子宫肌瘤妇科住院病历模板

子宫肌瘤妇科住院病历模板一、一般资料患者[姓名]，女，[年龄]岁，职业[具体职业]，因“发现子宫肌瘤[X]年，经量增多伴经期延长[X]个月”入院。入院时间：[具体年月日时分]，记录时间：[具体年月日时分]，病史陈述者：患者本人，可靠程度：可靠。二、主诉发现子宫肌瘤[X]年，经量增多伴经期延长[X]个月。三、现病史患者于[X]年前体检时发现子宫有肌瘤，大小约为[具体大小]，当时无腹痛、腹胀，无月经改变，未予重视及特殊处理。近[X]个月来，自觉月经量较前明显增多，约为既往经量的[X]倍，伴有较多血块，经期延长至[X]天（既往经期为[X]天），月经周期尚规律。期间偶感头晕、乏力，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无腹痛、腹泻等不适。曾在当地医院就诊，查血常规提示血红蛋白[具体数值]g/L，考虑“子宫肌瘤，贫血”，建议住院治疗，遂来我院，门诊以“子宫肌瘤”收入院。四、既往史既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无重大外伤史，[X]年前因“[具体疾病名称]”在我院行[具体手术名称]，过程顺利，术后恢复好。无输血史。预防接种史随当地。五、个人史出生并生长于本地，无外地久居史，无疫水、毒物接触史，无烟、酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，经期[X]天，周期[X]天，末次月经日期[具体年月日]，经量中等，色暗红，无血块及痛经。婚育史：[X]岁结婚，[生育情况，如G_XP_X，表示孕_X产_X]，顺产[具体胎次]，剖宫产[具体胎次]，现存子女[具体数量]，配偶及子女身体健康。六、家族史父母健在，家族中无遗传性、传染性疾病及类似疾病史。七、体格检查1.生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]/[X]mmHg。2.一般情况：发育正常，营养中等，贫血貌，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇苍白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。3.胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。4.腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约[X]次/分。双肾区无叩击痛。5.妇科检查：外阴发育正常，已婚已产型；阴道通畅，黏膜光滑，未见异常分泌物；宫颈光滑，大小正常，无举痛及摇摆痛；子宫增大如孕[X]周大小，形态不规则，表面可触及多个大小不等的结节状突起，质地硬，活动度可，无压痛；双侧附件区未触及明显异常包块，无压痛。八、辅助检查1.血常规：血红蛋白[具体数值]g/L，红细胞计数[具体数值]×10¹²/L，白细胞计数[具体数值]×10⁹/L，中性粒细胞百分比[具体数值]%，血小板计数[具体数值]×10⁹/L。2.凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。3.肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂均在正常范围内。4.血型：[具体血型]。5.传染病筛查：乙肝表面抗原、丙肝抗体、梅毒螺旋体抗体、人类免疫缺陷病毒抗体均阴性。6.妇科超声：子宫增大，形态失常，肌层内可见多个大小不等的低回声结节，边界清，较大者位于[具体位置]，大小约为[具体大小]cm×[具体大小]cm×[具体大小]cm，子宫内膜厚[具体厚度]cm。双侧附件未见明显异常。九、初步诊断1.子宫肌瘤2.贫血（中度）十、诊断依据1.患者有子宫肌瘤病史[X]年，近期出现经量增多伴经期延长等症状。2.妇科检查发现子宫增大如孕[X]周大小，形态不规则，表面可触及多个结节状突起，质地硬。3.妇科超声提示子宫肌层内多个低回声结节，符合子宫肌瘤表现。4.血常规提示血红蛋白降低，符合贫血诊断，结合患者症状，考虑为中度贫血。十一、鉴别诊断1.子宫腺肌病：患者也可出现经量增多、经期延长及子宫增大等表现，但子宫腺肌病患者常有进行性加重的痛经，妇科检查子宫多呈均匀性增大，质地较硬，超声检查可见子宫肌层回声不均匀，与该患者表现不符，可进一步行磁共振成像（MRI）检查以鉴别。2.妊娠子宫：妊娠子宫也可出现子宫增大，但患者有停经史，尿妊娠试验阳性，超声检查可见宫内妊娠囊及胎芽、胎心搏动，该患者月经周期规律，妇科超声未见妊娠相关征象，可排除妊娠子宫。3.卵巢肿瘤：卵巢肿瘤多位于附件区，一般无月经改变，妇科检查可触及附件区包块，超声检查有助于鉴别，该患者双侧附件区未触及明显异常包块，超声提示双侧附件未见明显异常，可排除卵巢肿瘤。十二、诊疗计划1.一般治疗：嘱患者注意休息，加强营养，多进食含铁丰富的食物，如瘦肉、蛋类、动物肝脏等。2.完善相关检查：进一步完善心电图、心脏超声等检查，评估心脏功能；行肿瘤标志物检查，如CA125、CEA等，排除子宫恶性肿瘤可能。3.纠正贫血：给予口服铁剂（如硫酸亚铁）、维生素C等药物纠正贫血，必要时输血治疗。4.手术治疗：待患者贫血纠正后，拟行手术治疗，根据患者年龄、生育要求及肌