中国早期结直肠癌内镜切除后追加手术专家共识总结2026

中国早期结直肠癌内镜切除后追加手术专家共识总结2026早期结直肠癌的特点是将肿瘤局限于黏膜层或黏膜下层，尚未穿透固有肌层。当前的治疗方法包括内镜切除术和根治性外科切除术。与根治性手术相比，内镜治疗具有术后生活质量更高、不良事件发生率更低等优势，因此成为首选的主要治疗方式。然而，如果病理评估表明为非治愈性切除，则有必要进行补充性根治手术。在临床实践中，仅凭内镜切除标本的病理评估，很难确定是否存在残留癌或淋巴结转移。针对早期结直肠癌非治愈性内镜切除及后续追加手术的诊疗问题，制定一份专家共识，对于应对临床需求、整合新概念、新技术和新经验以指导结直肠癌的管理具有重要的临床意义。方法以下学术团体委托制定本共识，并指定Prof.ZhongtaoZhangandProf.GuiyingWang为指南负责人，他们随后邀请所列作者参与共识的制定工作：中国抗癌协会整合肿瘤肠病学专业委员会、中国抗癌协会消化道息肉与癌前病变专业委员会、中华医学会外科学分会结直肠外科学组、中华医学会消化内镜学分会外科学组、中国医师协会结直肠肿瘤专业委员会。协调团队负责拟定关键问题，并随后获得其他成员的认可。该团队于2024年2月成立两个任务组(一个专门负责外科方面，一个专门负责内镜方面)。每个任务组在PubMed、中国知网和万方数据等数据库执行了系统的文献检索，重点关注2010年1月至2024年2月期间发表的文章，以形成基于证据的声明。通过标题筛选文章，并通过稿件审阅确认其相关性，对重要文章使用美国预防服务工作组(USPSTF)分级系统(表1)进行单独评估和分级。由任务组起草的声明于2024年5月通过在线调查进行了审议和投票。由领导者和协调团队汇编的草案在2024年11月的离线会议上由所有成员进一步讨论。一项声明需要获得超过80%的共识才能通过。共识的中文版已于2025年4月发表在《中国实用外科杂志》上。为促进与国际同行的交流与合作，打破信息壁垒，阐明中国在该领域的观点，本共识的英文翻译版本已提交至

CancerBiology&Medicine。所有署名作者均同意最终修订稿及其所附声明的版本(图1)。建议与证据等级临床问题1：哪些内镜表现提示病变适合内镜下切除，而非需要外科手术干预？内镜前评估以判断可能的黏膜下浸润推荐意见1：结直肠黏膜病变应根据部位、大小(以毫米为单位)和形态(巴黎分型)进行描述和报告。侧向发育型肿瘤还应细分为以下类型：(a)颗粒均一型；(b)颗粒混合型；(c)扁平隆起型；(d)假凹陷型(证据等级B级，高度推荐)。推荐意见2：结直肠黏膜病变的内镜诊断描述和报告应包含病变的腺管开口类型和血管形态，并应结合大体形态和部位来预测黏膜下浸润的风险(证据等级B级，高度推荐)。推荐意见3：推荐联合使用白光内镜、图像增强内镜、放大内镜和内镜超声对病变进行观察和评估(证据等级B级，中度推荐)。评论：结直肠黏膜病变使用巴黎分型进行描述，分为隆起型(0-I型)、浅表型(0-II型)和凹陷型(0-III型)。Okamoto等人将侧向发育型肿瘤定义为直径≥10毫米、沿肠壁侧向扩展的病变，基于对病变形态和黏膜下浸润风险的进一步理解，将其归类为巴黎分型0-II型或0-I型。LST进一步分为颗粒型和非颗粒型。颗粒型LST可根据结节形态细分，而非颗粒型LST表面光滑，可根据病变形态进行分类。LST的形态学亚分类有助于预测黏膜下浸润和纤维化的风险，其中假凹陷型LST-NG和结节混合型LST-G具有更高的风险。Uno等人描述了黏膜下抬举征，即注射液体无法使息肉抬起。该征象阴性可能提示黏膜下浸润，但也可能由既往活检导致的纤维化引起，这种情况下阴性征象不代表浸润，并非内镜切除的禁忌症。结直肠黏膜病变的内镜表面形态根据几种分类法进行描述。对于图像增强非放大内镜分类，欧洲、美国和日本专家于2010年提出了结直肠息肉窄带成像国际内镜分类(NICE分型)，根据颜色、血管以及表面和腺管开口形态可分为三类：NICE1型包括增生性息肉或无蒂锯齿状腺瘤/息肉；NICE2型包括腺瘤；NICE3型包括深部黏膜下浸润癌。在NICE2型病变中，区分低级别瘤变、高级别瘤变和浅表黏膜下浸润较为困难。关于图像增强放大内镜分类，日本专家于2016年提出了日本NBI专家团队(JNET)分型，该分型基于息肉在NBI放大内镜下的表现、表面腺管开口和微血管形态进行分类：2A型对应低级别上皮内瘤变；2B型对应高级别上皮内瘤变或浅表黏膜下浸润癌；3型对应深部黏膜下浸润癌。Kudo分型基于腺管开口模式，需要使用放大结肠镜和染料喷洒来评估恶性息肉。该方法识别六种类型；III-V型被认为是异型增生和恶性的。总之，假凹陷型和结节混合型LST-G提示黏膜下浸润的风险较高。一些IIc、IIa+dep和Is+IIc型病变也可能提示此类风险。NICE2型或JNET2B型内镜表面形态提示浅表黏膜下浸润，而NICE3型、JNET3型或pitpatternV(VN和VI)则提示深部黏膜下浸润。内镜切除方法的选择推荐意见4：对于无蒂或扁平病变，若条件允许，应考虑进行整块切除，如内镜黏膜下剥离术(ESD)和内镜黏膜切除术(EMR)。有蒂息肉应行整块切除。对于存在纤维化的LST，至少应考虑对其结节部分进行整块切除(证据等级C级，低度推荐)。推荐意见5：对于具有深部黏膜下浸润特征的病变，可考虑进行内镜下活检和标记，然后进行外科手术干预(证据等级B级，中度推荐)。评论：对于无深部黏膜下浸润内镜特征的非蒂型病变，为了进行准确的病理评估，应考虑内镜下整块切除。凹陷型(0-IIc)息肉常与浸润性癌相关；一项研究显示，61%的0-IIc病变已浸润黏膜下层。Burgess等人报道，与0-IIa型病变相比，0-Is型和0-IIa+0-Is型病变与黏膜下浸润癌的相关性更强。对于结节混合型LST-G，浸润点通常位于最大结节下方，因此推荐对最大结节和可疑结节进行整块切除，以获得更好的组织学评估。增加浅表黏膜下浸润风险的内镜特征包括LST-NG(尤其是凹陷型)和带有较大结节的LST-G。通过病变整体切除和详细的病理诊断，可以准确测量黏膜下浸润深度浅表黏膜下浸润在内镜切除后发生残留或淋巴结转移的风险较低。因此，对于整块切除的病例可以避免外科手术，但分片切除后则需要进行追加外科切除。对于内镜下观察到深部黏膜下浸润的黏膜病变，推荐进行外科手术。一项涉及T1期结直肠肿瘤的研究表明，接受手术的患者总体生存率优于接受息肉切除术的患者，且在调整多因素后结果仍保持一致。临床问题2：内镜切除后，哪些病理特征需要进行追加外科手术干预？内镜切除术后病理评估推荐意见6：内镜整块切除标本应进行充分展平并送病理学评估(证据等级B级，高度推荐)。推荐意见7：病理报告应包含以下信息：标本完整性、病变大小、病变形态、组织学类型、分化程度、浸润范围、浸润深度、黏膜切缘、是否存在脉管/淋巴血管侵犯、肿瘤出芽。必要时增加免疫组织化学标记。对于有蒂病变，报告还应就头部浸润或蒂部浸润进行描述，并标明肿瘤浸润最深部距离切缘的距离(证据等级C级，低度推荐)。评论：对于切除的有蒂息肉，应将病变通过活检孔道吸出或使用网篮、圈套器经内镜取出。大的完整有蒂病变不应切割后吸出。病变标本应送病理检查，检查时应将病变切开，对息肉头部和蒂部进行切片。病理切片方向不正确可能妨碍对病变残留特征的全面评估，从而可能需要追加手术。对于通过EMR或ESD整块切除的、怀疑有黏膜下浸润的无蒂或扁平病变，应将新鲜标本展开，用大头针固定在硬质平板上，然后浸入10%福尔马林液中；否则，标本收缩卷曲将妨碍正确定向和切片。病理切片应垂直于切除平面，通常以2毫米的间隔横跨病变进行取材。标本定向不良会使病理医生难以定位切缘，导致浸润深度测量和切缘受累判断不准确。标准化的、一致的组织病理学报告系统对于息肉切除术后决策至关重要。美国病理学家协会(CAP)提供了报告恶性病变的更新模板。报告应列出肿瘤部位，内镜医生应将该信息及手术需求包含在内镜报告中。一些指标，如恶性肿瘤的低分化细胞簇、黏膜下浸润宽度和面积、癌腺体破裂以及缺乏背景腺瘤，近年来被用于综合反映黏膜下浸润程度。因此，推荐有条件的单位描述和报告这些病理发现。内镜整块切除标本的标准化病理诊断报告应包含以下信息：(1)基本内容，包括患者信息、标本和病变大小、水平和垂直切缘、肿瘤组织类型和分化等级；(2)黏膜下浸润详情，包括癌组织的分化类型、黏膜下浸润深度(建议使用Desmin免疫组化染色并说明测量方法)、静脉侵犯(建议使用弹力纤维染色及D2-40、CD31免疫组化染色)、肿瘤出芽分级、神经侵犯；(3)若可行，提供低分化细胞簇、黏膜下浸润宽度和面积、癌腺体破裂、缺乏背景腺瘤等信息。追加手术的指征推荐意见8：内镜切除后若出现以下任一病理特征，推荐进行追加手术：与不良预后相关的组织学特征，包括低分化(低分化癌、未分化癌、黏液腺癌或印戒细胞癌)，或存在淋巴血管/神经侵犯；非整块切除、标本破碎或切缘无法评估；黏膜下浸润深度

>1000

μm；切缘阳性(肿瘤距离切缘<1mm，或电灼切缘可见肿瘤细胞)；或G2/G3级肿瘤出芽(证据等级B级，中度推荐)。评论：证据表明，切缘阳性(癌组织距离电灼切缘<1mm)是肿瘤残留和复发的独立危险因素。此外，黏膜下浸润深度>1000

μm、淋巴血管侵犯、低分化以及G2/G3级肿瘤出芽是T1期结直肠肿瘤淋巴结转移的独立危险因素。日本结直肠癌学会(JSCCR)指南(2024版)指出，当存在这些因素时，需要进行追加手术。美国国家综合癌症网络(NCCN)临床实践指南推荐，如果存在以下四种危险因素中的任何一种，则应进行追加手术：切缘阳性(<1mm或不确定)、组织学分级III或IV级、淋巴血管侵犯或肿瘤出芽。根据《中国早期结直肠癌及癌前病变内镜诊治共识(2023，广州)》，追加外科手术干预的指征包括切缘阳性、深部黏膜下浸润、淋巴血管侵犯阳性、低分化或未分化癌、黏液腺癌、高级别肿瘤出芽、非整块切除、切缘无法评估以及病理发现不确定。中国《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》推荐，对于内镜切除后具有以下特征的病例，应行补充性肠段切除加区域淋巴结清扫术：具有不良预后组织学特征(伴有淋巴血管浸润的低分化癌)；非整块切除、标本破碎或切缘无法评估；黏膜下浸润深度≥1000

μm；切缘阳性；G2/G3级肿瘤出芽。神经浸润是II期结直肠癌患者预后不良的高危因素，但其作为T1期结直肠肿瘤患者预后不良的独立危险因素尚存争议。荟萃分析显示，神经浸润与T1期结直肠癌的预后无显著相关性。然而，Ronnow等人回顾性分析了1439例接受根治性手术的T1期结直肠癌患者，发现存在神经浸润的患者淋巴结转移风险显著增加。因此，本共识建议将神经浸润纳入追加手术的指征。临床问题3：追加手术的最佳时机和治疗方式是什么？追加手术的时机推荐意见9：内镜切除术后追加手术的时机应综合考虑多种因素，如水肿消退、溃疡愈合、残留肿瘤定位以及患者意愿。建议追加手术在内镜切除术后约4周内完成(证据等级C级，低度推荐)。评论：目前，对于结直肠癌内镜切除术后追加外科手术干预的最佳时机尚无共识。需要考虑的因素包括淋巴结转移风险、因炎症后改变导致的手术技术难度、术中出血风险以及患者偏好，手术时机应个体化。对早期胃癌的研究表明，非治愈性切除后追加手术的最佳时机约为1个月，因为在此时间点追加手术与较短的手术时间和较低的术后并发症发生率相关。炎症反应在切除后1-2周达到高峰，1个月后消退。切除部位的溃疡在4-8周内处于愈合期或瘢痕期，炎症会引起肠壁水肿和淋巴结肿大。随着腹腔镜手术等微创技术的广泛应用，与内镜切除术后炎症水肿相关的手术挑战已显著减少。在确保手术可行性和患者安全的前提下，应根据临床经验及时进行追加手术，以优化临床结局。鉴于术后炎症导致的手术难度、术中出血风险、延迟手术带来的淋巴结转移潜在风险、患者等待期间的焦虑以及对生活质量的影响，推荐采用多学科团队(MDT)方式进行决策。术前或术中肿瘤定位推荐意见10：推荐进行术前内镜定位，并根据病变位置采取相应方法：对于腹膜反折以上的病变，建议在病变周围肠壁黏膜下多点注射染料(纳米碳或异舒泛蓝)；对于腹膜反折以下的病变，应内镜下放置金属夹标记病变的近侧和远侧边缘。术中结肠镜和直肠指检可作为辅助定位方法(证据等级C级，低度推荐)。评论：内镜下染料注射是标记肠道病变最广泛使用的方法。适用的染料包括纳米碳和异舒泛蓝。推荐黏膜下注射以防止染料渗漏，并建议在病变周围肠壁进行多点注射以确保术中可见性。对于腹膜反折以下的直肠肿瘤，由于直肠系膜肥厚，染料可视化困难，可能导致显影不佳和定位不精确。在这种情况下，首选内镜下金属夹放置。放置多个夹子可提高准确性，并可酌情放置在病变的近端和远端。患者应避免剧烈活动，并在放置夹子后尽快进行手术。在追加手术中，直肠指检或术中结肠镜有助于识别病变。腹腔镜与结肠镜联合对于精确定位是安全有效的，可作为术前定位失败时的补救方法，但临床应用有限。肠腔内残留气体会增加手术难度，无菌要求限制了患者体位变动并增加了内镜操作的复杂性。此外，结肠镜检查会延长手术时间并增加麻醉风险。切除边界的确定推荐意见11：对于位于结肠需要追加手术的病变，建议近端和远端切缘距离溃疡边缘(瘢痕)≥5cm。对于直肠病变，建议远端切缘距离溃疡边缘≥1cm。对于低位直肠手术，可接受更短的远端切缘，但需术中冰冻切片分析远端切缘以确认无肿瘤浸润(证据等级C级，中度推荐)。评论：对于内镜切除术后结肠有残留病变的患者，通常肛门括约肌保留不是问题，可以进行标准的结肠癌节段性切除术。Hohenberger等人报道，≥5cm的近端和远端切缘是安全的。在直肠肿瘤中，仅有4-10%的远端肠壁肿瘤扩散超过肿瘤边缘1cm，但远端直肠系膜的肿瘤扩散可能达肿瘤以外3-4cm。对于上段直肠内镜切除术后残留病变，应确保≥5cm的远端切缘。对于中、低位直肠病变，应力求保留肛门以提高术后生活质量，远端切缘要求可适当放宽，同时强调肿瘤根治性原则。当严格遵循全直肠系膜切除(TME)原则时，1cm的远端切缘可能就足够了。然而，应多种方法(如内镜下染料注射、钛夹放置和直肠指检)辅助术前和术中定位肿瘤的远端边缘。建议对远端切缘进行术中冰冻切片分析，以确认无肿瘤浸润。经肛门全直肠系膜切除术(taTME)能更精确地控制低位直肠癌残留病变的远端切缘。除远端切缘外，达到足够的环周切缘(CRM)也至关重要。当为内镜切除术后残留病变进行追加手术时，在TME原则下进入正确的解剖平面，通常导致CRM阳性的风险较低。追加手术中淋巴结清扫范围推荐意见12：推荐内镜切除术后追加手术中常规行第二站淋巴结清扫术(D2)。只有当影像学或术中探查发现淋巴结肿大时，才应扩大至第三站清扫(D3)(证据等级B级，中度推荐)。评论：研究报道，早期结直肠癌的淋巴结转移发生率在6.3%至14%之间。近期研究表明，淋巴结转移的发生率主要与病理特征相关。基于高风险因素，已开发出预测淋巴结转移发生率的风险模型。然而，这些模型的敏感性和特异性尚不理想，且缺乏大规模、多中心临床数据验证。术前影像学评估淋巴结状态的能力有限，NCCN指南和中国指南均未对早期结直肠癌的淋巴结清扫范围提出具体建议。日本JSCCR指南(2024版)指出，基于2000-2004年的日本登记数据，对于cT1期结直肠癌，D2淋巴结清扫已足够；如果怀疑cN(+)，则需进行D3清扫。2014年至2023年间进行的一项类似中国研究报道，第一站和第二站淋巴结转移率较低，且未发现第三站转移。这些发现意味着T1期结直肠肿瘤很少转移到第三站淋巴结，过度清扫可能增加并发症和手术时间。因此，追加手术中第二站淋巴结清扫已足够，仅在明确提示有转移时才应进行第三站淋巴结清扫。非治愈性内镜切除术后中低位直肠癌的治疗策略推荐意见13：对于肛门保留困难且存在高危因素的低位直肠癌患者，应根据危险因素的数量评估残留肿瘤和淋巴结转移的风险。在讨论治疗方案时，需综合考虑患者的身体状况、保肛意愿以及错配修复(MMR)或微卫星不稳定性(MSI)状态，经过MDT讨论后，可单独或联合采用以下治疗方案：辅助放化疗、主动监测、追加根治性手术或免疫治疗(单药或联合放疗)(证据等级C级，低度推荐)。评论：对于非治愈性内镜切除术后的中低位直肠癌，应谨慎选择治疗方案，兼顾器官和功能保留；选项包括追加根治性TME手术、辅助放化疗和免疫治疗。目前缺乏比较大样本研究比较内镜切除后高危患者不同治疗方案的长期结局。大多数研究表明，对于局部切除后的高危直肠癌患者，辅助放化疗在局部控制方面不如挽救性手术有效。然而，一项荟萃分析显示，对于pT1期肿瘤，追加TME手术组与辅助放化疗组的复发风险相似；而对于pT2期肿瘤，放化疗组的风险更高。中国《国家卫生健康委员会中国结直肠癌诊疗规范(2023版)》建议，如果无法进行根治性手术或患者强烈希望保肛，对于局部切除术后伴有高危因素的I期中低位直肠癌，可考虑同步放化疗后采取主动监测。Le等人于2015年报道了免疫检查点抑制剂在转移性结直肠癌中的进展，开启了免疫治疗的新时代。2020年的多项研究，包括KEYNOTE-177研究，揭示了免疫治疗可改善dMMR/MSI-H转移性结直肠癌患者的预后。因此，推荐ICIs作为晚期dMMR/MSI-H结直肠癌的一线治疗。NICHE研究报道了ICIs在初始可切除结直肠癌新辅助治疗中的良好效果。具体而言，在20名接受PD-1抗体和低剂量CTLA-4抗体治疗的早期至中期dMMR患者中，大多数获得了良好的缓解，疗效优于晚期一线或二线治疗。ICIs在pMMR/微卫星稳定(MSS)患者中也显示出一定效果。然而，MMR或MSI状态是预测免疫治疗效果的关键标志。鉴于免疫治疗的潜在毒性，必须有严格的治疗指征。对于非治愈性切除术后dMMR/MSI-H的中低位直肠癌患者，经MDT讨论并与患者沟通后，可考虑PD-1/PD-L1治疗随后采取主动监测。临床问题4：追加手术后的随访策略是什么？推荐意见14：对于非治愈性内镜切除术后接受追加根治性手术的患者，推荐进行常规随访。对于未接受追加根治性手术的患者，推荐在常规随访基础上增加结肠镜和MRI的检查频率(证据等级C级，低度推荐)。评论：早期结直肠癌非治愈性内镜切除后接受追加手术的随访策略可与结直肠癌标准术后随访方案保持一致。对于接受根治性手术的患者，随访应包括以下常规项目：1.体格检查：术后前2年每3个月一次，之后3年(至第5年)每6个月一次，此后每年一次。2.实验室检查：应包括术后前2年每3个月监测一次癌胚抗原(CEA)和CA19-9水平，之后3年每6个月一次，5年后每年一次。3.影像学检查：术后前2年应每6个月进行一次胸部、腹部和盆腔CT或MRI检查，之后3年每年一次。对于复发或疑似远处转移的患者，可进行PET-CT检查。4.结肠镜检查：应在术后1年内进行。如发现异常，应在1年内复查结肠镜；如未发现异常，应在3年后复查，之后每5年复查一次。如果术前未进行完整的全结肠检查，应在术后3-6个月内进行结肠镜检查。NCCN和美国临床肿瘤学会(ASCO)指南建议，对于未接受根治性手术的患者，应在标准随访方案的基础上增加直肠