乡镇卫生院标准规章核心制度大全

乡镇卫生院规章制度大全（一）

{-06-0515:47:44）

值班制度

1、院总值班负责处理非办公时间内全院行政和其它方面例行和突发事宜。立即处理上级指

示和紧急通知，如遇特殊及重大问题必需请示当日值班院领导处理。

2、各科室业务问题应由各科值班人员或科主任处理，若出现跨科问题而需立即处理，由总

值班进行协调或裁决。

3、值班时间内接待和处理问题，全部需认真做好统计（包含值班者和值班领导签字），上

班后将情况立即向相关科室进行交班。

4、凡中层以上管理人员均参与总值班。

5、因出差或休假不能值班者，应由所在科室安排人员代班。

6、值班时间,周一至周六中午12：00-2：00;晚5:00至次日早晨8:00;周日早晨8：00至次

日早晨8：00。

7、值班人员必需坚守岗位，不得坐在各自办公室内，不得私自离开。值班时间不许带小孩

及家眷，不准闲杂人员在值班室内逗留或看电视。

8、必需按时交接班，搞好室内卫生，预防物品丢失。

门诊部工作制度

1、在院长领导下，负责做好门诊全部管理工作。

2、常常检验督促各科室工作制度和工作职责实施情况，加强信息反馈，提升服务质量。

3、做好门诊环境管理和秩序管理，达成环境整齐、舒适、安全、工作有序。

4、常常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发觉问题立即处理。并立即向院

长汇报工作，提出改善工作方法。

5、健全和落实好本部门各项规章制度。

6、建立本部门大事记。

7、严守工作岗位，每日检验开诊情况。

8、加强医德医风建设，搞好门诊病人满意度调查，进行分析改善工作方法，提升服务水平。

岗前教育培训制度

一、医院要对每卜二个月新分到岗职员实施岗前教育。岗前集中培训时间不得少于20个课

时。

二、岗前职业教育关键内容：

（一）政治思想教育。

（二）医疗卫生事业方针政策教育。

（三）医德规范教育。

（四）医院工作制度、操作常规、医疔安全方法及各类人员岗位职责。

（五）当地医疗卫生工作概况及本院情况。

（六）现代医院管理和发展相关内容。

三、岗前教育要由院方考评，合格者方可上岗。

四、未参与集中教育新上岗职员，要依据本制度进行自学和考评。

五、岗前教育集中培训应和试用期教育结合起来。新上岗医务人员在试用期内，进行专业技

术培训外，仍须坚持岗位教育培训，并在转正前作出评价。

病案管理制度

一、日常管理

（一）病案室负责集中管理全院住院病案资料。

（二）凡出院病案，应于病人出院后二十四小时内全部回收到病案室。

（二）按时收回出院病案.进行整理、装订、查对C

二、病案保管制度

（一）严格实施病案院内交接制度。

（二）住院病案不外借。

（三）使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。

（四）保持病案整齐有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

（五）严守病案资料保密制度。

（六）住院病案标准上要永久保留。

三、病案供给制度

（一）患者看门诊需要参阅住院病案时，由门诊医师到病案查阅。

（二）提升科研分析用病案，应在病案室内阅毕归档，必需借出时经领导同意。

（三）非医教人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任同意。

（四）下列情况可提供病案，但必需于当日归还。

1尸体解剖。

2查对标本。

3医疗纠份（经院长同意后，可提供复印材料）。

安全保卫制度

、关键科室及库房要根据公安部门相关要求安装“防撬锁、防护板无关人员不得进入库

房。库房内不准吸烟，不准生火取暖。仓库要配置灭火器，定时检验消防器材危险品要妥善

放置，并定时检验。做到防火，防爆。

二、财务部门现金要按要求立即存入银行，不得超出要求数额，现金、有价票证一律放入保

险柜。

三、住院病员和陪护人员携带物品出院时凭出院证。发觉可疑问题，要立即通知总值班人员

协同处理。

四、夜间值班人员对关键科室、库房要常常巡视。发觉可疑人员，要盘问检验，对犯罪分子

要立即报送公安部门。

五、各科室必需按要求安全用电，发觉隐患立即处理。

药品统计汇报制度

1、药剂科统计丁作.是礁保药材计划供给.寸即反应消耗用量和库存情况,做好药品管理、

核实、报销一项关键工作，必需固定专员负责，切实做好统计工作。

2、药剂科各部门应依据需要建立健全各项统计制度，并立即、正确地作出符合实际统计报

表，按时上报院领导及相关部门。

3、几项关键统计报表（1）药品逐FI消耗统计表。（2）药库收、付、存月报表。（3）药材

盘存明细表。（4）药材盈、亏汇报表。（5）药材损耗汇报表。

4、统计范围及要求：（I）依据中国药典要求全部中西麻醉药品、医疗性毒性药品、精神药

品、自费药、进口药及珍贵药（就使用价值及经济价值而定），按处方逐日统计消耗，品种

自定。（2）药材清点：①凡作逐口消耗药品，必需于月终进行根本盘点，并做出盘点明细

表，作为统计月报依据。②其它药材依据上级和相关部门要求定时盘点。③年底盘点，杳对

帐目，综合汇报，检验分析药材库存及贮备定额情况。

5、药材报表要求：（1）药库收、付、存月报：依据上月结存，本月购入和领入药、本月消

耗和支出、月终盘存四项作出报表，上报院领导和财务部门，并按相关要求报核药材消耗支

出。(2)盈亏报表、损彩报表应每季据实综合上报院领导。上述报表均应一式三份，报院

领导一份，财务部门一份，一份备查。

检验科工作制度

1、检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目标明确。急诊检验单上须注明“急''字。

2、收标本时，严格实施直对制度，标本不符合耍求，应重新采集。对不能立即检验标本，

要妥善保管。一般检验，通常应于当日下班前发出汇报。急诊检验标本，随时做完随时发出

汇报。

3、要认真查对检验结果，填写检验汇报单，作好登记，署名后发出汇报。检验结果和临床

不符合或可疑时，主动和临床科室联络，重新检验。发觉脸验目标以外阳性结果应主动汇报。

院外检验汇报，应由主任审签。

4、特殊标本发出汇报后保留二卜四小时，通常标本和用具应立即消毒。被污染器皿应高压

灭菌后方可洗涤。对可疑病原体微生物标本应于指定地点焚烧，预防交叉感染。

5、确保检验质量，定时检验试剂和校对仪器灵敏度，定时抽查检验质量。

6、建立试验室内质量控制制度，主动参与室间质量控制，以确保检验质量。

7、主动配合医疗、科研，开展新检验项目和技术革新。

检验科化验室消毒隔离制度

1、采耳血或指血要做到一人一针。

2、化验室剩下标本和污水，必需放入化学消毒剂溶液桶内消毒，经无害化处理后方可遗弃。

预防废水污染受害。

3、采、验血及吸血管玻璃器材使用后，须用化学消毒溶液，浸泡30分钟后再用。

4、检验台及室内陈设物品，要常常见1:2()()“84”消锋溶液拭布进行清擦。

5、化验室内每日紫外线照射灭菌一次，并进行登记。

放射科工作制度

1、各项X线检验，须由临床医师具体填写申请单。急诊病人随到随检。多种特殊造影检验,

应事先预约。

2、关键摄片，由医师和技师共同确定投照技术，特检摄片和关键摄片，待观察湿片合格后

方嘱病人离开。

3、重危或做特殊造影病人，必需时应由医师携带抢救药品陪同检验。对不宜搬动病人应到

床旁检验。

4、X线诊疗要亲密结合临床。进修和实习医师写诊疗汇报，应经上级医师审阅署名。

5、X线照片是医院工作原始统计，对医疗、教学、科研全部相关键作用。全部X线照片全

部应由放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医生署名负责。院

外借片，除经医务科同意外，应有定手续，以确保归还。

6、严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定时进行健康检验，并要妥善安排休假。

7、注意用电安全，严防差错事故。X线机应指定专员保养，定时进行检测。

放射科消毒隔离制度

1、凡行胃肠道检验病人，应采取一次性口杯，做到一人一杯一勺，用后统一消毒处理。

2、凡行铁灌肠、抽吸胃液、插导管等病人，使用多种引流管，一人一管一用，用后消毒液

浸泡冲洗，高压灭菌。

3、凡传染性疾病患者，应按传染病消毒隔离方法进行，所用物品、器械单独处理，行双消

毒。

4、每个月对导管室空气组菌培养一次，细菌总数不超出500个/m3,并做好统计。

急诊抢救室工作制度

1、抢救车专为抢救病员设置,其它任何情况不得占用（尤其抢救室）.抢救人一日许可搬

动，即应转移出抢救室以备再来抢救病人使用。

2、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有显著标识，不准任意挪用或

外借。

3、药品、器械用后均需立即清理、消毒，消耗部分应立即补充，放回原处，以备再用。

4、每日查时一次物品，班班交接，做到帐物相符。

5、无菌物品需注明灭菌日期，超出1周时重新灭菌。

6、每七天需根本清扫、消毒一次，室内严禁吸烟。

7、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照多种疾病抢救常规程序，进行工作。

8、每次抢救病员完成后，要作现场评论和初步总结。

门诊收费处工作制度

1、收费处负责办理门诊病员交费工作。

2、收费处是医院关键文明窗口之一，对病员要态度和蔼，坚持文明用语，解释问题要耐心,

对病员不顶、不气、不刁难。

3、收费人员必需工作认真、仔细，努力提升工作效率，降低病员排队等候时间。

4、收据要项目齐全，字迹清楚，正确无误，接收现金要唱收唱付，当面点清。

5、周转现金不得超出要求限额，不准挪用公款，做到日清、日结，填制日报表，查对无误

后，将款、表存根交汇总会计。

6、妥善处理病员退款，凡退款者须持相关凭证，符合退款手续方可退款。当日发生者可由

原收费员退款，其它时间只要手续完备，任何收费窗口全部应给办理，不得推诿。

7、工作时间不得擅离岗位，不准由外人替换收费员开据收费不然追查处理。

8、提升警惕，加强防范，做到人离加锁，出入带锁，注意安全。非本室人员，未经许可不

得入内，严禁室内会客。

9、汇总会计必需认真负责，天天下午必需将当日所收现金送存银行，加强各项工作中复核

工作，所管空白收据和挂号票据，要做到“顺号发放、销号收回”。如遇问题，要随时查清做

出登记，报请领导处理。

10、收费处实施二十四小时工作制，严格交接班手续，立即交待需办相关事项。夜间值班人

员代办挂号。

门诊挂号室工作制度

1、挂号室实施24小时工作制，开诊前半小时即应挂号。急诊随到随挂。

2、工作人员应认真填写首页上端各栏，包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、住址、就诊

科别、就诊日期。

3、实施大病历复诊病员持挂号证挂号。如遇遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找出门诊号

码，给补发挂号证。

4、挂号病历当日1次有效。同时就诊两个科病员或转科病员，需重新挂号，会诊例外。

5、初、复诊大病历，一律由挂号室送至就诊科室，不能由病员自行携带。下班前立即将当

日就诊病历收回。

6、凡门诊大病历均实施统一编号，整理后存放。

7、病历卡要按姓名、汉语拼音规则排列，不得随意插放，方便查询。

8、工作人员必需严守岗位，认真负责，态度和蔼，文明用语，服务周到。

注射室工作制度

1、凡多种注射诊疗应按史方和医嘱实施。对可能引发过敏药品，必需按要求做过敏试验。

2、严格实施查对制度，注射前必需两人查对药品和注射证。

3、亲密观察注射后情况。发生注射反应或意外，应立即进行处理，并汇报医师。

4、严格实施无菌操作规程，操作时应带好口罩、帽子。器械要定时消毒（无菌包每七天消

毒次），保持消毒液有效浓度，注射应做到每人针管。

5、药品、器械要定点放置，定时检验，用后立即补充，过期更换。

6、严格实施消毒隔离制度，预防交叉感染。

7、室内天天消毒，每个月采样培养，结果要有统计。

注射室消毒隔离制度

I、注射室工作人员必需严格实施无菌操作标准，进行无菌操作前先洗手，衣帽整齐戴口罩。

2、注射时必需一人一针一管（包含皮试），用后放入消毒液浸泡。一次性用具用后必需浸

泡在消毒液中，消毒后送要求地点登记处理。

3、室内应有洗手设备及消毒药液，每注射一人应洗手一次。医务人员手要常常消毒，每个

月监测一次，细菌总数不超出8个/cm2。

4、室内每日用消毒液擦拭桌面、地面二次，并紫外线照射60分钟，保持室内空气新鲜。每

个月定时做空气细菌培养,细菌总数不超出500个/cm2A

5、对特殊感染病人应和通常病人分开注射，所用物品器械单独处理。

6、消毒镒子及容器应配套使用，每七天更换消毒液及容器二次。

7、全部没有菌物品使用期不超出一周，过期应重新消毒灭菌。

8、打开无菌液及无菌物品，需继续使用应灭菌保持二十四小时有效。

诊疗室工作制度

1、常常保持室内清洁，每做完一项处理，要立即清理。多种医疗用具，使用后均应消毒。

2、诊疗室用具应专用，废弃物不能放入生活垃圾内。

3、器械物品放在固定位置，立即请领，上报损耗，严格交接手续。损坏物品立即汇报护士

长登记，按要求赔偿或报损。严格交接班制度，每个月清点一次物品。

4、多种物品分类放置，标签显著，字迹清楚。

5、毒、限、剧药品、珍贵药品应加锁保管，严格交接班。

6、严格实施无菌操作技术，进入诊疗室必需穿工作服、戴口罩、帽子。

7、无菌持物钳浸泡液每七天更换二次，头皮针、静脉导管需一人一针一管。

8、用过注射用具浸泡消毒，清理后送指定地点集中处理。

9、对无菌用具必需注明灭菌日期。超出一周者，重新灭菌。

10、每个月做细菌培养一次。

诊疔室消毒隔离制度

I、诊疗室布局合理，专员负责，严格区分有菌区和无菌区、清洁区和污染区，有显著标识,

进入诊疗室人员必需衣帽整齐，操作前应洗手戴口罩。凡私人用物不得带进诊疗室。

2、诊疗室无菌物品和非无菌物品，严格分开放置。使用无菌物品时，应严格实施无菌操作

标准。

3、诊疗室应湿式清扫，清扫物品要专用，每日通风，有紫外线照射消毒，并有登记，消毒

液喷雾等方法，每个月作空气培养一次，细菌总数不得超出500个/m3。

4、诊疗室每R清扫、消毒二次，全部器械用物，每七天更换消毒一次，并注明消毒日期。

打开无菌液及无菌物品需继续使用时，应无菌保持二十四小时有效。

5、多种诊疗注射应一人一针一管制（含皮试）；用后针头、针管及一次性输液器应浸泡在

有效消毒液内，消毒后送要求地点统一处理。

6、体温表应在有效消毒液中浸泡后冲洗甩干备用人

7、用无菌物品时，必需用无菌持物钳或无菌镶子，镜子和消毒容器应配套使用，一容器一

器械，并浸泡在1/2-2/3处，有定时更换、消毒制度，并注明日期。

8、特殊感染、乙肝HpsAg（+）病人所用针头、针管、输液器等应单独浸泡处理，实施“双

消毒”。

换药室工作制度

1、严格实施无菌管理制度，无关人员不得入内。

2、一切换药品品需保持无菌（固定敷料除外），每日更换一次，并注明灭菌日期。超出一

周者，重新消毒。灭菌溶液（生理盐水和映喃西林等）超出三天，要更换。

3、器械浸泡液每七天更换一次。

4、对清洁和污染伤口，要分前后，并在固定位置处理。

5、特殊感染不得在换药室处理。

6、换药品品每七天大消毒一次，室内消毒每日一次，每个月做一次细菌培养。

7、无菌包应注明消毒日期，使用期为一周。

住院处工作制度

I、住院处负责办理病人、出入院手续。

2、病员持有本院门诊或急诊医师开具住院证到住院处办理入院手续方可住院。

3、病员凭身份证办理入院手续，具体填写病历首页住址、工作单位、职务、联络人电话。

十二岁以下病员除填写住址外，还要写明父母工作单位、姓名。乡村病人要写明乡村，联络

人工作单位、地址，以备联络。

4、根据要求收取病员住院预交金。

5、随时掌握病员住院费用情况，并及通知病房，催促欠款病员补交预付金。不补交者暂停

记账（危重抢救病员例外）。

6、办理出院手续时，病房须提前一天将病人账单全部送交住院处。住院处将账目结清后，

病人持结算收据和出院证回病房，病房验证并在出院证加盖科室章，方可出院。

7、严格遵守国家相关财政要求，对住院收费进行监督，严格按标准收费，结算时要认真仔

细逐项结算，预防多收或漏收。

8、对出入院病员各项费用，要立即结账，做到日清月结，按时汇总上报财务科。

住院病人须知

1、住院病人应遵守住院规则，听从医护人员指导，和医护人员亲密配合，服从诊疗和护理,

安心休养。

2、住院病员应遵守病房休息时间（早上7：00—8：00晨运时间：中午12：00—2：00午睡

时间；晚［二9：00休息时间）探视时间：早上7：00—8：00；晚上：6：00—8：00

3、常常保持病房内、外环境整齐和平静，不得随地吐痰、乱扔果皮、纸屑和乱倒污水；严

禁在病房内吸烟、大声喧哗：严禁带电热杯、酒精炉、电炉进病房，珍惜病区内公物，损坏

照价赔偿。

4、严禁自行邀请院外医师诊治，和购置院外药品服用，不然后果自负。

5、住院病人未经许可，不得进入诊疗场所，不得翻阅病案及其它相关医疗统计。

6、住院病员不得随意外出或外宿，不然发生病情恶化或其它意外，一律由其本人负责。

7、住院病员可携带生活必需用具，其它物品不得带入，珍贵物品自行保管，严防遗失。

8、为避免交叉感染，病员不得乱串病房或自行调换床位。

9、住院病员可随时对医院提出意见，帮助医院改善工作。

病房消毒隔离制度

1、新入院病人（除急、重病人外），必需二十四小时店完成卫生处理（洗澡、剪指甲、更

换衣服）。

2、传染病人不准和般病人住在个病室。对口确诊传染病人应立即转科或转院隔离诊疔，

在未转之前，必需采取隔离诊疗方法。

3、传染病人应在指定范围内活动，不准乱串病室及外出。出院、转院、死亡后要进行终末

消毒，对传染病人尸体须经严格消毒后处理。对其所用物品必需消毒处理，不经消毒不准带

出，更不能给她人使用。对其所用被服、衣服等出院时要进行高压消毒，或用化学消毒剂溶

液浸泡二小时后，再行清洗。

4、凡遇有厌氧菌，绿脓杆菌等特殊感染病人，应严密隔离，用过房间要用化学消毒剂溶液

喷雾消毒，用过敷料要烧毁，对其被褥，衣服必需高压消毒，医护人员出入病室必需穿隔离

衣、帽、鞋，并每出入一次消毒一次。

5、病人用被服要定时清洗，有污染严重要随时拆洗，被褥服装不准带有血、尿、便痕迹。

每出院一个病人要更换一次。

6、病人被套、床单、枕套和诊查单每七天更换一次°污染严重时随时更换c

7、病室内要保持空气新鲜，常常通风换气，消除污染。每日进行空气消毒1一2次。

8、大小便器每用一次，消毒一次。

消毒隔离制度

1、医务人员上班时间要衣帽整齐，下班应脱去工作服。

2、诊疗换药处理工作后均应洗手，必需时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌操

作规程。

3、器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定时消毒、灭菌，消毒液定时更换，体温计用后

要用消毒液浸泡。

4、诊室、诊疗室、病房应定时通风换气，每日空气消毒，拖洗地面，床头桌及椅子每日湿

擦，抹布要专用，定时消毒。

5、已污染衣被，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。

6、多种医疗用具，使用后均须消毒备用，药杯、餐具必需消毒后再用，病人被褥要定时更

换消毒。

7、出院病人单元，必需做好终末处理，床、椅、桌及墙壁，应用消毒液擦洗，床垫被褥洗

晒消毒，死亡病人被褊应更换，用具应消毒。

8、进入诊疗室、换药室应衣帽整齐、戴口罩、私人物品不准带入室内，严格遵守无菌操作

规程。隔离伤口用物立即消毒处理。

9、诊疗换药室，天天通风换气，清洁、用消毒液拖地，紫外线照射，或用消毒液喷雾消毒,

每七天根本大扫除一次，每个月做细菌培养一次。

10、天天检验无菌物品是否过期，注射器盒及盐水棉球和纱布缸天天更换。用过物品和未用

过物品严格分开，并有显著标志。

院内感染管理制度

1、为认真落实实施《中国传染病防治法》，《中国传染病防治法实施细则》及《消毒管理

措施》相关要求，医院成立院内感染控制委员会，全方面领导院内感染管理工作。

2、建立健全院内感染监控网，以医院住院病人和工作人员为监测对象，统计住院病人感染

率。

3、感染管理办公室医护人员定时或不定时深入各科病房及关键科室工作，做空气、物体表

面、T作人员手微生物学监测.督促检验预防院内感染丁作八

4、定时或不定时进行院内感染漏报率调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

5、分析评价监测资料，炉立即向相关科室和人员反馈信息，采取有效方法，降低多种感染

危险原因，降低感染率，格院内感染率控制在10%以内。

6、常常和检验科细菌室保持联络，了解微生物学检验结果及抗生素耐药等情况，为采取方

法提供科学依据。

7、加强院内感染管理宣传教育，宣传院内感染监测工作意义和监测知识，提升医护人员监

控水平。

8、确定全院各科室控制感染管理计划并组织具体实施。

9、协调全院各科室院内感染监控工作，提供业务技术指导和咨询，推广新消毒方法和制剂。

10、对广大医务人员进行预防院内感染知识培训和继续教育，做好相关消毒、隔离专业知识

技术指导工作。

领物制度

1、到库房领取多种物品一律经院长同意由科主任领取并进行登记。

2、器具、器皿按标准配置后通常不能增加。因报损降低，经院长同意，方可补发。

3、领取相对固定物品，如脸盆、暖瓶、隔离衣、多种工具等，交旧发新。

4、每七天一、三、五为领物时间（特殊情况例外）。

5、库房应坚持物品下送制度。

6、科室使用物品质量、规格不合格者，可在当日内到库房退换。

污水处理制度

1、污水处理由医务科指定专员负责。严格按“三废''处理要求进行工作，确保被污染废水不

直接流入公共下水道。

2、工作人员要加强污水设施维修保养，确保正常运转、按时开机抽污水，确保污水不外溢。

3、严格根据加氯池内污水容量，计算加氯量，确保氯、水充足接触一定时间后方能排放，

使处理后污水经防疫站化验合格，符合国家要求标准。

4、每个月测定水质、水量，并做好统计。

5、服从环境保护、防疫雷门管理指导，帮助采样检验。

6、加强氯气罐管理，严防氯气外泄。

外科工作制度

1、科主任负责全科医疗，科研、教学、培训等各项工作，严格遵守院内各项规章制度。

2、科主任定时检验各部门各项规章制度实施情况，督促各项工作任务按期完成，确保全科

工作正常运转。

3、医护技人员要严格遵守医德规范，廉洁行医、文明行医、尊重病人、对病人视同仁，

态度和蔼、视病人为“上帝”，一切为病人服务。

4、全科人员应做到廉洁奉公，自觉遵纪遵法，不以医谋私。

5、严格遵守各级人员职责（1）、实施医师查房制度和分级护理管理制度，医、技、护人员

严格推行岗位责任制。（2）、坚持每七天科主任查房制度，处理疑难病例，对疑难病例实

施全科讨论制度。（3）、主治医师每日查房1-2次，住院医师每日查房3次制度，认真书

写病历，医师立即修改病历，立即发觉病人病情改变，并立即向科主任汇报。（4）、严格

管理病历和多种统计本。（5）、加强门诊工作，坚持副主任医师以上人员每七天一次教授

门诊，把好门诊诊治质量关，提升门诊诊治质量。（6）、科主任不定时检验医师病历书写

质量及工作完成情况，科主任及护士长共同检验护士三级护理工作实施情况。

6、严格实施消毒隔离制度，清洁卫生制度、预防交叉感染。

7、认真填写传染病汇报卡。

8、严格实施各项医疗护理收费标准，做到不乱收费，不漏收费。

内科工作制度

I、科主任负责全科医疗、教学、科研、培训工作。

2、认真实施三级查房制度，主任每七天查房1-2次，主治医师天天查房一次，住院医师天

天查房2-3次，并率领实习医师查视病人。

3、各级医师主动参与急、重病人抢救，在上级医师指导下认真立即作出诊疗及诊疗。

4、作好疑难病例讨论及抢救工作并做好统计。

5、认真对待院内外会诊，并按妇科、产科专业组负责会诊，院内会诊派高年资住院医师以

上人轮番担任。

6、进修医师在本院上级医师指导下进行工作，科室有一定培养计划。

7、定时召开科务会，研究全科各项工作。

8、各病区人员包含学科带头人（副高职以上），负责医师（主治医师或高年资住院医师），

主治医师、住院医师、进修医师、拧+长、护十等负责病区病员医疗护理T作八

9、护士在护士长领导下认真实施各班职费，并搞好基础训练，提升护理质量。

10、住院医师（包含进修医师）必需对新入院病人及手术病人在二十四小时内完成病历及手

术统计，急诊病人应立即完成，上级医师应立即修改并冠签。

11、严防差错，杜绝事故，凡发生不正常医疗事件应立即向科主任、护士长汇报，并进行讨

论。

电脑管理制度

计算机使用关键用于各科室日常办公、业务资料录入接收、处理、传输；应用软件开发应用、

上网查阅工作所需资料；文件及相关工作资料打印；学习计算机知识等，不得挪作它用。

1、各科室每台计算机全剖要有专员负责管理。其它人要使用该计算机，需取得负责管理人

员同意。

2、开机应先开显示器、打印机等外围辅助设备，再打开主机。关机时，为避免硬盘损坏或

丢失数据，应先退出电脑中全部运行应用程序，等屏幕提醒能够安全关机时，方可关闭主机

电源，然后关闭外围辅助设备。每次关机后，最少等1分钟才可重新关机。

3、上班时间不得玩电脑游戏、聊天。

4、电脑使用中出现非人为故障（如主板或硬盘损坏）需电脑企业派人修理时，应提前报办

公室立案，经请示同意后方可维修。如私自修（处）理造成主机及其它部件损坏，由当事人

按实际损值2倍赔偿罚款，并做出对应行政处分。

5、对电脑内关键数据要做好备份工作，可将它备份光盘或其它不上网计算机上。对业务关

键资料要进行保密处理，任何个人不得私自拷贝、打EIL

6、对杀毒盘、随机光盘、各类设备驱动程序要妥善保管，不得丢失。

首诊负责制度

I、第一次接诊为首诊医师，首诊医师对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、转院和转科等工作

负责。

2、首诊医师必需具体问询病史，进行体格检验、必需辅助检验和处理，并认真统计病历。

3、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者病情及需注意事项交待清楚，并认真

做好交接班统计。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取主动方法负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多

科疾病.应组织相关科室会诊c危重症患者如需检验、住院或转院者,首诊医师应陪同或安

排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应和所转医院联络安排后

再予转院。

5、首诊医师在处理患者，尤其是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住

科室等医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

1、医疗机构应建立三级医师诊疗体系，实施主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院

医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参与。主任医师（副

主任医师）查房每七天2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实施二十四小时

负责制，实施早晚查房。

3、对急危重患者，住院医师应随时观察病情改变并立即处理，必需时可请主治医师、主任

医师（副主任医师）临时检验患者。

4、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在48小时内查看患者

并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者诊疗、诊疗、

处理提出指导意见。

5、查房前要做好充足准备工作，如病历、X光片、各项相关检验汇报及所需要检验器材等。

查房时，住院医师要汇报病历摘耍、现在病情、检验化验结果及提出需要处理问题。上级医

师可依据情况做必需检验，提出诊治意见，并做出明确指示。

6、查房内容：（I）住院医师查房，要求关键巡视急危重、疑难、待诊疗、新入院、手术后

患者，同时巡视通常患者；检验化验汇报单，分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见；核

查当日医嘱实施情况；给必需临时医嘱、次晨特殊检验医嘱；问泡、检验患者饮食情况；主

动征求患者对医疗、饮食等方面意见。（2）主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊疗未明及诊疗效果不佳患者进行关键检验和讨论；听取住院医师

和护士意见；倾听患者陈说；检验病历；了解患者病情改变并征求对医疗、护理、饮食等意

见；核查医嘱实施情况及诊疗效果。（3）、主任医师（副主任医师）查房，要处理疑难病

例及问题；审查对新入院、重危患者诊疗、诊疗计划；决定重大手术及特殊检验诊疗；抽查

医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理意见；进行必需教学工作；决定

患者出院、转院等c

疑难病例讨论制度

1、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊疗、诊疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

2、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集相关人员参与，认真进行讨论，尽

早明确诊疗，

提出诊疗方案。

3、主管医师须事先做好准备，将相关材料整理完善，写出病历摘要，做好讲话准备。

4、主管医师应作好书面统计，并将讨论结果统计于疑难病例讨论统计本。统计内容包含：

讨论日期、主持人及参与人员专业技术职务、病情汇报及讨论目标、参与人员讲话、讨论意

见等，确定性或结论性意见统计于病程统计中。

会诊制度

1、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊会诊能够电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分钟

内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊标准上应每七天举行一次，全科人员参与。关键对本科疑难病例、危重病例、

手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任负

责组织和召集。会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况和要求会诊目标。经过广泛讨论，明

确诊疔诊疔意见，提升科室人员业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科

间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。应邀科室应

在二十四小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听

取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或

一些特殊患者等应进行全院会诊.全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定

并决定会诊FI期。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务科，

由其通知相关科室人员参与。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和

医务科长标准上应该参与并作总结归纳，应努力争取统一明确诊治意见。主管医师认真做好

会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。

6、院外会诊八邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊,须根据卫生部《医师外出会诊

管理暂行要求》（卫生部42号令）相关要求实施。

危重患者抢救制度

1、制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时

培训考评制度。

2、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上

班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件

应由科主任、医务科或院领导参与组织。

3、主管医师应依据患者病情适时和患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或

书面通知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必需严格实施抢救规程和预案，确保抢救工作立即、快速、正确、无

误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在实施口头医嘱时必需复述一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边统计，统计时间应具体到分钟。未能立即统计，相关医务人员

应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救用具必需实施“五定”，即定数量、定地

点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修。

死亡病例讨论制度

1、死亡病例，通常情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疔纠纷病例）应在二I

四小时内进行讨论；尸检病例，待病理汇报发出后I周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必需时请医政（务）科

派人参与。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊

疗等。死亡讨论内容包含诊疗、诊疗经过、死亡原因、死亡诊疗和经验教训。

4、讨论统计应具体统计在死亡讨论专用统计本中，包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、

专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致结论性意见摘要记入病历中。

医生交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格住院医师，二线

值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班

时应在本院医师指导下进行医疗丁作.

2、病区均实施24小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师相关值班情况介绍，

接收交班医师交办医疗工作。

3、对于急、危、重病患者，必需做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者病情和全

部应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，并注明FI期和时间。

4、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况处理，并作好急、危、重患者病

情观察及医疗方法统计。一线值班人员在诊疗活动中碰到困难或疑问时应立即请示二线值班

医师，二线值班医师应立明指导处理。二线班医师不能处理困难，应请三线班医师指导处理。

遇有需经主管医师协同处理特殊问题时，主管医师必需主动配合。遇有需要行政领导处理问

题时，应立即汇报医院总值班或医务科。

5、一、二线值班医师夜间必需在值班室留宿，不得私自离开工作岗位，碰到需要处理情况

时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必需向值班护士说明去向及联

络方法。三线值班医师可住家中，但须留联络方法，接到请求电话时应立即前往。

6、值班医师不能“一岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有

急诊处理事项时，应由备班进行3即处理。

7、每日晨会，值班医师应将关键患者情况向病区医护人员汇报，并向主管医师通知危重患

者情况及尚待处理问题。

死亡病例讨论制度

为了规范死亡病例讨论，3即总结经验、吸收教训，不停提升医疗技术水平，特制订我院死

亡病例讨论制度。

二、凡死亡病例，通常应在一周内进行讨论，特殊病例，如死因不明、医疗纠纷、意外死亡

和刑事案件等死亡病例应在二十四小时内进行讨论，尸检病例，待病理汇报发出后一周内进

行讨论。

三、死亡病例计论会由科主任主持，参与人员由科主任决定，标准上科室全体医护人员参与，

必需时由医务科参与，请院内其它科室专业医师参与，对急危重及疑难死亡病例，必需时由

医务科组织院内外教授及院领导等相关人员参与。

四、死亡病历讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析、死亡诊疗及

诊治中可能存在缺点等，和会人员认真分析讨论，总结诊治经验。吸收经验教育训I，最终由

主持者归纳小结C

五、死亡讨论内容包含：诊疗、诊治经过、死亡原因、残废诊疗，明确诊疗是否正确、有没

有延误诊疗或漏诊、处理是否适时和立即、死亡原因和性质、应吸收教经验教育训和改善方

法。

六、死亡讨论制度

I、讨论会要有完整统计，各科必需建设置专用死亡讨论统计本，在进行死亡病例讨论时，

指定人员在死亡讨论统计本上按要求进行统计。

2、死亡讨论统计本应指定专员保管，未经主管院长或医务科同意，科室外任何人员不得查

阅或摘录。

3、讨论情况应按时用病历专页统计，内容包含：讨论E期、主持人及参与讨论人员姓名、

专业技术职称、讨论总结意见等，经治医师依据讨论讲话内容进行综合整理，经科主任或主

持人审阅签字后，附到病历上同时做好死亡病例登记上报工作。

查对制度

一、医嘱查对制度

I、处理医嘱应做到班班查对，下一班查对上一班医嘱。

2、处理医嘱者及查对者，均需签全名。

3、临时医嘱实施者，要统计实施时间并签全名，对有疑问医嘱，须向相关医师问询清楚后

方可实施。

4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，实施者须复诵一遍然后实施，并保留用过空安韵，经

两人查对后方可弃去。

5、重整医嘱单后，必需经第二人查对，重整者要签全名。

6、护士长组织天天大查对医嘱•次，并做好统计。

二、服药、注射、处理查对制度

1、服药、注射、处理前必需严格实施“三查七对”制度，（处理前、处理中、处理后查，对床

号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、使用方法）

2、备药前要检验药品质量，水剂、片剂注意有没有变质，安瓶、针剂有没有裂痕，液体瓶

口有没有松动，使用期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

3、摆药后必需经第二人查对后方可实施。

4、易致过敏药品给药前要问询有没有过敏史.有过敏者应在床头作显著标识：使用毒麻、

精神药品时，要反复查对，用后保留安甑，以备检验；给多个药品时，要注意配伍禁忌。

5、发药、注射时，病人如提出疑问，应立即查对，无误后方可实施。

6、晨间输液需经三班查对，输液时再查对一遍后方可操作。输液统计单放在病人床尾，更

换液体时要注明更换药品名称、时间、配药者，并签全名，输液完成由查对者签全名。

三、输血查对制度

1、查采血日期、血液有没有凝血块或溶血，血袋有没有裂痕。

2、查输血卡上供血者姓名、血型、血袋号和血袋上标签是否相符，配血汇报有没有凝集。

3、查病人床号、姓名、住院号、血型和血量。

4、输血前配血汇报必需经两人查对无误，并签全名后方可实施。输血时要注意观察，确保

安全。

5、输血完成后，应保留血袋二十四小时，以备必需时检验。

四、饮食查对制度

1、每日查对医嘱后，按饮食单查对病人床前饮食卡，对床号、姓名及饮食种类。

2、发饮食前查对饮食单和饮食种类是否相符。

3、开饭时，在病人床前再杳对一次。

病历书写规范和管理制度

1、病历书写通常耍求

（1）病历统计一律用钢笔（蓝或黑墨水）书写，努力争取字迹清楚、用字规范、词名通顺、

标点正确、书面整齐。如有药品过敏，须用红笔标明。病历不得涂改、补填、剪贴.医生应

签全名。

（2）多种症状、体征均须应用医学术语，不得使用俗语。

（3）病历一律用汉字书写，疾病名或部分名词尚无合适译名者，可写外文原名。药品名称

可应用汉字、英文或拉丁文，诊疗、手术应根据疾病和手术分类等名称填写。

（4）简化字应按国务院公布"简化字总表"要求书写。

（5）度量衡单位均使用方法定计量单位，书写一律采取国际符号。

（6）日期和时间写作举例：.1.26.4/20/am或5pm。

（7）病历每页均应填写患者姓名、性别、住院号及日期。

（8）中医病历根据单生普勺中医司统一要求书写,要突出中医特色人

2、门诊病历书写要求

（1）要简明扼要，患者姓名、性别、生日（年纪）、职业、籍贯、工作单位或住址由挂号室

填写。主诉、现病史、既往史、多种阳性体征和阴性体征、诊疗或印象及诊疗处理意见等，

均需记载于病历匕由医师签全名。

（2）初诊必需系统检验体格，时隔3个月以上复诊，应作全方面检验，病情如有改变可随

时进行全方面检验并统计，

（3）关键检验化验结果应记入病历。

（4）每次诊疗完成作出印象诊疗，如和过去诊疗相同亦应写上“同上“或“同前“。两次不能

确诊应提请上级医师会诊或全科会诊,具体记载会诊内容及以后诊疗计划，方便复诊时参考。

（5）病历副页及多种化验单，检验单上姓名、年纪、性别、日期及诊疗用药，要逐项填写。

年纪要写实足年纪，不准写“成''字。

（6）依据病情给患者开诊疗证实书，病历上要记载关键内容，医师签全名，未经诊治患者，

医师不得开诊疗书。

（7）门诊患者需住院检验诊疗时，由医师签写住院证，闻病历上写明住院原因和初步诊疗，

统计努力争取详尽。

（8）门诊医师对转诊患者应负责填写转诊病历摘要。

3、急诊病历书写要求

标准上和门诊病历相同，但应突出以下几点：

（1）应统计就诊时间和每项诊疗处理时间，统计时详至时、分。

（2）必需统计体温、脉搏、呼吸和血压等相关生命体征。

（3）危重疑难病历应表现首诊负责制，应统计相关专业医师会诊或转接等内容。

（4）对需要立即抢救患者，应先抢救后补写病历，或边抢救边观察统计，以不延误抢救为

豳提。■

4、住院病历（完整病历）书写要求

（I）住院病历由管床医如、试用期住院医师书写。

（2）对新入院患者必需写一份住院病历，内容包含姓名、性别、年纪、职业、籍贯、工作

单位、住址、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、月经史、婚育史、体格检验、

化验检验、特殊检验、病历小结、判别诊疗、诊疗及诊疗等，医师签全名。

（3）住院病历应尽可能于次晨上级医师查房前完成，最迟须在患者入院后二十四小时内完

成。急症、危重患者可先书写具体病程统计，入院后6小时内完成住院病历。须行紧急手术

者，术前应写具体病程统计，术后再补写住院病历。接收大批患者或伤员时，住院病历完成

时间可由科主任酌情要求。

（4）实习医师书写住院病历前问询史和体检检验，应在住院医师指导下进行。

（5）住院病历必需由上级医师立即审阅，做必需修改和补充。修改住院病历应用红墨水。

修改后，修改者用红墨水署名。被修改6处以上者应重新誉录。

5、入院统计书写要求

（1）入院统计是住院病缩影。要求标准上和住院病历相同，能反应疾病全貌，但内容要关

键突出，简明扼要。

（2）入院统计由住院医师或管床医师书写。通常在患者入院后二十四小时完成。

（3）对既往史及系统回顾、个人史、婚姻史、月经、生育史、家族史及体格检验中和本病

无关资料可合适简化，便于和诊疗及判别诊疗相关阳性及阴性资料必需含有。

6、再次入院病历和再次入院统计书写要求

（1）因旧病复发而再次住院患者，由管床医师、试用期住院医师再次入院病历。

（2）因新发疾病再次住院，不能写再次入院病历和统计，应按住院病历和入院统冲及格式

书写；可将过去住院诊疗列入既往史中。

（3）书写再次入院统计时，应将过去病历摘要和上次出院后至此次入院前病情和诊疗经过，

具体统计于病历中，对既往史、家族史等可从略，但有新情况，应加以补充。

（4）患者再次入院后，医师应去病案室将上次入院统计调出，并置于再次入院统计以后。

（5）再次入院病历和再次入院统计书写内容及格式同住院病历和入院统计。

表格式病历书写要求和格式：

（1）表格式病历必需包含有住院病历要求全部内容。

（2）实习医师、试用期住院医师仍按要求书写住院病历，表格病历由住院医师以上技术职

称医师填写。

（3）表格式病历入院统计内容同入院统计内容°

7、病历中其它统计书写要求

（1）病程统计入院后首次病程统计在患者入院后8小时内完成，由住院医师或值班医师完

成，应包含关键临床症状和体征，试验室检验，诊疗和诊疗依据，初步诊疗计划，重危患者

观察病情改变注意事项。病程统计应包含病情改变（症状、体征）、上级医师和科室内对病

情分析及诊疗意见，试验室检验和特殊检验结果分析和判定，特殊诊疗效果及反应，关键医

嘱更改及理由，多种会诊意见，对原诊疗修改和新诊疗确立依据。病程统计由经治医师统计，

n级护理通常患者每2天统计一天，III级护理慢性患者可3天统计一次，重危患者或病情忽

然恶化者应随时统计。

（2）手术患者术前准备。术前讨论、手术统计、麻醉统计、术后总结，均应立即、具体地

填写病程统计或另附手术统计单。

（3）凡移交患者交班医师均需作出交班小结，接班医师写出接班统计。阶段小结由经治医

师负责统计在病程统计内,

（4）凡决定转诊、转科或转院患者，住院医师必需书写较为具体转诊、转科、转院统计。

转院统计最终由科主任审查签字，报医务科或业务副院长同意。

技术准入制度

一、新技术应按国家相关要求办理相关手续后方可实施。

二、实施者提出书面中请，填写《开展新业务、新技术中请表》，提供理论依据和具体实施

细则、结果及风险估计及对策，科主任审阅并签字同意后报医政（务）科。

三、医政（务）科组织学术委员会教授进行论证，提出意见，报主管院长同意后方可开展实

施。

四、新业务、新技术实施须同患者签署对应协议书，并应推行对应通知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织教授进行阶段性监控，立即组织会

诊和学术讨论，处理实施过程中发觉部分较大技术问题。日常管理工作由对应控制医师和监

测医师完成。

六、新业务、新技术完成一定例数后，科室负责立即总结，并向医政（务）科提交总结汇报，

医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术是否在临床全方面开展。

七、科室主任应直接参与新业务、新技术开展，并作好科室新业务、新技术开展组织实施工

作，亲密关注新项目实施中可能出现多种意外情况,主动妥善处理.做好统计C

分级护理制度

特级护理：

1、病情依据：病情危重随时需抢救病人和监护病人，如严重创伤、多种疑难、复杂术后病

■

2、护理内容：

（1）入抢救室或监护室，安排专员二十四小时护理，严格观察病情及生命体征改变，随时

测量并统计。

（2）制订护理计划，并依据病人病情改变，提出护理问题和方法，并立即修正，注意效果

评价。

（3）备齐抢救药品、器械，确保应急使用。

（4）设特护统计单，正确统计二十四小时出入水量，内容正确完整，真实。

（5）对病人做到七知道（姓名、诊疗、诊疗、病情、护理、饮食、心理），认真细致地做

好各项基础护理工作，严防并发症，确保病人安全。

（6）正确实施医嘱，认真完成各项抢救方法，严防差错事故发生。

一级护理：

1、病情依据：病人病情危重，需绝对卧床休息，生活不能自理者，如手术后、休克、昏迷、

高热、大出血、肝肾功效哀竭等。

2、护理内容：

（1）亲密观察病情改变及诊疗效果，15-30分钟巡视一次。

（2）做到七知道，帮助病人处理生活需要。

（3）注意了解心理动态，做好心理护理。

（4）加强基础护理，无护理并发症发生。

（5）做好家眷心理指导，并做好宣传、教育、指导工作。

（6）做好护理统计，做到正确、立即、真实。

二级护理：

I、病情依据：病情较重，但病情稳定，但仍要卧床者，如老年体弱、慢性病不适过多活动

者。

2、护理内容：

（1）卧床休息，依据病情可床边轻度活动。

（2）每1-2小时巡视一次，观察病情和用药后反应效果。

（3）给必需生活及心理帮助，满足病人身心需要。

（4）做好基础护理，预防并发症发生。

三级护理：

1、病情依据：病人病情较轻，生活能自理，离床活动者，如疾病恢复期和立即出院病人。

2、护理内容：

（1）督促病人遵守院规，确保休息，注意病人饮食，每日巡视两次，观察病情。

（2）进行卫生宣传教育和出院指导。

（3）掌握病人病情改变和心理状态。

供给室工作制度

一、立即供给各科室医疗器材、敷料，并确保绝对无菌。

二、供给物品如有错误和损坏，应立即纠正和补换。

三、凡粘有脓血器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。

四、传染病用过之物品.由各科室先行消毒后方可退还。

五、凡无菌口期超出周或封闭口已被拆开者，律不得再用。

六、全部包布、诊疗巾孔巾必需清洁无损，每次用后一律洗换。

七、金属器械，每次清洁后擦油，以免生锈损坏。刀剪等锐利器械应和通常器械分开，单

独保管。

八、依据物品性质采取合适灭菌方法，严格掌握无菌程序和时例

九、采取高压蒸汽灭菌时，须检验包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎是否严密；

消毒员不得私自离开，严格掌握压力和时间，以确保灭南效果。灭菌完成后，必需待气压表

下降到“0”处，方可打开锅门，以免发生危险。

十、定时检验高压锅灭菌效能。注意保养高压锅，每次使用前要洗刷一次。

十一、拿取无菌物品时，必需洗净双手；灭菌时带口罩、帽子，穿工作服。

十二、不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀剪、肠线等，浸泡前必需洗刷清洁，所

用消毒液应定时更换C

临床医生“三基”、“三严”培训考评

医疗质量是医院发展生命线。"三基”、"三严”是对科学治院、从严治院高度概括，是为医

之道根本。临床“三基”训练是提升医务人员业务素质基础路径和提升医疗质量关键步骤，基

础理论、基础知识、基础技能含有通用性，为使每个医生全部能真正掌握这些基础技能，熟

练利用于临床工作中，实现医院基础质晟整体升位，深入加强全院医务人员能力建设，提升

医疗服务水平和质量，决定在全院开展以三基三严为关键岗位培训活动，实现医院基础质量

整体升位，特制订此培训考评方案。

一、指导思想

面对信息化社会和经济时代等挑战，唯有“知识更新，观念创新是”才是永远关键竞争力，为

在全院形成浓厚学习气氛，使学习成为一个文化，调动医务人员学习主动性、主动性，主动

打造为学习型医院，学习型科室，学习型个人，医院搭建开放共享学习平台，把系统知识转

化为实际工作能力。依据美院工作任务和各类医务人员岗位职责，坚持“全员参与，系统培

训L强化基础，重视实效”标准，在全院大力开展强基础、练技术、抓服务岗位培训活动，

切实增强各类医务人员基础知识和基础技能，提升推行岗位职责能力，为患者健康安全提供

可靠医疗服务。

二、组织领导

成立“三基”、“三严”培训考评办公室，专职负责本项工作。办公室设在医务科，由医务科负

责培训考评全程工作，包含安排培训计划，组织考评，由医疗质晟管理委员会进行基砒理论

和技能培训。

三、培训

（一）培训对象：全院全部从事临床工作人员包含医疗、医技人员。

（二）关键内容：

依据各科室基础任务和不一样岗位职责和特点，医务人员岗位培训内容分为共同科目和专业

科目两个部分。

1、共同科目

共同科目是全体医务人员必需学习掌握基础知识、基础理论和基础技能，关键包含相关医疗

卫生法律法规和规章制度，医患沟通技巧和方法和医疗纠纷防范等。

2、专业科目

不一样岗位医务人员根据工作要求必需学习掌握基础知识、基础理论和基础技能。其中，医

师学习训练关键内容是：冰格检验，病历书写，试验室检验汇报、心电图、医学影像结果判

读，休克、呼吸和心跳骤停救治，心肺复苏和机械通气呼吸机使用，电解质代谢紊乱及酸碱

平衡调整，，合理用药等。医技人员学习训练考评关键是《三基训练医技分册》各专业内容。

（三）培训形式

在院、科两个层次分别开展培训，培训过程落实整年。

1、全院培训：经过教授讲座、观看录像、现场演示、案例分析等多钟形式。具体安排见附

件：培训计划表。

2、科室培训：针对本专业基础知识，制订本科室培训计划。每两周最少一次。培训内容系

统化，科室计划上报医务科立案，医务科根据计划检验培训落实情况。

（四）培训目标：

经过开展岗位培训活动，努力争取在以下四个方面取得显著成效：

（一）能力素质显著增强。医务人员法规意识、服务意识、奉献意识深入增强，医学专业知识

深入强化，临床操作技能深入提升，能力素质全方面适应岗位要求。

（二）医疗行为愈加规范。相关卫生法律法规、规章制度和技术规范得到落实，医务人员自觉

做到依法行医、合理检验、合理用药、因病施治：医院规范化管理水平深入提升，形成按法

规管理、按制度办事、按规范操作、按标准落实运行机制。

（三）医疗质量连续改善。基础医疗深入加强，确保医疗质量和医疗安全关键制度得到落实，

医疗质量指标达成标准要求，医疗质量显著提升。

（四）医患关系不停改善。医务人员语言文明礼貌，服务热心周到。落实医患沟通制度，加强

医患感情交流。尊重患者知情同意权和选择权，自觉维护患者正当权益，医患纠纷和医疗事

故显著降低。

四、考评

（一）考评项目：法律法规、医患沟通、病历书写、体格检验、基础理论、临床技能等。

（二）考评类型：

1、阶段考评：完成一个阶段培训后，对本阶段培训内容考评。

2、年度考评：完成整年培训计划后，对全方面情况进行考评。

（二）考评方法：

1、口答：经过急夜诊检验，日常抽查提问了解对卫生法律法规、规章制度知晓情况，成绩

记入《三基、三严培训考评手册》。

2、笔试：集中考评基础理论和病历书写，经典医疗纠纷案件分析、医技各科目等。

3、实践操作考评：考关键肺复苏、体格检验等临床操作技能。

（四）考评结果：

1、考试结果分为优异、合格和不合格。

2、建立《三基、三严培训考评手册》，将考评结果统计其中。

五、奖励和处罚

I、设置住院医师培训奖项和奖励基金（奖金起源：质量否决罚款及医院专题基金），依据科

室培训和年度考评结果，评选出数个科室和优异住院医师，给表彰。对获奖者在晋升或进修

等方面给予优先考虑。

2、考评成绩不合格者，脱岗参与强化培训，并进行质量否决，不予晋升职称，取消当年进

修学习资格，轮转学生考评成绩不合格者不予定岗。

3、对无故迟到、缺席者给予警告，记入培训考评档案作为考评依据。

三基三严”护理人员培训

一、对各级护理人员“三基三严''培训内容和安排

1、每个月组织2次护理业务学习。

2、每个月组织一次院内感染知识学习。

3、每个月组织2次护理业务知识查房。

4、每七天2次护理业务知识提问。

5、参与医院组织业务学习、三基理论考试和技术操作考评。

6、定时/不定时组织学习、考评关键制度、相关法律知识、护理应急预案等。

二、依据年资不一样，对各级护理人员“三基三严''培训要求

1、毕业后1年暂未取得护士执业资格护理人员培训：要求以临床基础护理技能为主，兼学

专科护理知识和技术。能熟练掌握晨间护理、晚间护理、鼻饲、吸痰、吸氧、卧床病人更换

床单及体温单绘制等。每个月对其进行技术操作考评，护理理论知识考评及院感知识考评。

2、毕业后1—5年轮转护士培训

培养目标：

⑴含有熟练基础护理技能

⑵能掌握神经外科、烧伤科诊疗监护仪器：床边心电监护仪、电冰帽、冰毯、简易呼吸器、

呼吸机、高辐射烧伤诊疗机等。

⑶能掌握神经外科、烧伤科常见药品剂量及毒性反应

⑷掌握护理文书书写。

⑸能掌握心肺脑复苏抢救技术。

⑹能熟练掌握神经外科、烧伤科常见病、多发病护理及围手术期护理。

培训计划和方法：

⑴激励自学

⑵由高年资护士进行传、帮、带

⑶在实践中培训：利用护理业务查房、举行专题讲座和经过实际业务指导加强基础功训练和

系统理论学习。

⑷每个月进行技术操作考评、理论考试、院内感染知识考试。

3、毕业后5—8年护士培训

培养目标：

⑴含有熟练基础理论知识及基础护理护理操作技能，能实施系统化整体护理。

⑵熟练掌握配介各科抢救知识及技能

⑶能参与护理科研课题设计。

⑷达成护师任职条件及护理大专院校毕业水平。

⑸能熟练掌握心肺脑复苏技术

培训计划和方法：

⑴激励自学。

⑵参与本科及大专深造：自学、函授或脱产进修学习

⑶有条件时参与短期专题学习。

⑷每个月进行技术操作考评、理论考试、院内感染知识考试。

4、对护师培训

培养目标：

⑴熟练掌握基础护理和专科护理技术,掌握危重病人护理和抢救技术c

⑵掌握本专科新技术、新知识，能利用护理理论、技术和护理程序，对病人进行身心整体护

理

⑶能参与护生带教实习，能参与科研和总结经验或撰写论文

⑷能独自参与危重病人抢救配合工作。

⑸能组织业务学习、护理查房等。

培训计划和方法：

⑴自学、进修、有条件时参与专科进修班。

⑵每三个月进行业务知识考评。

⑶每个月进行技术操作考评。

5、对主管护师培训

培养目标：

⑴含有课堂教学及临床带教能力，能组织本科病房护理会诊、护理查房及参与全院性护理会

诊。

⑵逐步达成副主任护师任职条件。

⑶对疑难、危重病人有丰富临床护理经验，含有较强管理、教学和科研能力

培训计划和方法：

⑴同护师培训方法

⑵有计划地选送到院外对口短期学习

⑶每三个月结合院内及科内学习内容进行考试。

会诊制度

1、医疗会诊包含：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

2、急诊公诊能够电话或书面形式汕知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在15分仲

内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

3、科内会诊标准上应每七天举行一次，全科人员参与。关键对本科疑难病例、危重病例、

手术病例、出现严重并发症病例或含有科研教学价值病例等进行全科会诊。会诊由科主任负

责组织和召集。会诊时由上管•医师汇报病历、诊治情况和要求会诊目标。经过广泛讨论,明

确诊疗诊疗意见，提升科室人员业务水平。

4、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其它专科帮助诊疗者，需行科间会诊。科

间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目标，送交被邀请科室。应邀科室应

在二十四小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听

取会诊意见。会诊后要填写会诊统计。

5、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或

一些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定

并决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例病情摘要、会诊目标和拟邀请人员报医务科，

由其通知相关科室人员参与。会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和

医务科长标准上应该参与并作总结归纳，应努力争取统一明确诊治意见。中管医师认真做好

会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计。

6、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须根据卫生部《医师外出会诊

管理暂行要求》（卫生部42号令）相关要求实施。

危重患者抢救制度

1、制订医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定时

培训考评制度。

2、对危重患者应主动进行救治，正常上班时间由主管患者三级医师医疗组负责，非正常上

班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件

应由科主任、医务科或院领导参与组织。

3、主管医师应依据患者病情适时和患者家眷（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或

书面通知病危并签字。

4、在抢救危重症时，必需严格实施抢救规程和预案，确保抢救工作立即、快速、正确、无

误。医护人员要亲密配合，口头医嘱要求正确、清楚，护士在实施口头医嘱时必需复述一遍。

在抢救过程中要做到边抢救边统计，统计时间应具体到分钟。未能立即统计，相关医务人员

应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。抢救用具必需实施“五定”，即定数量、定地

点、定人员管理、定时消毒灭菌、定时检验维修八

死亡病例讨论制度

1、死亡病例，通常情况下应在I周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷病例）应在二十

四小时内进行讨论；尸检病例，待病理汇报发出后1周内进行讨论。

2、死亡病例讨论，由科主任主持，本科医护人员和相关人员参与，必需时请医政（务）科

派人参与。

3、死亡病例讨论由主管医师汇报病情•、诊治及抢救经过、死亡原因初步分析及死亡初步诊

疗等。死亡讨论内容包含诊疗、诊疗经过、死亡原因、死亡诊疗和经验教训。

4、讨论统计应具体统计在死亡讨论专用统计本中，包含讨论日期、主持人及参与人员姓名、

专业技术职务、讨论意见等，并将形成一致结论性意见摘要记入病历中。

医生交接班制度

1、病区值班需有一、二线和三线值班人员。一线值班人员为取得医师资格住院医师，二线

值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员