手术安全核查表执行情况督查整改通知

手术安全核查表执行情况督查整改通知一、督查背景与问题概述（一）督查目的。为贯彻落实国家卫生健康委关于手术安全核查表执行的相关规定，全面提升我院手术安全水平，我院于2023年第四季度组织开展了手术安全核查表执行情况专项督查。本次督查旨在通过全面排查、深入分析，发现执行过程中存在的突出问题，并制定针对性整改措施，确保手术安全核查表得到规范、有效执行。（二）督查范围。本次督查覆盖全院所有临床科室，重点检查手术安全核查表在术前讨论、麻醉实施、手术开始前等关键环节的执行情况，以及相关记录的完整性和准确性。（三）主要问题。通过督查发现，我院手术安全核查表执行情况总体良好，但仍存在以下突出问题：1.部分科室术前讨论流于形式，核查内容不全面；2.个别手术医师对核查表项目理解不到位，存在漏查、错查现象；3.麻醉医师参与核查的积极性不高，部分环节由护士代为完成；4.核查记录不规范，存在字迹潦草、信息缺失等问题；5.督查发现问题的整改落实不到位，部分科室存在“走过场”现象。二、整改要求与责任分工（一）整改原则。坚持问题导向、目标导向、结果导向，确保整改工作取得实效。各科室要高度重视，认真对照督查发现的问题，逐项制定整改措施，明确整改时限和责任人，确保整改到位。（二）责任分工。1.各科室负责人是整改工作的第一责任人，要亲自抓、负总责，确保整改工作落实到位；2.医务科负责统筹协调全院整改工作，定期检查整改进度，并及时向院领导汇报；3.护理部负责监督核查表记录的规范性和完整性，并对护士进行专项培训；4.麻醉科负责提高麻醉医师参与核查的积极性，确保核查环节不缺位；5.各手术科室要结合本科室实际情况，制定详细的整改方案，并组织科室人员认真学习、贯彻落实。（三）整改时限。本次督查发现的问题，各科室必须在2024年3月31日前完成整改。医务科将对整改情况进行复查，对整改不到位的科室，将进行通报批评，并追究相关责任人责任。三、具体整改措施与实施步骤（一）强化培训教育。1.组织全院手术安全核查表执行情况的专项培训，邀请专家进行授课，重点讲解核查表的项目内容、执行流程和注意事项；2.各科室要结合本科室实际情况，组织科室人员进行针对性培训，确保每位手术医师、麻醉医师和护士都能熟练掌握核查表的内容和执行要求；3.将手术安全核查表执行情况纳入新员工岗前培训和继续教育内容，提高全员安全意识。（二）完善制度规范。1.修订完善我院手术安全核查表执行的相关制度，明确各环节的责任人和执行要求；2.制定手术安全核查表记录的规范，要求字迹工整、信息完整、逻辑清晰；3.建立手术安全核查表执行情况的监督机制，由医务科、护理部和麻醉科联合进行监督，确保核查表得到规范执行。（三）加强过程管理。1.术前讨论必须由科主任或副主任医师主持，确保讨论内容全面、深入；2.手术安全核查表必须在手术开始前完成，并由手术医师、麻醉医师和护士共同签字确认；3.建立手术安全核查表执行情况的台账，详细记录每次手术的核查情况，便于追踪和管理。（四）严格督导检查。1.医务科每月组织一次手术安全核查表执行情况的抽查，重点检查核查表的完整性和规范性；2.护理部每周对手术室进行一次巡查，重点检查核查表的记录情况；3.麻醉科每季度组织一次麻醉医师的专项培训，重点强调麻醉环节的核查要点；4.对督查发现的问题，要建立问题清单和整改台账，实行销号管理，确保问题整改到位。四、整改落实与效果评估（一）建立整改台账。各科室要针对督查发现的问题，建立详细的整改台账，明确每个问题的整改措施、责任人、整改时限和预期效果。整改台账要定期更新，并及时报送医务科备案。（二）强化责任追究。对整改工作不重视、整改措施不力、整改不到位的科室和个人，将进行通报批评，并追究相关责任人责任。情节严重的，将按照医院相关规定给予纪律处分。（三）开展效果评估。在整改工作完成后，医务科、护理部和麻醉科将联合开展整改效果评估，重点评估整改措施是否有效、问题是否得到彻底解决、手术安全水平是否得到提升。评估结果将作为科室年度考核的重要依据。五、持续改进与长效机制（一）建立常态化督查机制。将手术安全核查表执行情况纳入医院常态化督查内容，定期开展督查，及时发现和纠正问题。（二）完善信息化管理。探索建立手术安全核查表的信息化管理平台，实现核查表的电子化填写和智能审核，提高核查效率和准确性。（三）加强文化建设。将手术安全意识融入医院文化建设，通过开展安全知识竞赛、案例分析等活动，提高全员安全意识，营造浓厚的安全文化氛围。（四）定期总结经验。定期总结手术安全核查表执行过程中的好经验、好做法，并在全院推广，不断提升手术安全水平。六、附则说明（一）本