病历书写归档管理细则

病历书写归档管理细则一、总则（一）目的依据。为规范病历书写与归档管理，保障医疗质量和医疗安全，依据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》等法律法规制定本细则。（二）适用范围。本细则适用于本医疗机构所有门（急）诊、病房及医技科室的病历书写与归档工作。（三）基本原则。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，符合医疗规范和病历管理要求。二、病历书写规范（一）书写要求。病历书写应当使用中文和医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺。电子病历系统应当符合国家相关标准，具备数据安全与备份功能。（二）内容规范。1.门（急）诊病历包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、医嘱等内容。2.住院病历包括入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、护理记录等。3.特殊检查检验报告应当附在相应记录后，并注明时间与科室。（三）时限要求。1.门（急）诊病历应当当日完成书写。2.住院病历中入院记录应当在患者入院后24小时内完成。3.病程记录至少每日一次，手术前后应当重点记录。4.死亡病历讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。（四）修改规范。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间、修改人及修改内容。电子病历系统应当具备自动保存版本功能，不得擅自删除或修改历史记录。三、病历归档管理（一）归档范围。所有门（急）诊病历、住院病历、特殊检查检验报告、影像资料等均应当归档保存。（二）归档流程。1.科室应当设置专（兼）职病历管理员，负责病历收集、整理、核对工作。2.病历应当按年度、病案号顺序排列，纸质病历使用病历夹，电子病历按系统设定分类存储。3.归档前应当进行完整性检查，确保所有记录齐全、无缺漏。（三）保管要求。1.纸质病历应当在专柜保存，柜门加锁，并配备防火防潮设施。2.电子病历系统应当设置多重备份机制，定期进行数据恢复测试。3.保管期限按照国家相关规定执行，一般病历保存30年，特殊病历（如涉及医疗事故等）永久保存。（四）借阅管理。1.内部借阅应当填写借阅登记表，注明借阅人、时间、用途，并限时归还。2.外部借阅（如法院、医保部门等）应当经医务科批准，并记录审批手续。3.涉密病历不得擅自复印，需要复印的应当经患者或家属授权并签字。四、电子病历管理（一）系统使用。1.医务人员应当通过身份认证登录电子病历系统，不得使用他人账号。2.系统操作应当符合国家卫生健康委员会发布的电子病历基本功能规范。3.电子签名应当与本人手写签名一致，并绑定指纹或人脸识别技术。（二）数据安全。1.设置不同权限等级，院长、科主任、医师、护士等权限分明。2.定期进行系统漏洞扫描，及时更新安全补丁。3.发生数据丢失或泄露时，应当立即启动应急预案，并向主管部门报告。（三）质控审核。1.医务科应当每月抽取电子病历进行随机抽查，重点检查记录完整性。2.系统应当具备自动质控功能，对常见错误（如诊断不一致、医嘱缺失等）进行提示。3.医师应当对电子病历进行自查自纠，护士应当对医嘱执行情况进行核对。五、病历质量监控（一）监控体系。1.成立病历质量管理委员会，由分管院长担任组长，医务科、质控科、信息科等部门参与。2.各科室应当设立病历质控小组，科主任为第一责任人。3.建立病历质量评价标准，与绩效考核挂钩。（二）检查方式。1.日常检查由科室质控小组每周进行，重点检查新入院病历。2.定期检查由医务科每季度组织，覆盖全院所有科室。3.专项检查针对存在问题较多的环节（如手术记录、会诊记录等）开展。（三）问题整改。1.检查发现的问题应当形成整改通知书，明确责任人与整改时限。2.整改情况应当书面回复，医务科进行复查验收。3.对于连续出现问题的科室，应当约谈科主任并通报全院。六、责任与处罚（一）责任划分。1.医师对所书写病历内容负责，护士对护理记录负责。2.科室主任对本科室病历质量负总责，分管院长对全院病历管理负领导责任。3.医务科对病历管理流程负监督责任。（二）处罚规定。1.出现病历书写不规范，经指出未及时改正的，对责任人处以500元罚款。2.因病历问题导致医疗纠纷，根据情节轻重给予警告、降级直至解聘处分。3.擅自涂改、伪造病历的，依法依规追究法律责任，构成犯罪的移交司法机关处理。（三）奖励机制。1.对病历书写优秀、避免医疗纠纷的科室和个人给予表彰奖励。2.每年评选病历管理示范科室，并在全院推广经验。3.将病历管理纳入科室评优指标，与年度绩效奖金挂钩。七、附则（