中国骨质疏松性骨折诊疗指南

中国骨质疏松性骨折诊疗指南一、概述与定义骨质疏松性骨折属于骨质疏松症最严重且最具破坏性的并发症，其本质是患者全身骨量减少、骨组织微结构退化，导致骨脆性增加，在遭受低能量创伤甚至日常活动中即可发生的骨折。这类骨折不仅导致患者剧烈疼痛、功能障碍，还显著增加了致残率和致死率，严重影响患者的生存质量，同时也给家庭和社会带来了沉重的医疗负担。在临床实践中，骨质疏松性骨折也被称为脆性骨折，其病理基础是骨强度下降。骨强度涵盖骨密度和骨质量两个维度，其中骨质量反映了骨的转换、微结构损伤、积聚（如微裂纹）和矿化程度。与创伤性骨折不同，骨质疏松性骨折的治疗难点在于骨折愈合能力差、再骨折风险高，且往往伴随患者高龄、合并症多等复杂情况，因此诊疗过程必须采取“骨折治疗”与“抗骨质疏松治疗”并重的双重策略。二、临床特征与诊断骨质疏松性骨折的临床表现具有鲜明的特征，掌握这些特征对于早期识别和干预至关重要。在诊断环节，需要综合患者的病史、体格检查、影像学检查以及骨密度测定结果进行综合判断。（一）常见临床表现1.疼痛：骨折部位通常出现疼痛、肿胀和功能障碍。其中，椎体压缩性骨折患者常表现为腰背部慢性疼痛，翻身、起坐时疼痛加剧，甚至出现身高变矮、驼背等脊柱畸形体征。2.轻微外伤史：大多数患者有明确的轻微外伤史，如平地跌倒、扭转身体、咳嗽、打喷嚏或弯腰提重物等。值得注意的是，部分严重骨质疏松患者甚至在没有明显外力作用下发生自发性骨折。3.畸形与功能障碍：骨折移位明显者可见局部畸形。由于骨质疏松性骨折常见于脊柱、髋部及腕部，这些部位的骨折会严重限制患者的活动能力，如髋部骨折导致患者无法站立或行走，桡骨远端骨折导致手腕功能受限。（二）影像学检查影像学检查是确诊骨折的关键手段，不同检查方法各有侧重，合理应用能够提高诊断准确率。检查方法临床应用价值与特点适用场景与注意事项X线平片骨折诊断的基础检查，可初步判断骨折部位、类型、移位程度及骨密度情况。对骨质疏松性骨折，X线常显示骨皮质变薄、骨小梁稀疏减少。首选检查。对于轻微骨折或隐匿性骨折，X线可能漏诊，需结合CT或MRI。计算机断层扫描（CT）能够清晰显示骨折细节，特别是复杂的关节内骨折或脊柱骨折椎管受累情况。通过CT值测定可间接评估骨密度。用于复杂骨折的术前规划、了解椎体爆裂骨折块侵占椎管程度，以及X线难以确诊的部位。磁共振成像（MRI）对骨髓水肿高度敏感，是诊断隐匿性骨折（如微骨折）的金标准。可清晰显示软组织损伤及脊髓受压情况。用于疑似骨折但X线阴性、鉴别新鲜与陈旧性骨折（尤其在椎体成形术前判断骨折椎体是否愈合）。（三）骨密度测定双能X线吸收检测法（DXA）是目前国际公认的骨质疏松症诊断金标准。对于已发生脆性骨折的患者，DXA测量有助于确诊骨质疏松症的严重程度，并为后续抗骨质疏松药物疗效评估提供基线数据。测量部位通常是腰椎（L1-L4）和髋部。根据世界卫生组织（WHO）制定的标准，骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值1个标准差及以上属正常；降低1～2.5个标准差为骨量低下；降低程度等于或大于2.5个标准差为骨质疏松。（四）实验室检查实验室检查主要用于鉴别原发性骨质疏松与继发性骨质疏松，并评估患者的代谢状态。完善的生化指标检查有助于发现潜在的内分泌疾病、肿瘤或多发性骨髓瘤等导致骨折的根源。检查类别具体项目临床意义基本生化检查血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、尿钙/肌酐比值评估钙磷代谢平衡，排除骨软化症、甲状旁腺功能亢进等基础疾病。骨转换标志物血清Ⅰ型原胶原N-端前肽（PINP）、血清Ⅰ型胶原交联C-末端肽（S-CTX）反映骨转换状态，帮助监测抗骨质疏松药物的疗效及依从性。排除继发性因素甲状旁腺激素（PTH）、25-羟维生素D、甲状腺功能、肿瘤标志物、血沉、蛋白电泳鉴别甲旁亢、甲亢、恶性肿瘤骨转移、多发性骨髓瘤等引起的骨代谢异常。三、治疗原则骨质疏松性骨折的治疗应遵循复位、固定、功能锻炼和抗骨质疏松治疗相结合的基本原则。与普通创伤骨折相比，其治疗更具特殊性和复杂性。（一）复位与固定骨折复位应尽可能恢复解剖形态或功能对位，纠正畸形。由于骨质疏松患者骨质量差，螺钉把持力弱，内固定物容易松动或切出，因此在固定方式的选择上应充分考虑骨强度的因素。对于稳定性骨折，可采用非手术治疗；对于不稳定性骨折或涉及关节面的骨折，手术治疗通常更有利于早期活动，减少并发症。在手术操作中，推荐使用锁定钢板、髓内钉等具有角稳定性的内固定系统，必要时结合骨水泥增强技术以提高内固定的稳定性。（二）康复治疗康复治疗应贯穿于诊疗全过程。早期在固定允许范围内进行肌肉等长收缩和关节被动活动，防止废用性肌肉萎缩和深静脉血栓形成。中期进行关节活动度训练和肌力训练。后期进行负重及平衡协调训练，恢复日常生活能力。对于高龄患者，康复强度应循序渐进，避免跌倒风险。（三）抗骨质疏松治疗这是骨质疏松性骨折治疗的基石，也是区别于普通骨折治疗的核心。仅仅治疗骨折而不治疗骨质疏松，极易导致再骨折的发生。抗骨质疏松治疗应尽早启动，一般建议在骨折处理后立即开始，并长期坚持。四、常见部位骨折诊疗详解（一）椎体压缩性骨折胸腰椎骨质疏松压缩性骨折是临床最常见的类型，主要表现为腰背部疼痛、后凸畸形。1.非手术治疗：适用于疼痛较轻、椎体压缩程度不高、神经功能无损且能耐受卧床休息的患者。治疗方法包括卧硬板床、腰背肌功能锻炼、佩戴胸腰支具以及应用镇痛药物。卧床期间应注意防治肺炎、褥疮、深静脉血栓等卧床并发症。2.手术治疗：主要包括经皮椎体成形术（PVP）和经皮椎体后凸成形术（PKP）。这两种微创技术通过向病变椎体内注入骨水泥，达到强化椎体、稳定脊柱、迅速缓解疼痛的目的。适应症：疼痛剧烈且保守治疗无效；椎体压缩严重（如超过1/3）；椎体骨折不愈合或囊性变；不宜长期卧床者。禁忌症：椎体后壁破裂严重导致脊髓受压；全身感染或穿刺部位感染；凝血功能障碍；严重的心肺功能障碍无法耐受手术；骨水泥过敏。注意事项：术中需严密监测骨水泥渗漏情况，尤其是渗漏至椎管内压迫脊髓的风险。（二）髋部骨折髋部骨折（包括股骨颈骨折和股骨转子间骨折）是骨质疏松性骨折中后果最严重的一种，被称为“人生最后一次骨折”，致死率高。1.股骨颈骨折：解剖特点：股骨颈骨折后血供破坏严重，股骨头坏死率高。治疗选择：对于移位明显的GardenⅢ型、Ⅳ型骨折，或年龄较大、合并症多、活动要求低的GardenⅠ型、Ⅱ型骨折，首选人工关节置换术（半髋或全髋置换）。对于年龄较轻、骨质相对较好、移位不明显的基底型骨折，可考虑空心钉内固定。2.股骨转子间骨折：解剖特点：血供丰富，骨折愈合率高，但多为不稳定骨折。治疗选择：除非患者全身情况极差无法麻醉，否则原则上应手术治疗。对于稳定型骨折，可选用动力髋螺钉（DHS）或髓内钉；对于不稳定型、反转子间骨折，髓内固定系统（如PFNA、InterTan）具有生物力学优势，为首选。髋部骨折术后应强调早期下地活动，一般术后第1-3天即可在助行器辅助下站立或行走，以减少肺部感染和下肢血栓风险。（三）桡骨远端骨折多发生于跌倒时手掌着地，常表现为“餐叉样”或“枪刺样”畸形。1.非手术治疗：对于稳定性骨折（如AO分型A型、部分B型），手法复位后采用小夹板或石膏托外固定是有效的方法。复位重点在于恢复尺偏角、掌倾角和桡骨高度。2.手术治疗：适用于不稳定性骨折、复位后难以维持复位、涉及关节面粉碎骨折或合并下尺桡关节脱位者。手术方式包括闭合复位外固定架固定、切开复位锁定钢板内固定等。锁定钢板对于骨质疏松骨块能提供更好的把持力，减少复位丢失。（四）肱骨近端骨折好发于老年骨质疏松患者，常伴肩袖损伤。1.非手术治疗：对于无移位或轻度移位的一部分骨折（Neer分型），或因全身情况差不能耐受手术者，可采用三角巾悬吊或肩关节支具固定，早期进行功能锻炼。2.手术治疗：对于两部分移位骨折、三部分及四部分骨折，常需手术治疗。手术方式包括切开复位锁定钢板内固定、髓内钉固定以及人工肱骨头置换术。对于老年四部分骨折伴有肱骨头脱位或严重粉碎者，人工半肩关节置换可能是更好的选择，能缓解疼痛并保留一定的肩关节功能。五、抗骨质疏松药物治疗策略药物治疗是降低再骨折风险的核心环节。药物主要分为基础补充剂、抑制骨吸收药物和促进骨形成药物三大类。（一）基础补充剂1.钙剂：钙是骨骼矿物质的基础。成人每日元素钙摄入推荐量为800mg，50岁以上及绝经后女性每日推荐摄入量为1000-1200mg。饮食摄入不足者应通过钙剂补充，常用的有碳酸钙和枸橼酸钙。碳酸钙含钙量高，需在餐中服用；枸橼酸钙含钙量低，但水溶性好，不依赖胃酸吸收，适用于胃酸缺乏者。2.维生素D：维生素D能促进肠道钙吸收，调节骨代谢。建议血清25-羟维生素D水平维持在30ng/ml（75nmol/L）以上以获得最佳疗效。对于日照不足或老年人，建议补充普通维生素D（每日400-800IU），或活性维生素D（如骨化三醇、阿法骨化醇），后者无需肝肾羟化即可起效，适用于肾功能减退及老年人。（二）抑制骨吸收药物此类药物通过抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，从而增加骨密度。药物类别代表药物用法用量与特点注意事项双膦酸盐类阿伦磷酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸口服制剂需晨起空腹服，多饮水，半小时内避免进食平卧；唑来膦酸为静脉输注，每年一次，依从性高。肾功能不全者禁用或慎用；下颌骨坏死风险（极低）；非典型股骨骨折风险（长期使用）。RANKL抑制剂地舒单抗皮下注射，每6个月一次。不经肾脏代谢，肾功能不全者可用；停药后骨量下降快，建议序贯双膦酸盐。选择性雌激素受体调节剂（SERMs）雷洛昔芬口服，每日一次。仅适用于绝经后女性；增加静脉血栓风险。降钙素鲑鱼降钙素、鳗鱼降钙素鼻喷或注射。具有显著的中枢镇痛作用，适用于骨折急性期疼痛。长期使用效果减弱。（三）促进骨形成药物此类药物通过刺激成骨细胞活性，促进新骨生成，适用于严重骨质疏松或高骨折风险患者。1.特立帕肽（重组人甲状旁腺激素1-34）：每日皮下注射，疗程一般不超过18-24个月。能显著增加椎体和髋部骨密度，降低椎体及非椎体骨折风险。使用期间需监测血钙水平。2.罗莫佐单抗：硬骨素单克隆抗体，通过抑制硬骨素从而促进骨形成并抑制骨吸收。每月皮下注射，疗程通常为一年。（四）药物治疗流程与监测1.启动时机：一旦确诊骨质疏松性骨折，应在处理骨折的同时或术后尽早启动抗骨质疏松药物治疗。2.疗程监测：药物治疗期间，应定期监测骨密度（建议每6-12个月复查一次DXA）和骨转换标志物，以评估药物疗效。同时监测血钙、尿钙、肾功能等安全性指标。3.序贯治疗：使用特立帕肽等促骨形成药物停药后，应序贯使用双膦酸盐或地舒单抗等抑制骨吸收药物，以维持所获得的骨量增益。六、预防与随访管理骨质疏松性骨折的预防重于治疗，建立完善的预防体系和随访机制是降低骨折发生率的关键。（一）跌倒风险评估与预防跌倒是导致老年人骨质疏松性骨折的主要诱因。预防跌倒需从多方面入手：1.环境改造：保持居家环境地面干燥、无障碍物，浴室安装扶手，增加照明亮度。2.功能锻炼：加强下肢肌力训练和平衡功能训练（如太极拳、八段锦）。3.辅助器具：视力障碍者佩戴眼镜，步态不稳者使用助行器或手杖。4.药物调整：减少使用可能导致头晕、体位性低血压的药物（如催眠药、强效利尿剂、抗精神病药）。（二）生活方式调整1.营养支持：均衡饮食，保证富含蛋白质、钙和维生素D的食物摄入，如牛奶、豆制品、深绿色蔬菜、海鱼等。2.运动疗法：规律的负重运动（如快走、慢跑）和抗阻训练对骨骼有益，但应避免剧烈运动和过度弯腰。3.戒烟限酒：吸烟和过量饮酒均会抑制骨形成，加速骨丢失，应严格戒烟并限制酒精摄入。（三）长期随访与再骨折预防骨质疏松是一种慢性代谢性疾病，需要长期管理。对于发生过一次脆性骨折的患者，其发生再骨折的风险成倍增加，即“骨折级联效应”。因此，必须建立长期随访档案。1.随访频率：治疗后第1、3、6个月进行