻（体重指数≤18kg/m2）；（7）无产前保健，经济状况差；（8）吸毒或酗酒者；（9）孕期长期站立，特别是每周站立超过40h；（10）有生殖道感染或性传播感染高危史；（10）有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；（11）多胎妊娠；（12）助孕技术后妊娠；（13）生殖系统发育畸形。三、早产的预测：有早产高危因素者，妊娠20周以后应每2-4周定期进行早产预测。如怀疑宫颈机能不全或宫缩频繁者，应在20周之前进行。早产的预测方法：国内2014年的早产指南仅推荐晚期流产或早产病史和宫颈长度测定作为早产预测的措施，认为宫颈分泌物胎儿纤维连接蛋白（fFN）的检测价值不大，故不推荐。但2017年欧洲指南认为，宫颈分泌物生化检测（比如fFN、胰岛素样生长因子等），对早产预测仍然有意义，尤其是宫颈长度在1.5-2.5cm之间，必须宫颈分泌物生化检测。宫颈长度测量：经阴道测量最为准确，但在可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量或经腹测量。妊娠期宫颈长度的正常值为：经腹测量为3.2~5.3cm；经阴道测量为3.2~4.8cm，经会阴测量为2.9~3.5cm。宫颈长度>3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。对有先兆早产症状者应动态监测宫颈长度。宫颈内口形态：漏斗状宫颈内口，可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。四、早产的诊断1.早产：妊娠不足37周分晚称为早产，发生率5%~15%。2.先兆早产：有规律或不规律宫缩，伴有宫颈的进行性缩短，但宫口未开或宫颈容受度<80%。先兆早产的症状：腹部发紧、下腹坠胀、腰背酸痛、见红或血性分泌物、规律或不规律宫缩。3.早产临产：需符合下列条件：①出现规则宫缩（20分钟≥4次，或60分钟≥8次），伴有宫颈的进行性改变；②宫颈扩张1cm以上；③宫颈展平>80%。早产临产诊断一般并不困难，但先兆早产应与妊娠晚期出现的生理性子宫收缩相区别。生理性子宫收缩一般不规则、无痛感，且不伴有宫颈管缩短和宫口扩张等改变，且早产预测阴性。五、处理有先兆早产表现者，需首先进行评估，若结果显示有早产的风险，则应开始处理；若没有早产风险，不必处理，但应每1-2周定期进行早产预测，直到症状消失。治疗措施包括：制动、促胎肺成熟、抑制宫缩、寻找病因并对因治疗、抗感染及母胎监护等。（一）活动要求有先兆早产症状但早产预测阴性者，不必限制活动，不必住院，只需避免强体力活动或长时间站立即可；有先兆早产症状且早产预测阳性者，必须限制活动，需住院，应相对卧床休息；已早产临产者，需住院，应绝对卧床休息。（二）促胎肺成熟糖皮质激素是目前促胎肺成熟最有效的药物，对于治疗性早产前及有早产风险的孕妇应促胎肺成熟治疗。1.糖皮质激素的应用指征：（1）妊娠未满35周；（2）孕周≥35周但有临床证据证实胎肺未成熟者。2.糖皮质激素的应用方法：地塞米松5mg，肌内注射，每12小时1次连续2d，或羊膜腔内注射地塞米松10mg1次，此方法适用于妊娠合并糖尿病患者。多胎妊娠则适用地塞米松5mg肌内注射，每8小时1次连续2d。 第一疗程促宫颈成熟结束后超过2周、孕周未达35周，可以给予第二疗程促宫颈成熟，尤其第一疗程促宫颈成熟在28周之前进行者，用药方案相同。促宫颈成熟一般不超过2个疗程。3.糖皮质激素的副作用：（1）孕妇血糖升高；（2）降低母、儿免疫力。多疗程应用可能对胎儿神经系统发育产生一定的影响，所以，不推荐产前反复、多疗程应用。但首次用药在28周之前者，28周后可再次应用一个疗程。4.糖皮质激素的禁忌症：临床已有宫内感染证据者。（三）抑制宫缩有先兆早产症状但早产预测阴性者，多数因妊娠晚期子宫生理性收缩或心理因素所致的不规律宫缩，不必使用宫缩抑制剂；有先兆早产症状且早产预测阳性者，必须使用宫缩抑制剂；已早产临产者，则需立即使用有效的宫缩抑制剂。宫缩抑制剂的使用最好能早在先兆早产阶段，此时有可能完全抑制宫缩，避免早产的发生；若已早产临产，使用宫缩抑制剂只能延长孕周2~7d，并不降低早产率。但有助于将胎儿在宫内及时转运到有新生儿重症监护室（NICU）设备的医疗中心，并为产前促胎肺成熟的治疗创造机会。所有宫缩抑制剂均有不同程度的副作用而不宜长期应用。常用的宫缩抑制剂包括：β肾上腺素能受体激动剂、硫酸镁、吲哚美辛、硝苯地平和缩宫素拮抗剂等。1.肾上腺素能受体激动剂：利托君（其他名称：羟苄羟麻黄碱；商品名称：安宝）。孕期用药属于B类。利托君抑制宫缩的效果确切，在三级医院或有监护条件的二级医院应作为早产临产的首选，但必须排除禁忌症。（1）用法：利托君100mg加入5%葡萄糖液体500ml中，开始时0.05mg/min（5滴/min）的速度静脉滴注，以后每隔10~15min增加0.05mg（5滴），至宫缩停止。最高滴速为0.35mg/min（35滴/min）。宫缩抑制后继续维持12h，以后逐渐减量至5滴/min，病情平稳后可改为口服。停滴前2h开始第一次口服。若心率≥140次/min应停药。（2）绝对禁忌证：孕妇心脏病（建议用药前查心电图和超声心动图）、肝功能异常、子痫前期、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺功能亢进症、绒毛膜羊膜炎。（3）相对禁忌证：糖尿病、偏头痛、偶发心动过速。（4）副作用：①孕妇：心动过速、震颤、心悸、心肌缺血、焦虑、气短、头痛、恶心、呕吐、低血钾、高血糖、肺水肿；②胎儿：心动过速、心律失常、心肌缺血、高胰岛素血症；③新生儿：心动过速、低血糖、低钙、高胆红素血症、低血压、颅内出血。（5）监测指标：建议用药前先查孕妇心电图和超声心动图己排除心脏病存在。用药后定期复查心电图、血糖、血钾、心率、血，注意肺部情况、用药前后动态监测心绞痛症状及尿量，总液体量限制在2000ml/24h以下。长期使用时，每月可做一次超声心动图以观察心脏的变化。建议滴注期间填写观察表。2.硫酸镁：孕期用药属于B类。硫酸镁抑制宫缩有效，但不及利托君。一级医院或缺乏对利托君监护能力的二级医院可作为首选，或用于利托君不适宜者。（1）用法：首次剂量为5g，半小时内静脉滴入。此后以l-2g/h的速度静脉点滴。宫缩抑制后继续维持4~6h后可改为1g/h，宫缩消失后继续点滴12h。（2）禁忌证：重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死史和心肌病史。（3）副作用：①孕妇：发热、潮红、头痛、恶心、呕吐、肌无力、低血压、运动反射减弱、严重者呼吸抑制、肺水肿、心跳停止；②胎儿：无负荷试验（NST）无反应型增加，胎心率变异减少，基线下降，呼吸运动减少；③新生儿：呼吸抑制、低Apgar评分、肠蠕动降低、腹胀。新的观点不推荐硫酸镁作为早产治疗的首选，有研究认为长期使用可致胎儿骨质疏松。目前认为仅作为32周早产前短期用药保护胎儿中枢神经。（4）监测指标：呼吸、心率、尿量、膝腱反射，有条件者监测血镁浓度。血镁浓度1.5~2.5mmol/L可抑制宫缩，但血镁浓度过高可抑制呼吸，严重者可使心跳停止。应用硫酸镁时需准备10﹪葡萄糖酸钙10ml用于解毒备用。3.阿托西班（缩宫素受体拮抗剂，商品名：依宝<进口>、和双<国产>）抑制宫缩的效果确切，与利托君差不多，但副反应发生率很低。（1）用法：首次单次静脉注射6.75mg（溶于0.9ml生理盐水），接着150mg溶于生理盐水200ml中，先以300ug/min（24ml/h）静脉滴注3小时，然后再以100ug/min（8ml/h）静脉滴注15小时。如有效，继续以100ug/min（8ml/h）静脉滴注，一般疗程48小时。（2）副作用：很轻，仅有轻微恶心、呕吐、头晕、头痛。发生率不到10%。（3）由于目前本药价格昂贵，建议作为二线用药。用于利托君、硫酸镁有禁忌症，或不能适应，或无效者。尤其适合于心脏病、糖尿病、高血压、妊娠高血压疾病、甲亢及双胎的孕妇。4.硝苯地平：孕期用药属于C类。可用于治疗先兆早产，且用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书。（1）用法：首次负荷量30 mg口服，1次/20min，连续4次。90min后改为10~20mg/4~6h口服，或10mg/4~6h舌下含，用药不超过3d.（2）副作用：血压下降、心悸、胎盘血流减少、胎心率减慢。（3）禁忌证：心脏病、低血压和肾脏病。5.吲哚美辛（消炎痛）：孕期用药属于B/D类。对合并不明原因羊水过多的先兆早产者尤为适合，且用药前需让孕妇及家属了解用药风险并签署同意书。（1）用法：150~300mg/d，首次负荷量为100~200mg，直肠给药，吸收快；或50~100mg口服，以后25~50mg/4~6h，限于妊娠32周前短期内应用。（2）副作用：①孕妇：主要是消化道反应，恶心、呕吐和上腹部不适等，阴道出血时间延长，分娩时出血增加；②胎儿：如果在妊34周后使用，前列腺素水平下降使动脉导管收缩、狭窄，胎儿心脏衰竭和肢体水肿，肾脏血流减少，羊水过少等。（3）禁忌证：消化道溃疡、吲哚美辛过敏者、凝血功能障碍及肝肾疾病。（四）寻找病因及处理1.生殖道感染有早产先兆的孕妇常规应用抗生素并不能延长孕周及降低早产率。但生殖道感染可以为早产的原因，或早产安胎过程中伴有感染，对于这些情况，均需针对病原体应用有效的抗生素治疗。因此，早产患者需检查血、尿常规；白带常规、细菌培养及药敏试验，寻找的病原体包括：淋球菌、霉菌、原滴虫、需氧菌及厌氧菌（白带厌氧菌难培养，可做细菌性阴道病检查）。每天监测体温和脉搏，定期复查血、尿常规及C反应蛋白等。早期发现感染的迹象。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染（见早产的胎膜早破处理）。2.宫颈机能不全对于孕前已拟诊或高度怀疑宫颈机能不全者，多可通过择期性宫颈环扎术进行治疗，但若孕前没有进行相关检查者，对有高危的孕妇可通过中期妊娠以后定期早产预测尽早发现并给予应急（宫颈变短，宫口未开）或紧急（宫口已幵）宫颈环扎术。高危因素包括：曾有多次人流或中期引产术史，晚期流产史且分娩时胎儿有生机，早产史，未足月胎膜早破史，畸形子宫，宫颈部分切除术后。若<28周早产预测阳性，尤其宫颈变短或/和宫颈管较宽，但没有明显宫缩者，应高度怀疑宫颈机能不全，即可建议宫颈环扎术。（五）分娩时机的选择分娩时机的选择包括：（1）对于不可避免的早产，应停用—切宫缩抑制剂。（2）当延长妊娠的风险大于胎儿不成熟的风险时，应选择及时终止妊娠。（3）妊娠〈34周时根据个体情况决定是否终止妊娠。若有明确的宫内感染则应尽快终止妊娠。对于≥35周的患者可以顺其自然。（六）分娩方式的选择分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通，（1）有剖宫产指征者可行剖宫产术结束分晚，但应在估计早产儿有存活可能性的基础上实施。（2）阴道分娩应密切监测胎心、慎用可能抑制胎儿呼吸的镇静剂。（七）其他应用宫缩抑制剂者，需防止产后出血。早产儿转新生儿ICU（NICU）或请有经验医师进行新生儿诊治。（八）转诊建议尽量宫内转诊，若确实来不及应提早联系新生儿转诊。4、未足月胎膜早破诊疗规范（一）未足月胎膜早破的定义：指在妊娠37周以前，未临产而发生的胎膜破裂，主要由感染、宫颈机能不全等引起。（二）诊断：通过临床表现、病史和简单的试验来进行。（1）病史：突然大量阴道流液，或较长时间少量阴道流液或仅表现为阴道分泌物较多。孕前有反复发作阴道炎史，孕期有阴道炎或怀疑阴道炎者，更应警惕。（2）阴道分泌物的二硝基苯基偶氮萘酚二磺酸钠试纸试验，检测pH≥7。（3）取阴道穹窿液池内的液体置玻璃片，干后显微镜下观察有羊水结晶。上述试验均为阳性，其诊断早产胎膜早破的准确率为93.1﹪。（三）宫内感染的诊断：判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查，剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子做细菌培养可以帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。宫内感染的临床诊断指标如下（有以下3项或3项以上者即可诊断）：（1）体温升高≥38℃C；（2）脉搏≥110次；（3）胎心率>160次或〈120次；（4）血白细胞升高达15×109/L或有核左移；（5）C反应蛋白水平上升；或/和血浆降钙素原（PCT）升高。（6）羊水有异味；（7）子宫有压痛。（四）处理药物治疗前需要做阴道细菌培养。（1）抗生素：作用肯定，可以降低新生儿病率和病死率，以及产褥感染的发生率。首选青霉素类药物，青霉素过敏者改用头孢类抗生素。（2）糖皮质激素：临床上无明显宫内感染征象，即可应用，方法和剂量同早产。（3）宫缩抑制剂：若无宫缩不必应用，若有宫缩而妊娠〈34孕周，无临床感染征象可以短期应用。注意不能勉强使用，以免掩盖感染表现。（4）终止妊娠：妊娠<34周者，如果无宫内感染可期待，使用糖皮质激素和抗生素，并应严密监测母、儿状况，若发生感染，应立即终止妊娠。对于无NICU的医院，如果患者短期内无分娩的可能，应尽早转至有NICU的医院。妊娠>34周，不需常规进行保胎，顺其自然。妊娠〉35周，应终止妊娠。如破膜时间超过12小时不临产，无剖宫产指征者，应行引产术。五、早产的预防（1）个人因素、社会－经济因素的改善。（2）重视孕妇的健康教育与宫颈监测。（3）规范的产前保健。具有早产高危因素者在妊娠20~34周间定期早产预测。（4）孕妇疾病的治疗，如妊娠期高血压疾病、系统性红斑狼疮、肾病、全身感染（肾盂肾炎、肺炎及阑尾炎等）、梅毒、下生殖器感染等。（5）预防性的宫颈环扎术仅适用于宫颈机能不全者。（6）早产风险较高的孕妇使用黄体酮阴道制剂可能有效。5、胎膜早破诊疗规范胎膜破裂发生在临产前称为胎膜早破（PROM）。如发生在妊娠满37周后，为足月胎膜早破。发生在不满37周者，为未足月前胎膜早破。【诊断】（一）症状：孕妇突然感觉阴道有一阵水样液体流出，以后有间断或持续少量的阴道流液。阴道检查：阴道有液体流出。（二）辅助检查：1、阴道液PH值升高至7-7.5。2、阴道窥器检查：见羊水是诊断胎膜早破的直接证据。（三）羊膜腔感染的诊断1、临床表现：发热、子宫压痛、白细胞超过15.0×109/L。2、羊水细菌培养。3、血C－反应蛋白阳性（＞10mg/L）。（四）并发羊水过少：临产后做胎心监护。【处理原则】1、足月胎膜早破治疗：观察12-24小时，80%孕妇可自然临产。（1）观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状、气味。（2）B超检查羊水量。（3）NST或CST。（4）破膜12小时后使用抗生素预防感染。（5）破膜24小时后，仍未临产无头盆不称，应引产。（6）出现胎儿窘迫或存在头盆不称者，剖宫产。2、未足月前胎膜早破原则：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗。如胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。（1）期待治疗a、应用抗生素：羊水或阴道分泌物细菌培养，B族链球菌感染用青霉素；支原体或衣原体感染，选用红霉素或罗红霉素。如感染的微生物不明，选用FDA分类为B类的广谱抗生素。b、宫缩抑制剂应用：可用硫酸镁、利托君。c、纠正羊水过少：若孕周小，羊水明显减少者，可进行羊膜腔输液补充羊水。d、促胎肺成熟：妊娠35周前的胎膜早破，给予地塞米松5mg肌肉注射，每日2次，共4次。（2）终止妊娠：一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同时，应立即终止妊娠。对胎位异常或宫颈不成熟，缩宫素引产不易成功者，可考虑剖宫产。6、晚期妊娠催引产诊疗规范妊娠晚期引产：是指妊娠满28周后（胎儿有宫外存活的可能），在自然临产前通过运用药物或器械等人工的方法诱发子宫收缩使产程发动达到分娩的目的，是临床用于处理高危妊娠的方法之一，主要是为了使胎儿及早脱离不良的宫内环境，解除或缓解妊娠期合并症或并发症。子宫颈成熟度是引产成功关键。一、引产的适应证过期妊娠或延期妊娠（妊娠已达41周仍未临产）；足月胎膜早破2小时以上未临产者；妊娠期高血压疾病：妊娠期高血压、子痫前期患者妊娠满37周，重度子痫前期妊娠满34周或经保守治疗效果不明显或病情恶化，子痫控制后无临产征兆，并具备阴道分娩条件者；母体合并严重疾病如妊娠期高血压疾病、妊娠合并糖尿病、妊娠合并肾病等，并能够耐受阴道分娩者；胎儿因素，如严重胎儿生长受限、羊水过少、胎盘功能不良、母儿血型不合、死胎及严重胎儿畸形等，但胎儿能耐受宫缩。二、引产的禁忌证（一）绝对禁忌证（1）孕妇有严重合并症或并发症，不能耐受阴道分娩或不能阴道分娩者（如心功能衰竭、重型肝肾疾病、重度子痫前期并发器官功能损害者等）；（2）明显头盆不称，不能经阴道分娩；（3）胎位异常，横位或初产妇臀位估计经阴道分娩困难；（4）产道阻塞，生殖道畸形或有手术史，软产道异常，估计经阴道分娩困难；（5）完全性及部分性前置胎盘、前置血管；（6）宫颈恶性肿瘤；■（7）生殖道感染性疾病，如未经治疗的疱疹病毒感染活动期；■（8）未经治疗的HIV感染者；子宫手术史，如未知子宫切口的剖宫产术、古典式剖宫产、穿透内膜的子宫肌瘤剔除术、子宫破裂史等；（9）脐带先露、脐带对引产药物过敏者；严重胎盘功能不良，评估胎儿不能耐受阴道分娩者。（二）相对禁忌症：（1）臀位；（2）双胎妊娠或多胎妊娠；（3）羊水过多；（4）经产妇分娩次数≥5次。三、引产前的准备为了增加引产术的成功率与安全性，必须充分做好引产前的准备工作（1）复习回顾病史；（2）仔细核对孕周（根据停经周数、11~14周B超、早孕反应时间等确定孕周）；（3）判断胎儿成熟度，如胎肺不成熟，情况许可的情况下可先促胎肺成熟再引产；（4）全身基本体格检查；（5）专科检查：了解胎儿大小及胎先露、胎姿势、胎方位、胎产式、抬头衔接；（6）胎心监护、彩超了解胎儿宫内情况；（7）阴道检查：Bishop评分、骨盆情况、胎膜完整情况；（8）充分了解所采用的引产方法对母儿的潜在风险；（9）医护人员应掌握各种引产方法及其并发症的早期诊断及处理，医院应具备急诊剖宫产的条件；与孕产妇及家属做好充分的知情告知，交代清楚利弊，签署好知情同意书。四、促宫颈成熟的方法妊娠晚期引产是产科处理高危妊娠最常用的手段之―，引产是否成功主要取决于宫颈成熟程度。目前公认的评价宫颈成熟度的方法是Bishop评分。改良的Bishop评分（MBS）0123宫口开大（cm）<11-23-4>4宫颈管长度（cm）>321<1先露位置-3-2-1/0+1/+2宫颈硬度硬中软—宫口位置后中前—评分≥6分提示宫颈成熟，评分越高，引产成功率越高；评分≤6提示宫颈不成熟，需要促宫颈成熟后再引产。（一）机械性促宫颈成熟引产机械性促宫颈成熟方法包括子宫颈扩张球囊、低位水囊、Foleys尿管、海藻棒等，需要在阴道无感染及胎膜完整时才可使用。主要是通过机械刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放而促进宫颈软化成熟。其缺点是有潜在感染、胎膜早破、宫颈损伤的可能。子宫颈扩张球囊通过在宫颈内口和外口提供温和、稳定、持久的机械力从而自然地、渐进式的扩张宫颈，同时模拟胎头压迫宫颈，剥离蜕膜，刺激内源性前列腺素合成与释放来诱发宫缩，安全有效无明显不良反应。球囊引产适应症：Bishop评分≤6；前次子宫下段剖宫产史；需要避免子宫过度刺激者。球囊引产禁忌症：胎膜破裂；不明原因的阴道出血；低置胎盘；羊水过多；下生殖道感染。绝对不能与前列腺素类药物同时使用。胎头未衔接（S-4、5）为相对禁忌症。球囊放置方法：（1）排空膀胱，取膀胱截石位，严格会阴部消毒，阴道窥器扩张阴道暴露宫颈，碘伏消毒三遍；（2）将子宫颈扩张球囊插入宫颈，直至双球囊均进入宫颈管；（3）从标有“U”的红色Check-Flo阀注射40ml生理盐水，使子宫球囊扩张后向外牵拉，使得阴道球囊露出于宫颈外口处直至子宫球囊达宫颈管内口；（4）从标有“V”的绿色Check-Flo阀注入无菌生理盐水20ml，使阴道球囊膨大，确定两只球囊分别位于宫颈两侧后，取出窥器；（5）继续以20ml生理盐水增量轮流往各球囊内加液，直至每只球囊内液体量达80ml；（6）导管近端用胶带固定到患者大腿上。球囊放置后的观察和处理： （1）当出现胎膜破裂、孕妇反应不适、发热或感染迹象应立即取出球囊，重新评估后选择适宜的分娩方式。（2）出现规律宫缩宫口扩张后球囊会自行脱出。（3）放置12小时（不超过18小时）取出球囊后再进行评估，如无规律宫缩，可予缩宫素静脉点滴促进宫缩（见缩宫素引产），条件成熟者推荐人工破膜。（4）如果不成功，经产科医生评估后可24小时后再放置宫颈扩张球囊；或考虑前列腺素引产。（二）前列腺素引产可控释地诺前列酮栓（欣普贝生）是一种可控制释放的前列腺素E2（PGE2）制剂，含有10mg地诺前列酮，以0.3mg/h的速度缓慢释放，需低温保存。使用前列腺素制剂促宫颈成熟应严格控制使用指征，严密观察。前列腺素制剂适应症：宫颈不成熟；球囊促宫颈成熟无效或效果不明显；人工破膜禁忌。前列腺素制剂禁忌症：（1）前列腺素类药物过敏； （2）孕妇患有心脏病、急性肝肾疾病、严重贫血、青光眼、哮喘、癫痫者；（3）有剖宫产史和其他子宫手术史者，包括古典式剖宫产、未知子宫切口的剖宫产、子宫破裂史、穿透子宫内膜的肌瘤副除术、腹腔镜下肌瘤剔除术、宫腔镜下手术操作史；（4）胎膜破裂；（5）产次≥5次；（6）多胎妊娠；（7）头盆不称或胎先露高浮；（8）原因不明的产前阴道出血；（9）CTG异常或胎儿不能耐受；使用方法：外阴消毒后将可控释地诺前列酮栓置于阴道后穹隆深处，将其旋转90度，使栓剂横置于阴道后穹隆，宜于保持原位。在阴道外保留2~3cm终止带以便于取出。在药物置入后，嘱孕妇平卧30min以利栓剂吸水膨胀，有宫缩或不适立即通知医护人员。放置后的监护：（1）每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、FHR、宫缩、阴道分泌物，共4小时；（2）至少每30分钟一次CTG，如监测正常，无宫缩及其他指征，继续按第一产程潜伏期观察；（3）当进入产程活跃期或宫缩10分钟内≥3次，行连续CTG；（4）要专人观察和记录；如果放置后已确定临产者应及时将药物取出。取出地诺前列酮栓的指征：（1）出现规律宫缩每3分钟1次，无论宫颈成熟度有无改变；（2）破膜破裂；（3）置药 24h；（4）有胎儿出现不良状况的证据：胎动减少或消失、胎动过频、电子胎心监护结果分级为Ⅱ类或Ш类；（5）出现子宫过度刺激或强直性子宫收缩，如子宫收缩过频（每10分钟5次及以上的宫缩）；（6）出现不能用其他原因解释的母体不良反应，如恶心、呕吐、腹泻、发热、低血压、心动过速或者阴道流血增多；（7）取出至少30min后方可静脉点滴缩宫素。如取出后宫缩过强、过频仍不缓解，可使用宫缩抑制剂。（三）缩宫素引产小剂量静脉滴注缩宫素是一种较为安全的方法，但其促宫颈成熟作用局限，其使用方法、剂量、注意事项、副作用及处理见缩宫素使用常规。人体缩宫素的半衰期约5-12分钟，呈脉冲式释放，并需要与缩宫素受体结合后才能发挥作用。缩宫素一旦被吸收，3-5分钟起作用，40分钟左右血浆中药物浓度达到稳定水平，其特点是可随时调整用药剂量，保持生理水平的有效宫缩，一旦发生异常可随时停药。主张小剂量、低浓度缩宫素静脉滴注，需要注意的是，子宫平滑肌对缩宫素的敏感程度和体内灭活速度个体差异大，所以临床使用目前无标准剂量、安全剂量和危险剂量，应以个人子宫收缩反应决定，如果剂量过大或调整间歇时间过短，都会出现并发症。注意事项：（1）使用前除外头盆不称，检查产道有无异常，慎重估计胎儿体重；（2）取出地诺前列酮栓30分钟内；（3）子宫手术史、多胎妊娠、心血管疾病、经产妇≥4次者，应慎重；（4）如果胎膜完整，可先行人工破膜。副作用及处理：子宫过度刺激如宫缩过频（宫缩频率>5次/10min）、宫缩过强（宫缩持续时间≥2min）或强直性宫缩。一旦发生应立即停止使缩宫素，予左侧卧位、吸氧，必要时给予宫缩抑制剂，如：25%硫酸镁20ml加入25%葡萄糖溶液20ml静脉注射，20分钟内注射完或25%硫酸镁4g加入5%葡萄糖溶液100ml静脉滴注，30分钟内滴完，接着用25%硫酸镁加入葡萄糖溶500ml中，以2g/小时的速度静脉注射至宫缩消失。长时间滴注有发生水中毒和低钠血症的风险。VBCA发生子宫破裂可能；恶心、呕吐及一过性低血压、反射性心动过速等。缩宫素引产的监护和护理：必须有助产士的专科护理；观察宫缩强度、频率、持续时间及胎心率变化并及时记录，每15分钟记录1次；第一次宫缩发动时使用连续CTG，如发现宫缩过强、过频或呈强直性，胎心率高于160次/分或低于120次/分，应立即减慢滴速甚至停止滴入，必要时使用宫缩抑制剂；宫缩目标：10分钟内3~4次，持续时间40秒，间歇时间不少于60秒；加大用量的间隔时间为30分钟；每天输液量不超过1000ml为宜。缩宫素的使用方法及剂量：采用静脉滴注方法，最好使用输液泵，由低浓度开始（0.5%），即5%葡萄糖液或葡萄糖盐水中加入缩宫素2.5U，每分钟4滴（1.25mU/min），密切观察子宫收缩反应，根据宫缩情况每间隔15~30分钟调整一次，每次增加每分钟2~4滴，直至出现有效宫缩即达到10分钟内出现3次宫缩，每次宫缩持续30秒，维持40分钟后根据宫缩情况再决定是否调整缩宫素滴数，因为任何特殊剂量的缩宫素达稳定血浆浓度需要40分钟左右。有两种调节方法：等差法即1.25mU/min（4滴/分）-2.5mU/min（8滴/分）-5mU/min（16滴/分）-7.5mU/min（24滴/分）；等比法即1.25mU/min（4滴/分）-2.5mU/min（8滴/分）-5mU/min（16滴/分）-10mU/min（32滴/分），每分钟滴数不要超过40滴，如达最大滴速，仍不出现有效宫缩可增加缩宫素浓度，即：5%葡萄糖液或葡萄糖盐水中加入缩宫素5U（1%），先将滴速减半，再根据宫缩情况进行调整，每分钟滴数也不要超过40滴。宫口开大3cm进入活跃期后应严密观察产程进展，必要时停滴缩宫素。（四）人工破膜引产术适用症：宫颈成熟即Bishop评分≥6分者，即采用人工的方法使胎膜破裂，刺激内源性前列腺素和缩宫素释放，诱发宫缩。一般破膜后1-2小时内出现宫缩，2小时后仍无宫缩应静脉滴注缩宫素（见缩宫素引产）。胎头未入盆或有阴道感染者不能施行。人工破膜前的准备：引产前的全面评估；排空膀胱；腹部检查明确胎头下降、胎方位、胎先露；阴道检查了解产程进展、BPS、胎先露、胎方位及胎头下降、胎膜完整情况。人工破膜存在发生脐带脱垂或受压、母儿感染、前置血管破裂和胎儿损伤的风险，应进行知情告知并签署知情同意书。人工破膜后的监护：（1）人工破膜应在宫缩间歇期进行；（2）破膜后确认羊水流出，观察羊水性状，立即监测FHR；（3）破膜后立即开始记录FHR、宫缩、羊水颜色和量；（4）破膜后2小时无宫缩可静脉点滴缩宫素；（5）如羊水血染或粪染，应立即评估，重新选择适宜的分娩方式。（五）特殊情况应注意的事项（1）既往有子宫下段横切口剖宫产术史的孕妇可以选择宫颈管内应用Foley导管的机械方法促宫颈成熟引产。（2）缩宫素可以应用于计划阴道分娩的既往有剖宫产术史的住院孕妇。（3）死胎、胎儿畸形且有子宫瘢痕的孕妇，如孕13~17周，可以予米索前列醇200ug,q6h。如17~26周，可以予米索前列醇100ug，q6h。但必须做好充分的知情告知，使用过程应在产房密切观察。（4）有剖宫产术史或子宫手术史的孕妇，如孕周≥28周，避免使用米索前列醇引产。7、产程管理与胎儿监护诊疗规范为规范分娩期保健工作，保障母婴安全，根据《中华人民共和国母婴保健法（1995）》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法（1995）》和《孕产期保健工作管理办法（2011）》等相关法律法规和规范性文件，并参考《妇产科学（第9版）》、《新产程标准及处理的专家共识（2014）》和《阴道手术助产指南（2016）》制定本常规。分娩期应当对孕产妇的健康情况进行全面了解和动态评估，加强对孕产妇与胎儿的全产程监护，积极预防和处理分娩期并发症，及时诊治妊娠合并症。一、临产的诊断：1、规律且逐渐增强的子宫收缩（持续30秒或以上、间歇5-6分钟的子宫收缩，且强度逐渐增加），并且子宫收缩不被强镇静剂所抑制。2、伴随着子宫收缩进行性宫颈管消失、宫颈口扩张以及胎先露下降。达到临产标准可以考虑住院待产。二、总产程、产程分期及时限（妇产科学（第9版））：总产程是指从开始出现规律、有效的宫缩直到胎儿及其附属物全部娩出的过程。分为3个产程。（一）第一产程：从临产开始，直至宫口完全扩张即宫口开全（10cm）为止。初产妇约需11~12小时；经产妇约需6~8小时。第一产程又分为潜伏期和活跃期，根据2014年中华医学会妇产科学分会产科学组颁布的标准及专家共识：潜伏期：从临产出现规律宫缩开始，到宫口扩张6cm。此期初产妇不超过20小时，经产妇不超过14小时。2.活跃期：从宫口扩张4-6cm至宫口开全。此期扩张速度显著加快，扩张速度应≥0.5cm/h。目前国际上倾向将宫颈扩张4cm作为活跃期起点，且不主张在6cm前过多干预产程。（二）第二产程：从宫口开全到胎儿娩出。初产妇不应超过3小时；经产妇通常数分钟即可完成，不应超过2小时，有硬膜外分娩镇痛第二产程可以增加1小时。值得注意的是，第二产程不应盲目等待至产程超过上述标准初产妇第二产程超过1小时即应关注产程进展，超过2小时必须由有经验的医师进行母胎情况全面评估，决定下一步的处理方案。（三）第三产程：从胎儿娩出后开始到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程，需5-15分钟，不应超过30分钟。三、住院评估：全面了解产妇和胎儿情况：1.接诊时详细询问孕期情况、既往史和生育史，进行全面体格检查。2.进行胎方位、胎先露、胎心率、骨盆检查，了解宫缩、宫口开大及胎先露下降情况。3.辅助检查。（1）全面了解孕期各项辅助检查结果。（2）基本检查项目：血常规、尿常规、凝血功能、胎心监护。孕期未进行血型（包括Rh血型的分析）、肝肾功能、血糖、乙肝表面抗原、梅毒血清学、艾滋病抗体检测者，应进行相应检查。（3）建议检查项目：孕期未进行心电图检查者，入院后应进行检查。两周内未行胎儿超声检查者，入院后应尽可能行胎儿超声检查。并根据病情需要适当增加其他检查项目。4.快速评估产妇健康、胎儿生长发育及宫内安危情况；筛查有无妊娠合并症与并发症，以及胎儿有无宫内缺氧；综合判断是否存在影响阴道分娩的因素；接诊的医疗保健机构根据职责及服务能力，判断能否承担相应处理与抢救，及时决定是否转诊。5.根据检查和检验结果及早识别和诊治妊娠合并症及并发症，加强对高危产妇的监护，密切监护产妇生命体征，及时诊治妊娠合并症。根据产妇及胎儿的情况按**县高危孕产妇转会诊制度及时转诊或会诊。6.对存在有产后出血高危因素的产妇和Rh阴性血型的产妇应做好用血的准备。四、分娩监护和保健指导产程中应当以产妇及胎儿为中心，提供全程生理及心理支持、陪伴分娩等人性化服务。鼓励阴道分娩，减少不必要的人为干预。对产妇和胎婴儿进行全产程监护。（一）第一产程的监护和处理：1.及时识别和处理难产：严密观察产程进展，正确绘制和应用产程图，尽早发现产程异常并及时处理。无处理难产条件的医疗保健机构应当及时予以转诊。（1）阴道检查和/或肛门检查（应适时在宫缩时进行检查，必要时要与宫缩间歇时进行比较）：目的：了解骨盆大小和形态，宫颈软硬度、厚薄情况和位置，宫口扩张程度，是否破膜，确定胎方位及胎头下降程度。阴道检查：产妇仰卧，两腿屈曲分开，严格外阴消毒。检查者右手戴无菌手套，食指和中指缓慢进入阴道，向后触骶骨，了解骶骨的弧度，尾骨尖端和尾骨活动度；从骶骨往侧壁滑动，了解坐骨切迹宽度；再触摸两侧坐骨棘是否异常突出，并确定胎先露的性质和高低，已破膜者能直接触到胎先露，如头先露应同时了解有无胎儿头皮水肿，通过胎头的颅缝和囟门估计胎方位；然后用指腹探查宫口，摸清其四周边缘，估计宫口扩张同时了解宫颈的软硬和厚薄。肛查方法：检查前用消毒纸覆盖阴道口避免粪便污染阴道。食指戴指套蘸润滑油缓慢伸入直肠内。检查方法和内容同阴道检查。肛门检查由于手指进出肛门会增加感染的机会，目前多由阴道检查取代。检查的频率：潜伏期间隔约4小时，活跃期间隔约2小时。根据宫缩的情况和产妇的临床表现可适当增加检查的频率。2.注意孕妇的休息、饮食、排二便情况及生命体征观察：（1）潜伏期进展缓慢或产妇疲乏可给予药物休息（如哌替啶100mg肌注）。（2）进食差者给予补液，不能自然排尿者给予导尿。正常情况下每2小时测血压一次，产程中血压有增高者，则根据情况增加监测的次数。产妇可自由活动，如胎膜早破且胎头未入盆或胎位异常者应卧床。3.胎心监护：（1）胎心听诊：入院时立即用多普勒胎心听诊器了解胎心的频率和节律。临产后胎心听诊频率：潜伏期间隔60-120分钟一次，进入活跃期间隔15-30分钟一次。每次听诊持续1分钟。产时电子胎心监护：产妇临产入院立即行入室胎心监护，第一产程的潜伏期间隔3小时行胎心监护1次，进入活跃期有高危因素的产妇应行持续胎心监护，对普通产妇建议持续胎心监护。绘制产程图表（适用于头位分娩）：从正式临产开始绘制产程图表，标出宫口扩张及胎头下降的曲线；进入活跃期后标出警戒线和处理线。产程进展如超过警戒线需寻找原因，并作出相应处理。在产程图表下方相应的时间内写上所检查的胎心、血压、宫缩（间隔、持续时间），有无特殊情况及处理，并签全名。5.第一产程异常的处理：当产程延长或停滞时必须认真地全身检查和阴道检查了解和分析产程异常的原因，是否存在子宫收缩乏力、胎先露位置异常和分娩梗阻等，根据可能原因予以加强子宫收缩（包括人工破膜、静脉滴注缩宫素等）、旋转胎头，经处理无效需剖宫产分娩。“新”与“旧”产程图比较Zhang’产程图Friedman’产程图第一产程潜伏期延长不作为手术指征（初/经产妇：20/14h）延长作为手术指征（16h）活跃期以5-6cm为起始点以3-4cm为起始点活跃期停滞≥4h-6h活跃期停滞＞4h活跃期延长＞8h新产程处理新概念第一产程潜伏期临产：规律宫缩伴随宫颈扩张或宫颈管消退潜伏期延长（初产妇＞20h，经产妇＞14h）不作为剖宫产指征破膜后且至少给予缩宫素静脉滴注12-18h，方可诊断引产失败在除外头盆不称及可疑胎儿窘迫的前提下，缓慢但仍有进展（包括宫口扩张及先露下降的评估）活跃期以6cm为界活跃期停滞：当破膜且宫颈扩张≥6cm后，如宫缩正常，而宫口停止扩张≥4h；如宫缩欠佳，宫口停止扩张≥6h：活跃期停滞可作为剖宫产的指征（二）第二产程的监护和处理：1.持续胎心监护或间隔5分钟胎心听诊1次，严密观察产妇生命体征。2.指导产妇正确使用腹压。3.准备接生：做好会阴清洁，消毒和铺无菌巾。胎头“着冠”时，开始以右手掌保护会阴（根据具体情况决定是否行会阴切开手术），左手轻压胎头枕部，帮助胎头俯屈，使胎头以最小的枕下前囟径娩出，减少会阴撕裂。当胎头仰伸，面部外露时，挤去口鼻腔的黏液和羊水，同时协助胎头外旋转，使胎儿双肩径与出口前后径一致，先前肩娩出再后肩娩出，松开右手协助胎体及下肢娩出。4.第二产程异常的处理：当产程延长或停滞时必须认真地阴道检查了解和分析产程异常的原因，是否存在子宫收缩乏力、胎先露位置异常和分娩梗阻等，根据可能原因予以加强子宫收缩、旋转胎头，经处理无效如头先露已达+3，可予以阴道助产（产钳或儿头吸引），如先露未达+3则需剖宫产分娩。“新”与“旧”产程图比较第二产程镇痛初/经产妇：4/3h3/2h非镇痛初/经产妇：3/2h2/1h新产程处理新概念第二产程镇痛初/经产妇：≤4/3h非镇痛初/经产妇：≤3/2h5.新生儿护理：处理好第一口呼吸，吸拭去皮肤外的羊水，注意保暖，分别在新生儿娩出后1-5-10分钟予Apgar评分，断脐，结扎脐带。新生儿科医生到场充分做好新生儿窒息复苏的准备。6.积极预防产后出血。进入第二产程对有产后出血高危因素的产妇应建立静脉通道。（三）第三产程的监护和处理：1.积极处理第三产程预防产后出血：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，预防性应用缩宫素（缩宫素10U肌内注射或10-20u加入500ml液体中静脉滴注）有控制地牵拉脐带协助胎盘娩出，胎盘娩出后正确按摩子宫。胎儿娩出后立即在产妇臀部放置消毒聚血盆，开始准确测量产后出血量。2.正确判断胎盘剥离征象（阴道口外露的一段脐带自行延长，阴道少量流血，子宫体变硬，子宫底升高，手掌尺侧在耻骨联合上方轻压子宫下段，将子宫上推时，外露脐带不再回缩），及时协助胎盘娩出。胎盘娩出后仔细检查胎盘胎膜娩出是否完整。3.认真检查产道，按解剖关系缝合会阴切口和裂伤伤口。4.严密观察子宫收缩情况：胎儿娩出后产妇需在分娩室内观察2小时，由专人监测生命体征、宫缩及阴道出血情况。发生产后出血时，应当及时查找原因并进行处理，严格执行产后出血的抢救常规及流程。若无处理能力，应当及时呼叫会诊或转诊。（四）产程处理和助产过程的注意事项：1.难产的识别和处理：第一产程当出现胎心监护异常，尤其出现Ⅲ类胎监，短时间不能从阴道娩出胎儿应尽快剖宫产分娩，另产程进展受阻或发生产前大出血时应及时中转剖宫产结束分娩。第二产程出现胎心率不正常、第二产程延长或大出血时只要条件允许尽快行阴道器械助产（低位产钳助产或胎头吸引产）。胎头娩出后不能按常规娩出胎肩，马上启动肩难产的紧急救治程序。2.积极预防产褥感染：（1）助产过程中须严格无菌操作。（2）做好产褥期卫生指导，对有可能发生产褥感染的产妇（产褥感染高危因素：胎膜早破超过12小时临产、未良好控制的糖尿病、滞产、严重的软产道损伤、产后出血）要合理应用抗生素。3.积极预防新生儿窒息：（1）产程中密切监护胎儿，及时发现急性胎儿窘迫，并及时处理。（2）胎头娩出后及时清理呼吸道。（3）及早发现新生儿窒息，并及时复苏。（4）所有助产人员及新生儿科医生，均应当熟练掌握新生儿窒息复苏技术，每次助产均须有1名经过新生儿窒息复苏培训的人员在场。（5）新生儿窒息复苏器械应当完备，并处于功能状态。4.积极预防产道裂伤和新生儿产伤：（1）正确掌握手术助产的指征，规范实施助产技术。（2）认真检查软产道，及早发现损伤，及时修补。（3）对新生儿认真查体，及早发现产伤，及时处理。8、宫内感染诊疗规范一、宫内感染的概述宫内感染是指病原体在产前或产时通过胎盘、胎膜、羊水感染胎儿。宫内感染可造成流产、早产、死胎、宫内发育迟缓、先天畸形、生后感染、智力低下等危害，它可以持续至产后或从产后开始出现临床症状，可导致母、胎严重感染，可发展为产后子宫内膜炎、腹膜炎、血栓性盆腔静脉炎、败血症，甚至死亡。引起宫内感染的常见病原体有厌氧菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、肠球菌等，其中以厌氧菌出现最多；另外单纯性疱疹病毒、巨细胞病毒、风疹病毒、人细小病毒以及弓形体原虫等也可引起宫内感染。二、宫内感染发生的诱因宫内感染的发生有以下几种诱因：（1）胎膜早破是引起生殖道下段细菌上行性感染的最常见原因，且与破膜时间密切相关；此期间重复行阴道或肛门检查也有诱发宫内感染的危险；（2）诊断性羊膜腔穿刺或宫内输血；（3）贫血、营养不良、慢性疾病均可使产妇抵抗力低下，易于发生感染。三、宫内感染发生的途径宫内感染主要的传播途径：（1）经阴道、宫颈上行性感染。胎膜已破者细菌可直接进入羊水；若未破，则可经胎膜或蜕膜而污染羊水。（2）由母体血运经胎盘而进入胎儿血循环中，或因胎盘炎症进入羊水中。（3）经输卵管下行性感染，由于绒毛膜、羊膜炎或蜕膜炎进入羊水。胎儿感染可由胎儿吞咽羊水至胃肠道内或吸入呼吸道内而感染。四、宫内感染的诊断宫内感染的诊断有时很困难。判断有无绒毛膜羊膜炎主要依据临床诊断。分娩后胎盘、胎膜和脐带行病理检查；剖宫产术中行宫腔及新生儿耳拭子做细菌培养可以帮助确诊，并可作为选用抗生素时的参考。1.临床表现孕妇体温升高，心率增快，子宫压痛，子宫颈脓性分泌物，子宫收缩及胎心率增快。严重者可出现中毒性休克。胎盘、胎膜和羊水粪染，有臭味。若感染传至胎儿，出生后新生儿可表现为心率快、呼吸急促、发绀、嗜睡，出现败血症、脓毒血症、肺炎、脑膜炎和中耳炎等。2.辅助检查（1）白细胞计数和分类：白细胞分类出现杆状核中性粒细胞和分叶核中性粒细胞增多，以及白细胞计数大于15×109/L。（2）C反应蛋白升高，降钙素原升高。（3）产妇子宫颈分泌物细菌培养，剖宫产术中行宫腔细菌培养。（4）新生儿咽及耳拭子、脐血细菌培养。（5）胎盘病理检查。（6）每天体温和脉搏监测3.宫内感染的临床诊断指标如下（有以下3项或3项以上者即可诊断）：（1）体温升高≥38℃；（2）脉搏≥110次；（3）胎心音异常；（4）血白细胞升高达15×109/L或有核左移；（5）C反应蛋白水平上升；降钙素原升高。（6）羊水有异味；（7）子宫有压痛；（8）胎盘病理检查：绒毛膜羊膜炎。五、治疗方案及原则一旦诊断为宫内感染，应给予抗生素治疗，并尽快终止妊娠，同时寻找感染病原体。1.抗生素的选择：未能确定病原体时，应根据临床表现及临床经验选用广谱高效抗生素，所选的抗生素应对球菌、杆菌及厌氧菌同时敏感，常需要静脉滴注。然后依据细菌培养及药敏试验结果调整抗生素种类和计量，保持有效血药浓度。2.终止妊娠的时机宫内感染一经确诊，无论孕周大小应尽快终止妊娠。因为感染时间越长，产褥病率越高，对新生儿的危险性更取决于胎儿在感染的环境内时间的长短，时间越长新生儿感染和死胎的可能性越大。3.终止妊娠的方式分娩方式的选择应与孕妇及家属充分沟通告知，（1）若患者仅为轻症，估计在短期内可以分娩者，阴道分娩是最佳方案。产程中连续胎心监测，如有变异降低或晚期减速，应尽快结束分娩。（2）产程进展缓慢或子宫收缩无力，感染正在进展中、发热或证明胎儿出现宫内窘迫，及有其他剖宫产指征者应行剖宫产术结束分娩。4.新生儿的处理（1）新生儿一出生立即行咽及耳拭子、脐血细菌培养，并仔细吸去新生儿的咽喉和气管部位污染的胎粪和粘液，以防止新生儿肺炎发生。无论早产儿或足月新生儿均应转新生儿ICU（NICU）或请有经验医师进行新生儿诊治。5.寻找的病原体对有临床表现的宫内感染孕妇应行病原体的检查，可作为诊断和选用抗生素时参考。寻找的病原体包括：淋球菌、霉菌、原滴虫、需氧菌及厌氧菌（白带厌氧菌难培养，可做细菌性阴道病检查）、支原体、衣原体等。宫内感染孕妇需进行血培养及药敏试验、阴道后穹窿、子宫颈分泌物涂片检查及细菌培养，剖宫产术中行宫腔细菌培养，羊水细菌培养，新生儿的咽喉及耳拭子，脐血细菌培养，以了解病原体种类，进行针对性治疗。六、宫内感染的预防应根据本病的发病诱因进行预防。包括：（1）及时纠正贫血、营养不良、慢性疾病等可使产妇抵抗力低下的疾病。（2）及时治疗妊娠合并感染性疾病，如阴道炎、细菌性阴道病等。（3）避免产程延长和胎