2026年医院护士交接班记录表

2026年医院护士交接班记录表1床王芳女58岁诊断：急性阑尾炎术后第3天生命体征：体温36.8℃（腋温，06:00），血压122/78mmHg（右上肢，06:30），心率76次/分（律齐，06:30），血氧饱和度98%（指脉氧，未吸氧状态）。病情变化：患者今晨05:40主诉切口疼痛，NRS评分4分，遵医嘱予地佐辛5mg肌注，06:00评估疼痛评分2分，未再诉不适。切口敷料干燥无渗液，腹带固定在位，昨日20:00至今日06:00共排尿4次，量约1200ml，未排大便，肠鸣音4次/分。治疗护理：今日需输注头孢哌酮钠舒巴坦钠1.5g（皮试阴性）+0.9%氯化钠100ml静滴（q8h），首剂应于08:00前完成；氯化钾缓释片1g口服（tid）已执行06:30晨间剂量；术后康复指导已完成，患者可床边坐起，家属协助搀扶行走5米/次，每日3次。特殊事项：家属反映患者今日食欲较前好转，早餐进食小米粥100ml+蒸蛋50g，无恶心呕吐；今日10:00需复查血常规及C反应蛋白，已标记腕带提醒；陪护人员为女儿张敏（联系电话138XXXX1234），已告知留陪要求。3床李建国男72岁诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期生命体征：体温37.2℃（额温，06:20），血压135/85mmHg（左上肢，06:25），心率92次/分（律齐，06:25），呼吸22次/分（浅快），血氧饱和度92%（鼻导管吸氧2L/min，06:25）。病情变化：夜间23:00诉胸闷加重，听诊双肺可闻及散在哮鸣音及湿啰音，遵医嘱予特布他林雾化液2.5mg+布地奈德混悬液1mg雾化吸入，23:30症状缓解，血氧升至95%；04:00再次出现咳嗽，咳白色黏痰约10ml，协助拍背排痰后缓解，未诉其他不适。治疗护理：持续低流量吸氧（2L/min），氧管固定在位，鼻腔无红肿；氨溴索注射液30mg+0.9%氯化钠100ml静滴（q12h），已执行00:00剂量，下剂应于12:00前完成；多索茶碱注射液0.2g+5%葡萄糖100ml静滴（qd）需于09:00开始输注，控制滴速30滴/分；今晨06:30已完成口腔护理，口腔黏膜完整无溃疡。特殊事项：患者长期服用茶碱缓释片0.1g（bid），今日晨间剂量未执行（需与多索茶碱输注间隔2小时），已标注“暂缓给药”；家属反映患者夜间睡眠差（约3小时），已指导睡前温水泡脚，下一班需观察睡眠改善情况；今日14:00肺功能检查，已确认检查单并通知家属陪同。5床陈雨桐女3岁诊断：支气管肺炎生命体征：体温38.1℃（耳温，06:15），血压90/55mmHg（右上臂，06:20），心率132次/分（律齐，06:20），呼吸30次/分（规则），血氧饱和度96%（面罩吸氧4L/min，06:20）。病情变化：夜间21:00体温39.2℃，遵医嘱予对乙酰氨基酚混悬滴剂1.5ml口服，22:00复测38.5℃；02:30烦躁哭闹，听诊双肺可闻及中细湿啰音，未及哮鸣音，安抚后03:10入睡，至06:00未再发热；昨日20:00至今日06:00共饮水80ml，未进食，小便3次（纸尿裤），量约200ml，未解大便。治疗护理：注射用阿奇霉素0.15g+5%葡萄糖100ml静滴（qd），需于09:00开始输注，控制滴速20滴/分；布地奈德混悬液0.5mg+特布他林雾化液1.25mg雾化吸入（bid），晨间雾化应于08:30前完成；已予物理降温（温水擦浴），颈后放置降温贴（06:15），需每2小时观察皮肤情况。特殊事项：患儿父母今日8:00探视，已告知探视时间（08:00-08:30）及手卫生要求；静脉留置针（左上肢）在位通畅，局部无红肿渗液，敷贴干燥（06:20更换），肝素帽无回血；今日需监测体温q4h，重点观察咳嗽频率及痰液性状（目前单声咳，无痰）。抢救车物品交接：肾上腺素1mg×10支（批号20260105，有效期至202801），阿托品0.5mg×10支（批号20260210，有效期至202802），尼可刹米0.375g×5支（批号20260301，有效期至202803），均无缺失；除颤仪（型号Z500）充电完成（电量100%），功能测试（20J同步除颤、非同步除颤）正常；简易呼吸气囊面罩（儿童型、成人型各1个）无破损，活瓣功能良好；急救药品登记本与实物数量核对一致，封条（编号20260408-01）完整。治疗室物品交接：胰岛素笔（诺和锐30）2支（笔芯剩余量分别为12U、18U），已标注患者姓名（7床、9床）；静脉注射盘（治疗碗×2、弯盘×2、止血带×2、棉签×1包、碘伏×1瓶）已高压灭菌（灭菌日期20260408，有效期至20260422）；一次性使用输液器（带过滤装置）30副（批号20260401），剩余28副；微量泵（型号MP-200）2台（1号泵电池电量85%，2号泵交流电连接正常），功能测试（5ml/h、50ml/h）均正常。护理文书交接：今日新入院患者（8床周明男45岁诊断：上消化道出血）病历已完成首次护理评估，生命体征（T36.5℃、P102次/分、R20次/分、BP95/60mmHg）、主诉（黑便2次，量约300g）、既往史（乙肝肝硬化5年）记录完整；病危患者（2床吴兰女68岁诊断：急性心肌梗死PCI术后）护理记录单已更新至06:30，包括持续心电监护（HR88次/分、ST段无明显抬高）、肝素