2026年肺栓塞预防与诊疗指南解读

2026年肺栓塞预防与诊疗指南解读肺栓塞（PE）是一种严重威胁人类健康的疾病，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点。《2026年肺栓塞预防与诊疗指南》在既往版本基础上，结合最新研究成果和临床实践经验进行了更新和完善，对提高我国PE的预防、诊断和治疗水平具有重要指导意义。流行病学与危险因素PE的发病率在全球范围内呈上升趋势，在我国也逐渐受到重视。新指南强调了对PE流行病学特征的进一步认识，不同地区、不同人群的发病率存在差异。年龄是PE重要的独立危险因素，随着年龄增长，PE的发病风险显著增加。同时，指南明确指出多种危险因素的叠加会使发病风险成倍上升。除了传统的危险因素如静脉血栓形成史、手术、创伤、恶性肿瘤、妊娠等，还新增了一些新兴危险因素。长期使用某些特定药物，如新型靶向治疗药物、某些抗生素等，可能会影响凝血功能，增加PE发生风险。此外，随着生活方式的改变，久坐不动、肥胖、吸烟等不良生活习惯也被纳入重要危险因素范畴。对于存在这些危险因素的人群，应加强监测和预防措施。预防策略1.一般预防：对于所有具有PE危险因素的人群，新指南强调了一般预防措施的重要性。鼓励患者增加活动量，避免长时间久坐或卧床。对于因工作需要长时间坐着的人群，建议每小时进行适量的活动，如起身走动、伸展肢体等。在饮食方面，提倡均衡饮食，减少高脂肪、高胆固醇食物的摄入，增加膳食纤维的摄入，以保持血管健康。同时，戒烟限酒，控制体重，这些措施有助于降低血液黏稠度，减少血栓形成的风险。2.机械预防：机械预防措施主要包括梯度压力弹力袜和间歇充气加压装置。对于中高危PE风险的患者，如骨科手术患者、下肢创伤患者等，推荐使用梯度压力弹力袜。弹力袜通过提供从脚踝到大腿逐渐递减的压力，促进下肢静脉血液回流，减少血液瘀滞。间歇充气加压装置则通过周期性充气和放气，模拟肌肉收缩，增加静脉血流速度。新指南对机械预防措施的使用时机、方法和注意事项进行了详细阐述。例如，在使用梯度压力弹力袜时，应确保尺码合适，避免过紧或过松影响效果；使用间歇充气加压装置时，要注意压力设置和使用时间，避免过度加压导致皮肤损伤。3.药物预防：药物预防是预防PE的重要手段之一。新指南根据患者的不同风险分层，推荐了不同的药物预防方案。对于低危患者，可考虑使用低剂量阿司匹林进行预防。阿司匹林具有抗血小板聚集的作用，能在一定程度上降低血栓形成的风险。对于中高危患者，推荐使用低分子肝素、磺达肝癸钠等抗凝药物。低分子肝素具有抗凝效果确切、安全性高、使用方便等优点，是临床常用的预防药物。磺达肝癸钠是一种新型抗凝药物，其作用机制独特，抗凝效果显著，且出血风险相对较低。在使用药物预防时，要密切关注患者的凝血功能和出血情况，及时调整药物剂量。诊断标准与流程1.临床评估：新指南强调了临床评估在PE诊断中的重要性。医生应详细询问患者的病史，包括是否存在危险因素、症状出现的时间、特点等。典型的PE症状包括呼吸困难、胸痛、咯血等，但这些症状缺乏特异性，很多其他疾病也可能出现类似表现。因此，需要综合考虑患者的整体情况进行评估。同时，要对患者进行全面的体格检查，注意观察患者的生命体征、下肢有无肿胀、压痛等情况。通过临床评估，可以初步判断患者是否存在PE的可能性，并进行危险分层。2.实验室检查：实验室检查对于PE的诊断具有重要辅助作用。D二聚体是常用的筛查指标，新指南对D二聚体的检测方法和临床意义进行了更新。对于临床可能性较低的患者，D二聚体阴性基本可以排除PE。但对于临床可能性较高的患者，D二聚体阳性不能确诊PE，需要进一步检查。此外，还可以检测其他凝血指标，如凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，了解患者的凝血状态。3.影像学检查：影像学检查是确诊PE的关键。新指南推荐多层螺旋CT肺动脉造影（CTPA）作为首选的确诊检查方法。CTPA能够清晰显示肺动脉内的血栓情况，具有较高的敏感性和特异性。对于不能进行CTPA检查的患者，如对造影剂过敏等，可以考虑使用磁共振肺动脉造影（MRPA）或放射性核素肺通气灌注显像（V/Q显像）。V/Q显像对于诊断亚段及以下肺动脉栓塞具有一定优势。超声心动图检查可以评估右心功能和排除其他心脏疾病，对于判断PE的严重程度和预后具有重要意义。治疗方案1.抗凝治疗：抗凝治疗是PE治疗的基石。新指南推荐根据患者的具体情况选择合适的抗凝药物。对于急性PE患者，初始治疗可选用低分子肝素、普通肝素或磺达肝癸钠进行过渡抗凝，然后序贯使用维生素K拮抗剂（如华法林）或新型口服抗凝药（NOACs）。NOACs具有起效快、无需常规监测凝血功能、药物相互作用少等优点，在临床应用中越来越广泛。新指南对NOACs的使用方法和注意事项进行了详细说明。在抗凝治疗过程中，要密切监测患者的凝血指标和出血情况，及时调整药物剂量。对于有出血高危因素的患者，要权衡抗凝治疗的利弊，必要时采取相应的预防措施。2.溶栓治疗：溶栓治疗适用于高危PE患者，即存在休克或低血压的患者。新指南对溶栓治疗的适应证、禁忌证和治疗方案进行了更新。常用的溶栓药物包括尿激酶、链激酶和重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）。溶栓治疗能够迅速溶解肺动脉内的血栓，恢复肺血流，改善患者的症状和预后。但溶栓治疗也存在出血等并发症的风险，因此在治疗前要严格评估患者的适应证和禁忌证。对于中危PE患者，是否进行溶栓治疗需要综合考虑患者的具体情况，如右心功能、心肌损伤标志物等。3.手术治疗：对于经积极内科治疗无效的高危PE患者，或存在溶栓禁忌证的患者，可考虑手术治疗。手术治疗主要包括肺动脉血栓切除术和腔静脉滤器置入术。肺动脉血栓切除术是一种较为激进的治疗方法，能够直接清除肺动脉内的血栓，但手术风险较高。腔静脉滤器置入术可以预防下肢深静脉血栓脱落导致的PE，但长期使用可能会增加下肢深静脉血栓形成的风险。新指南对手术治疗的适应证、手术时机和术后管理进行了详细指导。特殊情况处理1.妊娠合并PE：妊娠期间由于生理变化，孕妇发生PE的风险增加。新指南强调了对妊娠合并PE的特殊处理。在诊断方面，要尽量选择对胎儿影响较小的检查方法，如超声检查、V/Q显像等。在治疗方面，抗凝治疗是主要措施，低分子肝素是首选药物，因为其不通过胎盘，对胎儿影响较小。分娩时要根据患者的具体情况，调整抗凝方案，以减少出血风险。2.肿瘤合并PE：肿瘤患者是PE的高危人群，肿瘤细胞可以释放促凝物质，导致血液高凝状态。新指南对于肿瘤合并PE的治疗提出了针对性建议。在抗凝治疗方面，NOACs可以作为首选药物，但对于某些特殊类型的肿瘤，如胃肠道肿瘤、泌尿系统肿瘤等，要注意药物与化疗药物之间的相互作用。同时，要积极治疗肿瘤，控制肿瘤进展，减少PE的复发风险。3.老年PE患者：老年PE患者往往合并多种基础疾病，身体机能较差，治疗耐受性较低。新指南强调了对老年PE患者的个体化治疗。在抗凝治疗时，要适当调整