北京医保提现委托书

北京医保提现委托书委托人（甲方）：姓名：________________性别：____出生日期：________年____月____日身份证件类型及号码：________________________参保人员医保编号（北京）：________________联系电话：________________________通讯地址：________________________受托人（乙方）：姓名：________________性别：____出生日期：________年____月____日身份证件类型及号码：________________________与委托人关系：________________________联系电话：________________________通讯地址：________________________甲方因[符合北京市医保政策规定的个人账户一次性支取情形/异地医保关系转移清算后个人余额提取等]，现委托乙方代为向[北京市医疗保险服务中心/XX区医疗保险经办机构]申请办理甲方医保个人账户资金提现事宜。提现金额：人民币（大写）____________________元整（¥_________）（以医保经办机构最终核定金额为准）。提现资金账户：开户行：________________________户名：________________________账号：________________________乙方在本次委托事项中，享有以下权限：1.代为填写、提交医保个人账户资金提现相关的申请表格、资料及文件；2.代为向医保经办机构咨询、了解提现政策、流程及办理进度；3.代为签署与本次提现相关的所有法律文件（如申请表、承诺书等）；4.代为领取医保经办机构审核通过的提现款项（如需现场领取）；5.代为接收医保经办机构关于提现事项的通知，并转达给甲方。本委托书自甲方签字（或盖章）之日起生效，至以下条件之一成就时终止：1.甲方医保个人账户资金提现手续办理完毕，款项成功转入甲方指定账户；2.甲方书面通知乙方解除本委托；3.甲方死亡或丧失民事行为能力；4.乙方辞去委托或丧失民事行为能力。甲方的权利：1.要求乙方按照委托权限和约定办理委托事项；2.对乙方的办理情况进行询问和监督；3.如乙方超越权限或违反约定给甲方造成损失，有权要求乙方赔偿；4.随时解除本委托（但应提前通知乙方，因此给乙方造成损失的，除不可归责于该事由外，甲方应赔偿损失）。甲方的义务：1.向乙方提供办理提现事项所需的真实、完整、有效的个人身份信息、医保信息及相关证明材料（如身份证复印件、医保卡复印件、符合提现政策的证明材料等）；2.保证其委托的医保提现行为符合国家及北京市有关医疗保险基金管理的各项法律法规及政策规定；3.承担因提供虚假信息或材料导致的一切后果；4.按照约定向乙方支付办理委托事项所需的必要费用（如复印费、交通费等，如双方约定有报酬，需明确）。乙方的权利：1.要求甲方提供必要的、真实的资料和指示；2.为甲方利益，在委托权限范围内积极办理委托事项；3.如约定有报酬或必要费用，有权要求甲方支付；4.因委托人的原因造成损失的，有权请求赔偿。乙方的义务：1.按照本委托书的约定和医保经办机构的要求，勤勉尽责地办理委托事项，维护甲方的合法权益；2.严格在委托权限范围内行事，不得擅自变更委托事项或超越权限；3.及时将办理委托事项的进展情况、重要信息及结果（如提现是否成功、款项到账情况等）告知甲方；4.对于在办理委托事项过程中知悉的甲方个人隐私、医保信息及商业秘密等负有保密义务；5.将办理委托事项过程中从甲方处取得的财物（如提现款项）及时转交给甲方；6.未经甲方书面同意，不得将委托事项转委托给第三方办理。办理本次医保提现委托事项所产生的一切必要费用（如复印费、邮寄费、交通费等），由甲方承担。乙方办理委托事项所需的报酬，双方约定如下：乙方办理本委托事项不收取任何报酬。甲方提供虚假信息、材料或违反政策规定导致提现失败、资金损失或引发其他法律责任的，一切后果由甲方自行承担，并赔偿乙方因此遭受的实际损失（如乙方已垫付的合理费用）。乙方超越委托权限或因故意、重大过失给甲方造成损失的，应承担赔偿责任。乙方未勤勉尽责，导致提现事项办理延迟或给甲方造成其他不必要的损失的，应承担相应的赔偿责任。任何一方单方解除本委托，除本合同另有约定外，应承担对方因此遭受的直接损失。本委托书的变更需经双方协商一致，并以书面形式确认。除本合同另有约定外，任何一方不得单方变更或解除本委托。甲方可以随时解除本委托，但应提前三日通知乙方，因此给乙方造成合理损失的，甲方应予以赔偿。乙方有下列情形之一的，甲方有权随时解除委托：1.丧失民事行为能力的；2.死亡的；3.拒绝或怠于履行委托义务，给甲方造成损失的；4.超越委托权限或从事违法活动的。因本委托书引起的或与本委托书有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。（或选择仲裁：提交[仲裁委员会名称]按照申请仲裁时该会现行有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对双方均有约束力。）本委托书是双方就本次医保提现事宜的完整约定，取代此前所有口头或书面的约定、沟通和谅解。本委托书未尽事宜，由双方另行协商解决，并可签订补充协议。补充协议与本委托书具有同等法律效力。本委托书自双方签字之日起生效。本委托书一式两份，甲方执一份，乙方