重症监护医学学会关于急性呼吸窘迫综合征成人患者神经肌肉阻滞给药的指南总结2026

重症监护医学学会关于急性呼吸窘迫综合征成人患者神经肌肉阻滞给药的指南总结2026一、摘要理由：神经肌肉阻断剂（NMBA）在成年急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者中显示出对死亡率及其他并发症的潜在益处。基于证据的决策和流程可确保NMBA在成年ARDS患者中的合理使用。目标：本指南旨在为重症成年ARDS患者使用NMBA提供基于证据的推荐意见。设计：美国重症监护医学学会董事会召集了一个由21名多学科专家组成的小组，涵盖重症医学、护理、呼吸治疗、药学、外科、神经病学和麻醉学领域。小组中包括两位方法学专家，专门按照GRADE方法制定基于证据的推荐意见。在指南制定的所有阶段（包括专家组成员遴选和投票）均严格遵守利益冲突政策。方法：专家组成员确定并制定了5个PICO问题。针对每个问题进行了系统评价，确定最佳可用证据，进行统计学分析，并使用GRADE方法评估证据确定性。采用GRADE证据到决策框架制定推荐意见。结果：专家组提出了两条有条件推荐。一条推荐是对于PaO₂/FiO₂

<150的ARDS成年患者使用NMBA。对于其他推荐问题（滴定给药vs固定剂量给药、使用监测策略评估镇静镇痛深度、俯卧位患者是否使用NMBA），由于重症患者整体缺乏证据，以及患者安全和体验方面的考虑，专家组认为支持与反对的证据相当。结论：本指南为ARDS患者使用NMBA提供了更多视角，并强调机构及患者个体化因素在决策过程中的重要性。关键词：急性呼吸窘迫综合征；重症监护；危重症；重症监护室；神经肌肉阻断剂；临床实践指南二、文献背景本指南是重症监护医学学会（SCCM）关于神经肌肉阻断剂（NMBA）在重症患者中使用的系列指南的第四版，前三版分别于1995年、2002年和2016年发布。本次更新主要基于以下原因：镇静策略的不断演变；关于NMBA用于ARDS的新数据不断增多；俯卧位通气在ARDS中的应用日益增加。ARDS是重症患者持续使用NMBA最常见的适应证，且该病死亡率高，因此本指南聚焦于ARDS患者中NMBA的使用。指南采用修订后的SCCM制定流程，围绕5个高价值的PICO问题展开。三、文献提到的问题及推荐意见问题1：ARDS成年患者是否应使用NMBA以改善预后？推荐意见1：对于PaO₂/FiO₂<150、持续低氧血症和/或在使用镇静药物后仍无法达到机械通气目标的ARDS成年患者，建议使用NMBA（有条件推荐，低证据质量）。备注：在考虑使用NMBA前，应优先优化通气和镇静策略，以实现肺保护通气、减少人机不同步、改善氧合。如使用NMBA，应限制持续时间，通常不超过48小时。问题2：在接受NMBA的ARDS患者中，通过监测阻滞深度进行滴定给药vs固定剂量给药（不监测阻滞深度），哪种策略更能改善预后？推荐意见2：对于ARDS成年患者，建议采用固定剂量策略（不监测阻滞深度）或基于监测的滴定策略均可（有条件推荐，极低证据质量）。备注：鉴于现有证据有限，临床决策应根据患者个体特征和需求选择滴定或固定剂量策略。问题3：在启动NMBA之前，使用基于量表的评估vs非量表临床评估来评估镇痛和镇静深度，哪种策略更能改善预后？推荐意见3：在ARDS成年患者启动NMBA前，建议采用基于量表的评估或非量表评估均可，以评估镇痛和镇静深度（有条件推荐，极低证据质量）。备注：选择监测策略时，应综合考虑患者特征、监测工具的可及性、临床团队经验、成本等因素。无论选择何种策略，都应在启动NMBA前确保足够的镇静深度，以保障患者安全并减少痛苦。问题4：在接受NMBA的ARDS患者中，使用监测策略vs不监测镇痛/镇静深度，是否能改善预后？推荐意见4：对于接受NMBA的ARDS成年患者，建议使用或不使用监测策略均可，以评估镇痛和镇静深度（有条件推荐，极低证据质量）。备注：决策时需考虑患者特征、监测工具及本地经验、成本等。即使缺乏证据，也应确保NMBA使用期间有足够的镇痛和镇静深度。问题5：在接受俯卧位治疗的ARDS患者中，使用NMBAvs不使用NMBA，是否能改善预后？推荐意见5：对于接受俯卧位治疗的ARDS成年患者，建议使用或不使用NMBA均可（有条件推荐，极低证据质量）。备注：鉴于证据有限，临床决策应结合患者因素和当地的俯卧位实践。四、临床实践决策意义NMBA使用的适应证明确：对于中重度ARDS（PaO₂/FiO₂<150）且常规镇静和通气优化后仍不改善的患者，可考虑使用NMBA，但需限制使用时间（≤48小时）。证据质量普遍偏低：大多数推荐为“有条件推荐”，且证据质量极低至低。这意味着临床医生在应用时需结合具体患者情况、机构资源、患者价值观和偏好进行个体化决策，而非强制执行。滴定与固定剂量均可接受：目前没有足够证据支持哪种剂量策略更优，临床可根据患者反应、药物可及性和监测条件灵活选择。镇静镇痛评估工具的选择不强制：量表评估与非量表评估均可接受，关键在于确保NMBA使用前和使用中患者处于足够的镇静镇痛状态，避免患者清醒状态下被肌松。俯卧位时NMBA使用无强制建议：临床可根据患者呼吸力学、人机同步性、氧合反应等综合判断是否使用NMBA。安全性提醒：NMBA使用可能增加ICU获得性衰弱（RR1.16）和总体不良事件风险（RR1.63