介入诊疗技术管理手册 (一)

武汉大学中南医院

介入诊疗技术临床应用管理制度

一、本制度所称介入诊疗技术是应用当代高科技手段进行的一种

微创性治疗，即在医学影像设备的引导下，将特制日勺导管、导丝等精

密器械引入人体，对体内病灶进行诊疗和局部治疗。

二、从事介入诊疗技术人员基本要求

（一）介入诊疗医师资质要求

1.取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业、外科专业及影

像诊疗与放射治疗专业医师。

2、有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科、神经内科、

神经外科、血管外科或其他有关专业临床诊疗工作经验，具有主治医

师以上（含主治医师）专业技术任职资格。

3.拟从事介入分疗技术的医师需经过本院或上级卫生行政部门

认定日勺其他介入诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。

（一）其他有关卫生专业技术人员

经过介入诊疗技术有关专业系统培训并考核合格。

（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实施授权制，未取得

医院授权的人员不得从事介入诊疗技术有关工作。

二、设备及设施符合国家有关要求c

四、介入诊疗技术管理

我院介入诊疗技术按照手术及有创操作的有关制度严格管理,

详细可参照我院《核对制度》、《病例讨论制度》、《患者知情同意

告知制度》、《围手术期管理制度》、《手术医师资格分级授权管理

制度》、《手术安全核查制度》、《手术风险评估制度及流程》等有

关制度。

（一）严格遵守介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病

情、可选择口勺治疗方案、患者经济承受能力等原因综合判断治疗措施,

因病施治，合理治疗，严格掌握介入诊疗技术的适应症与禁忌症。

（二）在实施介入诊疗技术前，必须经2名（其中至少1名为副

主任医师）以上专业技术任职资格的医师注定，术者由具有介入诊疗

技术临床应用能力口勺本院医师担任，术后制定合理时治疗与管理方

案C

（三）实施介入诊疗技术前，应该向患者和其家眷告知手术目

区I、手术风险、使用高值耗材、术后注意事项、可能发生日勺并发症及

预防措施等，并签订知情同意书。

（四）开展介入诊疗技术的科室必须制定并发症等紧急情况处理

的应急预案和流程，主管医师应全程参加介入诊疗过程，亲密观察

患者病情变化，与介入诊疗技术实施医师充分做好相应的急救准备

工作，切实保障患者医疗安全。

（五）建立健全介入诊疗后随访制度，定时进行随访、统计。

（六）医院和科室应定时进行介入诊疗技术临床应用能力评价,

涉及病例选择、手术成功率、严重并发症，死亡病例，医疗事故发生

情况，术后病人管理，病人生存质量，随访情况和病历质量等，必

要时实施再授权，确保介入诊疗技术质量连续改善。

（七）其他管理要求

1.建立介入诊疗技术器材购入、使用登记制度。必须使用经药物

监督管理部门审批内、经医院统一采购的介入诊疗技术器材，不得经

过器材谋取不正当利益。在介入诊疗病人住院病历中手术统计部分,

留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件，确保器材起源可

追溯。不得违规反复使用一次性介入诊疗器材。

2.介入中心和导管室制定仪器的管理、使用和日常维护口勺有关要

求，设备的定时检修及保养等参照我院设备部时有关要求执行。

3.介入中心和导管室纳入全院感染管理监测范围，按照医院感

染管理的有关制度严格管理。

4.按照卫生部《放射工作人员职业健康管理措施》、《放射工作

人员健康管理要求》、《放射诊疗管理要求》和我院《放射防护安全

管理制度》等的有关要求，规范人员健康维护、环境保护、放射诊疗

质量和辐射安全保障等工作。

5、介入诊疗工作人员每年应参加有关的继续医学教育，加强培

训学习。

6、严格执行国家物价、财务政策，按照国家要求收费。

武汉大学中南医院

介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度与流程

一、本制度所称介入诊疗技术是应用当代高科技手段进行的一种微创性治疗，即

在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病

灶进行诊疗和局部治疗。

二、从事介入诊疗技术人员基本要求：

(-)介入诊疗医师资质要求

1.取得《医师执业证书》，执业范围为内科专业、外科专业及影像诊疗与放射治

疗专业医师。

2、有3年以上心血管内科、心血管外科、胸外科、神经内科、神经外科、血管

外科或其他有关专业临床诊疗工作经验，具有主治医师以上（含主治医师）专业

技术任职资格。

3.拟从事介入诊疗技术日勺医师需经过本院或上级卫生行政部门认定的其他介入

诊疗技术培训基地的系统培训并考核合格。

（二）其他有关卫生专业技术人员

经过介入诊疗技术有关专业系统培训并考核合格。

（三）医院对从事介入诊疗技术的工作人员实施授权制，未取得医院授权的人员

不得从事介入诊疗技术有关工作。

三、介入诊疗医师资质授权及再授权管理制度及流程

（一）心脏介入有全国统一的准入资质考试.按照要求执行。

（二）外周血管介入、神经血管介入、综合介入诊疗暂无全国统一准入制度，各

科室根据既有人员及进修培养经历报送医务处，由医院医疗质量与安全管理委

员会根据工作及进修学习经历，结合工作能力进行资质授权及级别评估。

（三）新近参加介入诊疗工作的医务人员，先跟随病区工作人员参加日常工作六

个月，熟悉科室现开展的业务及手术基本操作规范，到有关科室进行轮转学习

（轮转时间不得少于一年）。

（四）到上级医院进修有关介入诊疗不得少于六个月，返回科室工作后视工作能

力情况科室上报医院医疗质量与安全管理委员会讨论进行授权。

（五）各科室根据医师进行介入诊疗情况定时考核，并将考核成绩上报医院袈疗

质量与安全管理委员会，由医院医疗质量与安全管理委员会根据该医师实际操

作情况定时进行再授权。

（六）流程：

医师提出申请，填写《介入诊疗医师资

质授权申报表》

科室医疗质量管理小组审核

___V___

医务处审核

__________V___________

医院医疗质量与安全管理委员会评审

V।

分管副院长审批

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介入诊疗质量与安全指标

（一）制定本专业介入诊疗并发症的应急预案，能提供二十四小时介入诊疗服

务。

（二）制作本专业H勺介入操作规范，并进行培训和考核，有考核统计，考核合格

率290%。

（三）在实施介入诊疗前，必须经2名以上具有介入诊疗资格的医师决定（其中

至少1名为副主任医师），并有统计。（在病历中体现）

（四）实施介入诊疗前：由手术者或第一助手向患者或近亲属进行知情告知：涉

及：手术目H勺、手术风险、术后注意事项、可能发生的并发症及预防措施以及高

值耗材日勺选择等，并签订知情同意书，保存在病案中。

（五）对术后患者进行随访，随访率290%统计在《出院患者随访登记本（特

定患者）》上。此登记本在供给组领取。

（六）介入诊疗质量安全指标：

1、无手术事故，无导管有关性感染暴发。

2.血管造影严重并发症W0.5%

3.介入诊疗技术有关死亡率W0.5%

4、I类切口手术，预防性抗菌药物使用率W30与(T类切口预防使用抗菌药物的

时机、品种选择请参照药学部文件)

本科室介入诊疗工作领导小组

组长:

组员:

质控及信息联络员:

有关介入诊疗技术病历质量要求

卫生部手术分级表中一级、二级介入诊疗技术要求书写术前小结；三级、

四级介入诊疗技术要求同步书写术前小结和术前讨论统计；全部介入诊疗技术均

要有正规格式的I手术统计，不允许书写在病程统计或检验报告单中替代。

要求术者在介入诊疗技术术前与患者充分沟通，签订知情同意书及授权委

托书。手术者亲自书写手术统计并冠签。

介入工作人员档案

序号姓名性别出生年月从事介入最新授专业技术介入手术类别是否有放射联络方式

工作时间权时间职务心外周神经综人员工作证

脏血管血管合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

介入工作人员档案

序号姓名性别出生年月从事介入最新授专业技术介入手术类别是否有放射联络方式

工作时间权时间职务心外周神经综人员工作证

脏血管血管合

1

2

3

4

5

6

7

8

9

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

日期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

介入手术登记表

手术门诊号

编号姓名年龄性别联络方式施行手术名称手术者（手术并发症）

H期住院号

武汉大学中南医院介入诊疗工作质■与安全统计表

科室：介入诊疗项目手术级别开展数量手术事故导管有关血管造影严介入诊疗技I类切口手术

填报区间：（例数）性感杂重并发症术有关死亡预防性抗菌药

第一季度（例数）（例数）（例数）物使用（例数）

目

编

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手术事故及并发症患者住院号:

武汉大学中南医院介入诊疔工作质■与安全统计表

科室：介入诊疗项目手术级别开展数量手术事故导管有关血管造影严介入诊疗技I类切口手术

填报区间：（例数）性感染重并发症术有关死亡预防性抗菌药

第二季度（例数）（例数）（例数）物使用（例数）

\项目

编4V

!\

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手术事故及并发症患者住院号：

武汉大学中南医院介入诊疗工作质■与安全统计表

科室：介入诊疗项目手术级别开展数量手术事故导管有关血管造影严介入诊疗技I类切口手术

填报区间：（例数）性感爽垂并发症术有关死亡预防性抗菌药

笫三季度（例数）（例数）（例数）物使用（例数）

页目

编及、

1\

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手术事故及并发症患者住院号：

武汉大学中南医院介入诊疗工作质量与安全统计表

科室：介入诊疗项日手术级别开展数量手术事故导管有关血管造影严介入诊疗技I类切口手术

填报区间：（例数）性感柒重并发症术有关死亡预防性抗菌药

第四季度（例数）（例数）（例数）物使用（例数）

项目

编4\

*\

2

3

4

5

6

7

8

9

10

手术事故及并发症患者住院号:

“血管造影严重并发症”统计表

分类第一季度例第二季度例第三季度例第四季度例

数及病历号数及病历号数及病历号数及病历号

（1）穿刺部位血肿

（2）假性动脉瘤形成

（3）血栓形成及栓塞

（4）内膜下注入

（5）过敏反应

（6）血管破裂

（7）血管痉挛

（8）癫痫发作

（9）导管打结

合计

介入诊疗医师工作量统计（第一季度）

姓名介入诊疗手术数量合计

一级二级三级四级

介入诊疗医师工作量统计（第二季度）

姓名介入诊疗手术数・合计

一级二级三级四级

介入诊疗医师工作量统计（第三季度）

姓名介入诊疗手术数量合计

一级二级三级四级

介入诊疗医师工作量统计（第四季度）

姓名介入诊疔手术数量合计

一级二级三级四级

导管室质量与安全考核原则自查表（第一季度）

项

目检验内容检验存在的问题连续改善情况

L安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有连续改善。

安2环.境方面：导管室环境整齐，布局合理.手术流程符合要求。

全3用.水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定时检验，专人负责。

管4设.备安全：定时检验设备H勺使用情况，行使用及维修统计。

理5放.射防护：符合国家防护要求，有检测统计，个人防护用具齐全。

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度内知晓率

10（）%o

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率

100%。

介【.严格执行各级岗位职贲，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率290%。

入2.有有关介入手术操作规范和流程、有关人员知晓率100%。

诊3掌.握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,推行知情同意。

疗4.有介入诊疗工作制度并仔细落实，能定时开展评价，有关人员知晓率

规100%.

范5.有介入诊疗有关的应急预案，有关人员知晓率100%。

6有.介入手术安全核蛰制度并执行，核查率100%。

7.术前访视及术后的随访工作，函访率290%。

7.术前访视及术后的随访工作，随访率290%。

消1.有导管室消毒隔离制度并落实,定时质量反馈。

毒2每.月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有统计。

隔3严.格执行于卫生规范，洗手正确率295%,手卫生知识知晓率100%。

离4严.格一次性介入耗材的管理，有使用登记。

5医.疗废物处理符合要求，传染病处置流程知晓率100%。

5.医疗废物处理符合要求，传染病处置流程知晓率100%。

急1.有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率100%o

救2.急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放置,、定专人管理、定时

管消毒灭菌、定时检验维修。

理3急.救设备及药物处于备用状态，完好率100%。

3.急救设备及药物处于备用状态，完好率

耗1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。

材2.对不可反复使用的一次性介入材料有明确要求并严格执行。

管3.一次性介入材料使用后立即销毁并统计在案。

理4.每一例介入诊疗病历中都有器材使用的辨认标志。

业1.有有关人员的培训计划、培训方案并考核。

务2对.右.关专业人员定时进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。

素3加.强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。

质4.加强“三基三严”H勺培训。

主1无.手术事故.无导管有关性感染暴发。

要2.血管造影严重并发症低于0.5%。

技3.介入诊疗技术有关死亡率低于0.5%。

术4.患者满意度100%,零投诉。

指5.无辐射安仝事件0

标6.影像资料完整率100%。

检验日期：检验者：

导管室质量与安全考核原则自查表（第二季度）

项

目检验内容检验存在的问题连续改善情况

L安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有连续改善。

安2环.境方面：导管室环境整齐，布局合理.手术流程符合要求。

全3用.水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定时检验，专人负责。

管4设.备安全：定时检验设备H勺使用情况，行使用及维修统计。

理5放.射防护：符合国家防护要求，有检测统计，个人防护用具齐全。

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度内知晓率

10（）%o

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度内知晓率

100%。

介【.严格执行各级岗位职贲，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率290%。

入2.有有关介入手术操作规范和流程、有关人员知晓率100%。

诊3掌.握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,推行知情同意。

疗4.有介入诊疗工作制度并仔细落实，能定时开展评价，有关人员知晓率

规100%.

范5.有介入诊疗有关的应急预案，有关人员知晓率100%。

6有.介入手术安全核蛰制度并执行，核查率100%。

7.术前访视及术后的随访工作，函访率290%。

7.术前访视及术后的随访工作，随访率290%。

消1.有导管室消毒隔离制度并落实,定时质量反馈。

毒2每.月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有统计。

隔3严.格执行于卫生规范，洗手正确率295%,手卫生知识知晓率100%。

离4严.格一次性介入耗材的管理，有使用登记。

5医.疗废物处理符合要求，传染病处置流程知晓率100%。

5.医疗废物处理符合要求，传染病处置流程知晓率100%。

急1.有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率100%o

救2.急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放置,、定专人管理、定时

管消毒灭菌、定时检验维修。

理3急.救设备及药物处于备用状态，完好率100%。

3.急救设备及药物处于备用状态，完好率

耗1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。

材2.对不可反复使用的一次性介入材料有明确要求并严格执行。

管3.一次性介入材料使用后立即销毁并统计在案。

理4.每一例介入诊疗病历中都有器材使用的辨认标志。

业1.有有关人员的培训计划、培训方案并考核。

务2对.右.关专业人员定时进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。

素3加.强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。

质4.加强“三基三严”H勺培训。

主1无.手术事故.无导管有关性感染暴发。

要2.血管造影严重并发症低于0.5%。

技3.介入诊疗技术有关死亡率低于0.5%。

术4.患者满意度100%,零投诉。

指5.无辐射安仝事件0

标6.影像资料完整率100%。

检验口期:检验者:

导管室质量与安全考核原则自查表（第三季度）

项

目检验内容检验存在的问题连续改善情况

L安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有连续改善。

安2环.境方面：导管室环境整齐，布局合理.手术流程符合要求。

全3用.水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定时检验，专人负责。

管4设.备安全：定时检验设备H勺使用情况，行使用及维修统计。

理5放.射防护：符合国家防护要求，有检测统计，个人防护用具齐全。

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度内知晓率

10（）%o

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率

100%。

介【.严格执行各级岗位职贲，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率290%。

入2.有有关介入手术操作规范和流程、有关人员知晓率100%。

诊3掌.握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,推行知情同意。

疗4.有介入诊疗工作制度并仔细落实，能定时开展评价，有关人员知晓率

规100%.

范5.有介入诊疗有关的应急预案，有关人员知晓率100%。

6有.介入手术安全核蛰制度并执行，核查率100%。

7.术前访视及术后的随访工作，函访率290%。

7.术前访视及术后的随访工作，随访率290%。

消1.有导管室消毒隔离制度并落实,定时质量反馈。

毒2每.月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有统计。

隔3严.格执行于卫生规范，洗手正确率295%,手卫生知识知晓率100%。

离4严.格一次性介入耗材的管理，有使用登记。

5医.疗废物处理符合要求，传染病处置流程知晓率100%。

5.医疗废物处理符合要求，传染病处置流程知晓率100%。

急1.有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率100%o

救2.急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放置,、定专人管理、定时

管消毒灭菌、定时检验维修。

理3急.救设备及药物处于备用状态，完好率100%。

3.急救设备及药物处于备用状态，完好率

耗1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。

材2.对不可反复使用的一次性介入材料有明确要求并严格执行。

管3.一次性介入材料使用后立即销毁并统计在案。

理4.每一例介入诊疗病历中都有器材使用的辨认标志。

业1.有有关人员的培训计划、培训方案并考核。

务2对.右.关专业人员定时进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。

素3加.强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。

质4.加强“三基三严”H勺培训。

主1无.手术事故.无导管有关性感染暴发。

要2.血管造影严重并发症低于0.5%。

技3.介入诊疗技术有关死亡率低于0.5%。

术4.患者满意度100%,零投诉。

指5.无辐射安仝事件0

标6.影像资料完整率100%。

检验口期:检验者:

导管室质量与安全考核原则自查表（第四季度）

项

目检验内容检验存在的问题连续改善情况

L安全管理制度健全，有落实，有质量反馈，有连续改善。

安2环.境方面：导管室环境整齐，布局合理.手术流程符合要求。

全3用.水用电：无漏水漏电隐患，消防设施齐全，定时检验，专人负责。

管4设.备安全：定时检验设备H勺使用情况，行使用及维修统计。

理5放.射防护：符合国家防护要求，有检测统计，个人防护用具齐全。

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度内知晓率

10（）%o

6.主动报告医疗安全（不良）事件的发生，对不良事件报告制度的知晓率

100%。

介【.严格执行各级岗位职贲，熟练本岗位的技术操作规范，考核合格率290%。

入2.有有关介入手术操作规范和流程、有关人员知晓率100%。

诊3掌.握介入手术的适应症及禁忌症，适应症符合率100%,推行知情同意。

疗4.有介入诊疗工作制度并仔细落实，能定时开展评价，有关人员知晓率

规100%.

范5.有介入诊疗有关的应急预案，有关人员知晓率100%。

6有.介入手术安全核蛰制度并执行，核查率100%。

7.术前访视及术后的随访工作，函访率290%。

7.术前访视及术后的随访工作，随访率290%。

消1.有导管室消毒隔离制度并落实,定时质量反馈。

毒2每.月有空气、物体表面、手的细菌培养微生物监测，有统计。

隔3严.格执行于卫生规范，洗手正确率295%,手卫生知识知晓率100%。

离4严.格一次性介入耗材的管理，有使用登记。

5医.疗废物处理符合要求，传染病处置流程知晓率100%。

5.医疗废物处理符合要求，传染病处置流程知晓率100%。

急1.有急救工作制度和急救流程，有关人员知晓率100%o

救2.急救设备及药物做到五定：“定数量品种、定点放置,、定专人管理、定时

管消毒灭菌、定时检验维修。

理3急.救设备及药物处于备用状态，完好率100%。

3.急救设备及药物处于备用状态，完好率

耗1.有介入耗材使用登记制度及使用流程。

材2.对不可反复使用的一次性介入材料有明确要求并严格执行。

管3.一次性介入材料使用后立即销毁并统计在案。

理4.每一例介入诊疗病历中都有器材使用的辨认标志。

业1.有有关人员的培训计划、培训方案并考核。

务2对.右.关专业人员定时进行专业培训，技术操作规范考试合格率100%。

素3加.强人才培养，鼓励创新，加强新技术新业务的学习。

质4.加强“三基三严”H勺培训。

主1无.手术事故.无导管有关性感染暴发。

要2.血管造影严重并发症低于0.5%。

技3.介入诊疗技术有关死亡率低于0.5%。

术4.患者满意度100%,零投诉。

指5.无辐射安仝事件0

标6.影像资料完整率100%。

检验口期:检验者:

介入诊疗技术年度总结

本年度我科共有（）名医师参加介入诊疗，共完毕介入手

术（）人次，其中四级手术（）人次，三级手术（）人次,

二级手术（）人次，一级手术（）人次。

本年度介入诊疗人次与去年同期对比：

本年度开展介入诊疗并发症发生情况：

本年度介入诊疗技术质量与安全指标完毕情况:

总结分析:

附录:卫生部办公厅《有关印发综合介入诊疗技术管理规范的告知》

卫办医政发（2023）87号

为规范综合介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和安全，制定本规范。本

规范为医疗机构及其医师开展综合介入诊疗技术口勺最低要求。

本规范所称H勺综合介入诊疗技术是指除神经血管介入、心血管介入和外周血

管介入以外其他介入诊疗技术的总称，主要涉及对非血管疾病和肿瘤进行诊疗

和治疗口勺介入技术。其中，非血管介入疾病诊疗技术是在医学影像设备引导下，

经皮穿刺或经体表孔道途径对非血管疾病进行诊疗和治疗的技术；肿瘤介入诊疗

技术是指在医学影像设备引导下，经血管或非血管途径对肿瘤进行诊疗和治疗

的技术。综合介入诊疗手术分为四级（见附件）。

基本要求：

（一）医疗机构开展综合介入诊疗技术应该与其功能、任务相适应。

（二）具有卫生行政部门核准登记H勺医学影像科和与开展的综合介入诊疗相适应

H勺诊疗科目，有与开展综合介入诊疗技术有关的辅助科室和设备。

（三）介入手术室（造影室）。

1.符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌辨别界清楚，有单独的

更衣洗手区域。

2.配置有数字减影功能H勺血管造影机，配置心电监护。

3.具有寄存导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药物的寄存柜，有专人

负责登记保管。

（四）有经过正规培训、具有综合介入诊疗技术临床应用能力的本院在职医师，

有经过综合介入诊疗有关知识和技能培训的、与开展的综合介入诊疗相适应日勺其

他专业技术人员。

（五）开展三级以上综合介入诊疗手术口勺医疗机构，在满足以上基本条件的情况

下，还应该符合如下要求：

1.医疗机构基本条件具有下列条件之一：

（1）三级医院，有独立的医学影像科（介入放先）或者与开展综合介入诊疗工

作相适应的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内合计完毕综合介

入诊疗手术病例不少于2023例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于

1000例，综合介入技犬水平在本地域处于领先地位。

（2）二级医院，有相对固定的医学影像科或者与开展综合介入诊疗工作相适应

的临床科室，开展综合介入诊疗工作5年以上，5年内合计完毕综合介入诊疗手

术病例不少于1500例，其中开展三级以上综合介入诊疗手术不少于800例，综

合介入技术水平在本地域处于领先地位。

有综合介入诊疗需求。设区的市以区为单位，区域范围内无取得三级以上综

合介入诊疗手术资质的医疗机构；县域内需要开展急诊三级以上综合介入诊疗手

术时无法及时到达有三级以上综合介入诊疗手术资质的医疗机构。由取得三级以

上综合介入诊疗手术资质的三级甲等医院派驻取得资质人员进行长久技术帮扶

和指导，时间至少1年，1年后经过省级卫生行政部门组织口勺临床应用能力评

估。

（3）拟开展三级以上综合介入诊疗手术的新建或新设有关专业日勺医疗机构，应

该符合本规范的人员、科室、设备、设施条件，并向省级卫生行政部门提出申请,

经过省级卫生行政部门组织的临床应用能力评估后方可开展。

2.有至少2名经过正规培训I、具有三级以上综合介入诊疗手术临床应用能力H勺本

院在职医师，其中至少1名具有副主任医师以上技术职务任职资格。

3.具有满足开展三级以上综合介入诊疗手术的介入手术室（造影室）、重症监护

室、麻醉科和其他有关科室、设备和技术能力。

（1）介入手术室（造影室）。数字减影血管造影机具有“路图”功能，影像质量

和放射防护条件良好；具有医学影像图像管理系统。具有气管插管和全身麻醉条

件，能够进行心、肺、脑急救复苏，具有供氧系统、麻醉机、除颤器、吸引器、

血氧监测仪等必要的急救设备和药物。

（2）重症监护室。设置符合有关规范要求，达成in级洁净辅助用房原则，病床

不少于6张，每病床净使用面积不少于15平方米；配置多功能监护仪和呼吸机,

多功能监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测

项目和有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备；具有经过专业

培训1的、有5年以上重症监护工作经验口勺专职医师和护士，能够满足三级以上综

合血管介入诊疗专业需要。

（3）医学影像科。能够利用多普勒超声诊疗设备进行常规和床旁血管检验，具

有计算机X线断层摄影（CT）或磁共振（MRI）,以及医学影像图像传播、存储

与管理系统。

人员素质：

（一）综合介入诊疗医师。

1.取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的I综合

介入诊疗相适应的临床专业。

2.有3年以上综合介入临床诊疗工作经验。

3.经过省级卫生行政部门认定的综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。

4.开展三级以上综合介入诊疗手术的医师还应该符合如下要求：

（1）有5年以上综合介入临床诊疗工作经验，具有主治医师以上专业技术职务

任职资格。

（2）经卫生部综合介入诊疗培训基地系统培训并考核合格。

（二）专业护士及其他技术人员经过有关综合介入诊疗技术有关专业系统培训并

考核合格。

技术管

（一）严格遵守综合介入诊疗技术操作规范和诊疗指南，根据患者病情、可选择

的治疗方案、患者经济承受能力等原因综合判断治疗措施，因病施治，合理治疗,

严格掌握综合介入诊疗技术的适应证。

（二）综合介入诊疗由本院综合介入医师决定，术者由本院综合介入诊疗医师担

任；三级以上综合介入诊疗手术由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的I

本院综合介入医师决定，术者由具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的

本院综合介入医师担任。开展综合介入诊疗技术前应该制定合理的治疗方案与术

前、术后管理方案。

（三）实施综合介入诊疗前，应该向患者和其家眷告知手术目日勺、手术风险、术

后注意事项、可能发生日勺并发症及预防措施等，并签订知情同意书。

（四）建立健全的综合介入诊疗后的随访制度，并按要求进行随访和统计。

（五）在完毕每例次三级以上综合介入诊疗手术后10个工作日内，使用卫生部

要求的软件，按照要求将有关信息报送至卫生部及省级卫生行政部门（告知另行

下发）。

（六）开展综合介入诊疗的医疗机构每年与介入诊疗操作有关严重并发症发生率

应该低于5%,死亡率应该低于现，无与介入诊疗技术有关的医疗事故。开展三

级以上综合介入诊疗手术的医疗机构每年完毕的三级以上综合介入诊疗病例原

则上不少于300例。

（七）具有三级以上综合介入诊疗手术资质的医师作为术者每年完毕三级以上综

合介入治疗病例不少于30例。

（八）各省级卫生行政部门应该将准予开展三级以上综合介入诊疗的医疗机构和

医师名单进行公告。

各省级卫生行政部门应该定时组织对已经取得三级以上综合介入手术资质

的医疗机构和医师技术临床应用情况进行评估，涉及病例选择、手术成功率、严

重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、术后病人管理、平均住院日、病人生

存质量、病人满意度、随访情况和病历质量等。评估不合格的医疗机构或医师：暂

停有关技术临床应用资质并责令整改，整改期不少于3个月。整改后评估符合条

件者方可继续开展有关手术；整改不合格或者连续2次评估不合格口勺医疗机构和

医师，取消三级以上综合介入诊疗手术资质，并向社会公告。

（九）其他管理要求：

1.使用经药物监督管理部门市批日勺综合介入诊疗将材。

2.建立综合介入诊疗器材登记制度，确保器材起源可追溯。在综合介入诊疗患者

住院病历中手术统计部分留存介入诊疗器材条形码或者其他合格证明文件。

3.不得违规反复使用一次性综合介入诊疗器材。

4.严格执行国家物价、财务政策，按照要求收费。

6培训I

拟从事综合介入诊疗的医师应该接受不少于6个月的系统培训。

（一）培训基地。

各省级卫生行政部门指定本辖区一、二级综合介入诊疗手术培训基地，并组

织开展一、二级有关综合介入诊疗医师时培训工作。

卫生部综合介入诊疗技术培训基地负责三级以上综合介入诊疗手术培训，

R具有下列条件：

1.三级甲等医院，并经省级卫生行政部门准予开展三级以上综合介入诊疗手术。

2.有至少5名具有三级以上综合介入诊疗手术资质的指导医师，其中至少2名为

主任医师。

3.有与开展三级以上综合介入诊疗手术培训工作相适应的人员、技术、设备和设

施等条件。

4.每年完毕各类综合介入诊疗手术不少于1000例，其中三级以上综合介入诊疗

手术不少于500例。能够独立开展的综合介入诊疗手术口勺类型应该覆盖常见三级

以上综合介入诊疗手术全部类型FI勺60%以上。

5.有关专业学术水平居国内前列，且在本地有较强的影响力。

（二）培训工作日勺基本要求。

1.三级以上综合介入诊疗手术培训应该使用卫生部统一编写的培训纲领和培训

教材。

2.制定培训计划，确保接受培训日勺医师在要求时间内完毕要求的培训。

3.按照要求在培训期间对接受培训医师啊理论知职掌握水平、实践能力操作水平

进行定时测试、评估；在培训结束后，对接受培训英师进行评估,并及时报送有关

信息。

4.为每位接受培训的医师建立培训及考试、考核档案，并做好考勤统计。

5.根据实际情况和培训能力决定培训医师数量。

（三）综合介入诊疗医师培训要求。

1.在上级医师指导下，作为术者完毕不少于100例综合介入诊疗手术。参加三级

以上综合介入诊疗手术培训的医师应该作为术者完毕三级以上综合介入诊疗手

术不少于50例，并经考核合格。

2.在上级医师指导下,参加对综合介入诊疗患者的全过程管理,涉及术前评价、诊

疗性检验成果解释、与其他学科共同会诊、外周血管介入诊疗操作、介入诊疗操

作过程统计、围手术期处理、重症监护治疗和手术后随访等。

3.在境外接受综合介入诊疗系统培训6个月以上、完毕要求病例数的医师,有培

训机构口勺培训证明，并经考试、考核合格的,能够认定为达成要求口勺培训要求。

7其他

（一）本规范实施前已经问步具有下列条件的医师，能够不经过培训和考核，开

展三级以上综合介入诊疗手术：

1.取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合

介入诊疗相适应的临床专业。

2.有良好的职业道德，同行教授评议专业技术水平较高，并取得3名以上本专

业主任医师日勺推荐，其中至少1名为外院医师。

3.在医疗机构连续从事三级以上综合介入诊疗临床工作23年以上，已取得副主

任医师以上专业技术职务任职资格。

4.近5年合计独立完毕综合介入诊疗病例不少于500例，其中三级以上综合介入

诊疗手术不少于200例，与介入诊疗操作有关严重并发症发生率低于5乳死亡

率低于1虬未发生二级以上与介入诊疗有关的医疗事故。

（二）本规范实施前已经同步具有下列条件的医师，能够不经过培训直接参加考

核，经考核合格后开展三级以上综合介入诊疗工作：

1.取得《医师执业证书》，执业范围为医学影像和放射治疗专业或与开展的综合

介入诊疗相适应的临床专业。

2.有良好的职业道德，同行教授评议专业技术水平较高，并取得3名以上本专

业主任医师的推荐，其中至少1名为外院医师。

3.连续从事综合介入诊疗临床工作8年以上、具有主治医师以上专业技术职务任

职资格，

4.近5年合计独立完毕综合介入治疗病例不少于500例。其中三级以上综合介入

诊疗手术不少于200例，与介入诊疗操作有关严重并发症发生率低于5乐死亡

率低于1%。未发生二级以上与介入诊疗有关的医疗事故。

附录二：卫生部办公厅《有关印发神经血管介入诊疗技术管理规范的告知》

卫办医政发（2023）89号

为规范神经血管介入诊疗技术临床应用，保障医疗质量和医疗安全，制定

本规范。本规范为医疗机构及其医师开展神经血管介入诊疗技术的最低要求。

本规范所称的神经血管介入诊疗技术是指在医学影像设备引导下，经It管

或经皮穿刺途径在头颈部和脊柱脊髓血管内进行口勺诊疗或者治疗的技术。

一、医疗机构基本要求

（一）医疗机构开展神经血管介入诊疗技术应该与其功能、任务相适应。

（二）三级医院。有卫生行政部门核准登记的神经内科、神经外科和医学影像科

的诊疗科目，有介入手术室（造影室）和重症监十室。

1.神经外科。床位不少于30张，具有显微神经外科手术条件，能够独立开展动

脉瘤夹闭、血管畸形切除、脑出血清除等手术。

2.神经内科。床位不少于40张。

3.介入手术室（造影室）。

（1）符合放射防护及无菌操作条件。有菌区、缓冲区及无菌辨别界清楚，有单

独的更衣洗手区域。

（2）配置数字减影血管造影机，具有“路图”功能，影像质量和放射防护条件

良好；具有医学影像图像管理系统。

（3）具有气管插管和全身麻醉条件，能够进行心、肺、脑急救复苏，具有供氧

系统、麻醉机、除颤器、吸引器、血氧监测仪等必要H勺急救设备和药物。

（4）具有寄存导管、导丝、造影剂、栓塞剂以及其他物品、药物的寄存柜，有

专人负责登记保管。

4.重症监护室。

（1）设置符合有关规范要求，达成III级洁净辅助用房原则，病床不少于6张，

每病床净使用面积不少于15平方米，能够满足神经血管介入诊疗专'也需要。

（2）符合神经专业危重病人的救治要求：配置多功能监护仪和呼吸机，多功能

监护仪能够进行心电图、血压和血氧等项目监测；能够开展有创颅压监测项目和

有创呼吸机治疗；有院内安全转运重症患者的措施和设备。

（3）具有经过专业培训的、有5年以上重症监护工作经验口勺专职医师和护士。

（三）其他有关科室和设备。

1.医学影像科能够利用多普勒超声诊疗设备进行常规和床旁脑血管检验。

2.具有磁共振（MRT）、计算机X线断层摄影（CT）和医学影像图像管理系统。

（四）有至少2名经过正规培训、具有神经血管介入诊疗技术临床应用能力的本

院在职医师，有经过神经血管介入诊疗有关知识和技能培训的、与开展的神经血

管介入诊疗相适应的其他专业技术人员。

（五）拟开展神经血管介入诊疗技术的二级医院，除满足上述要求外，还应该符

合下列条件：

1.有神经血管介入诊疗需求。设区口勺市以区为单位，区域