医院口腔科医院感染管理考核标准

医院口腔科医院感染管理考核标准评价项目考核标准评价要点扣分及其理由组织管理5分1.建立健全医院感染管理规章制度和工作规范，并能切实得到落1.没建立组织扣5分，差一项扣2分，未履行职责扣1分。2.有健全的科室医院感染监控小组，成员相对固定，并履行职责质控与培训1.科室每月培训一次，有记录。医院感染管理登记本填写及时、完整符合要求1.科室培训缺一次扣2分，差一次考核扣1分。质控缺一次扣2分，存在的问题整改措施不详实、不具体，根据情况扣1-2分。质控会议记录缺一次扣1分。管理登记本填写不及时、不完整一项扣0.5分。2.参加院感培训的按要求上报人数，缺1人次扣0.5分。3.培训参培率90%以上，考试合格率2.本科室医务人员参加全院医院感染知识培训全年不少于4次。3.根据科室医院感染管理考核标准每月自查一次，及时发现问题并整改，有相应考核、持续整改记录。4.每月召开质控会议一次，研究科室院感存在问题，应有分析、措施室院感存在问题，应有分析、措施评价，科室感染管理质量逐渐提高并有记录。手卫生1.工作中禁止佩戴手链与戒指。2.手卫生不知晓、不正确、查手卫生依从性的，未做的扣0.5分/人•次。3.查看科室速干手消毒液每床日消耗量，每少于1ml（不足1ml按1ml计算）扣3分。4.效果监测不合格扣0.5分/人次，上级检测不合格扣2分/人次。5.速干手消毒剂过期1瓶扣1分。2.配备完善的流动水洗手设施，水龙头开关应为非手触式。洗手皂液、干手设施及生活垃圾桶配备齐全。3.每个口腔诊室等配备速干手消毒剂、速干手消毒剂在开启后30天有效期内。4.严格执行手卫生，手卫生知晓率100%，正确率≧80%。依从性80%5.速干手消毒剂床日消耗量达到10ml/诊疗椅日。6.手清洁、消毒效果监测，合格≥90%。环境管理20分1.口腔科布局合理，区域明确，标志清楚符合功能流程，诊疗室和清洗消毒灭菌室单独设立。抽查卫生手不合格次扣分1.现场查看环境布局情况，未进行区域划分或划分不合理，扣5分。2.未对工作台面、诊椅和配套设施进行清洁和消毒的一次扣1分。3.未按规定对室内空气、空调通风口消毒，未清洁消毒机或无记录，每次扣1分。4.护士站、桌面、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等发现血迹或体液，每次扣1分。2.保持室内清洁，每天操作前后及时对工作台面、诊椅、牙科综合治疗台及其配套设施用消毒液擦拭消毒，有污染时随时清洁消毒。3.室内地面每天湿式拖地，有污染时随时用消毒液擦拭消毒。每周对环境进行一次彻底消毒。4.定期开窗换气每日至少2次，保持空气清新。必要时空气消毒，病室无异味，动态空气消毒机按规范使用，空调通风士站口、空气动态消毒机每周清洁并有记录。5.诊疗室桌面、治疗车、药品柜、门把手、电话按键、电脑键盘、鼠标等，每天用消毒剂擦拭，如有血迹或体液污染应立即去污、清洁和消毒。6.控制开关、灯柄、治疗台拉手、三用枪手柄等医生手触摸的地方覆盖一次性护套或薄膜，一人一用一更换。仪器设备保养5分1.有专人负责仪器、设备的清洁、消毒、登记等管理。1.未安排专人负责仪器、设备的清洁、消毒、登记等扣2分。2.设备未按规定进行消毒的每次扣1分。2.备用状态的设备每周消毒一次。卫生学监测1.口腔科医务人员每季度对空气、手、物表、消毒后的物品、使用中的消毒液进行卫生学监测，对不合格的指标或接近标准的指标必须做分析再次监测直至合格1.消毒剂未按规定进行监测或无记录，缺一次扣1分。消毒剂浓度不达标一次扣1分。2.消毒后直接使用的物品缺少监测扣2分/次。3.监测不合格未第一时间上报扣1分/次。监测不合格没有及时查找原因进行整改，扣5分/次。4.现场查看资料记录，未进行科室监测扣2分。效果监测不合格扣0.5分/份上级监测不合格扣2分/份2.含氯消毒剂等有效浓度每日监测一次，现配现用，每日更换，有记录。3.紫外线灯管每周用75%的酒精擦拭，紫外线灯管强度至少每半年监测一次，强度≥70uw/cm，有时间、强度、监测人记录。4.消毒后直接使用的物品至少每季度监测一次。标准预防1.科室配备充足的个人防护及安全注射用品，能保障使用。1.科室未提供安全器具扣2分；医务人员未执行标准预防0.5分/人次，未严格执行安全注射1分/人次，其中药品未做到一人一针一管扣5分/人次。2.抽问医务人员标准预防知识回答不正确扣0.5分/人次。3违规操作扣05分/人次职业暴露2.工作人员掌握隔离技术、标准预防的主要内容。3.遵守标准预防规程，工作人员正确使用个人防护用品和安全注射器具；规范使用锐器盒，严禁对锐器进行二次分拣。医院口腔科医院感染管理考核标准评价项目考核标准3.违规操作扣0.5分/人次。职业暴露评价要点3.违规操作扣0.5分/人次。职业暴露扣分及其理由4.掌握职业暴露上报流程，发生职业暴露后及时上报率100%。后未及时上报扣0.5分，未上报扣2分。4.违规操作导致自己职业暴露的扣2消毒隔离25分1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。分造成他人职业暴露的扣5分1.发现一人次违规操作扣2分。2.未隔离导致疾病传播的扣20分。分造成他人职业暴露的扣5分1.发现一人次违规操作扣2分。3.未分置感染病人扣2分，引起投诉纠纷的扣15分。4.进入人体组织或无菌器官的医疗用品未做到一人一用灭菌扣5分/次。5.凡接触人体皮肤粘膜的器械和用品未做到一人一用一消毒扣2分/次。6.一次性物品复用一次扣5分/人次。7.口腔诊疗器械的清洗/消毒不符合要求扣2分/次。8.各种灭菌超过有效期内使用的扣5分/次。9.每次治疗开始前和结束后未及时踩脚闸冲洗管腔30秒的扣0.5分/人次。2.传染病患者、多重耐药菌感染患者及其他特殊感染患者及时采取相应的隔离措施，分诊疗椅进行治疗。3.凡进入病人口腔的所有诊疗器械必须达到一人一用消毒或一人一用一灭菌。4.凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械必须一人一用一消毒。5.凡接触人体皮肤粘膜、皮肤的口腔诊疗器械和用品必须一人一用一消毒。6.凡接触病人体液、血液修复、正畸模型等物品必须消毒。7.一次性物品不得重复使用，使用前检查包装有无破损、失效、产品有无污迹8.口腔诊疗器械的清洗消毒应符合《医院消毒供应中心第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范》和《口腔器械消毒灭菌技术操作规范》要求。9.各种灭菌物品应在有效期内使用，棉球、敷料等无菌物品和麻醉药品开封后一经打开，必须注明开启时间，使用时间最长不得超过24小时10.裸露灭菌后的灭菌器械存放于无菌容器中备用，一经打开使用，有效期不得超过4小时。11.每次治疗开始前和结束后及时踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染；有条件可配备管腔防回吸装置或使用防回吸牙科手机。医疗废物处理5分1.知晓医疗废物分类目录。1.分类目录不知晓每人次扣0.5分。2.垃圾处置不合理每次扣0.5分。3.锐器盒使用不规范每个扣0.5分。4.登记不合要求每项扣0.5分。交接资料遗失扣5分。5.科室未按规定包扎、称重、装箱、贴标签，1分/次。6.医疗废物有流失扣5分。2.分类收集、标识清楚、地面无撒落。3.生活垃圾和医疗废弃物不得混装，垃圾桶有盖。4.锐器