急诊科一般急救护理常规

急诊科一般急救护理常规一、预检分诊与快速评估流程急诊科作为医院救治急危重症患者的第一道防线，预检分诊的准确性与时效性直接关系到患者的救治效果及预后。护理人员需在患者抵达的第一时间启动快速评估机制，依据“五步法”进行系统性的排查。首先，通过“视、听、触、嗅、问”初步判断患者的生命体征状态及意识水平。对于意识不清、呼吸窘迫、大出血等危急征象者，应立即启动绿色通道，无需等待挂号缴费直接送入抢救区。对于非危急患者，需引导至相应诊室，并做好二次分诊的准备。在分诊过程中，必须严格执行分级标准，通常依据患者的病情严重程度分为四级。I级为濒危患者，需立即复苏；II级为危重患者，需在10分钟内进行救治；III级为急症患者，需在30分钟内处理；IV级为非急症患者，可按序候诊。分诊护士需具备敏锐的观察力，不仅关注患者的主诉，更要捕捉其面色、神态、体位等非语言信息，特别是对于老年人、婴幼儿及语言障碍者，需更加细致地评估潜在的病理生理改变。分诊等级定义描述响应时间标准典型病症示例I级（濒危）生命体征不稳定，若不立即干预将危及生命立即复苏，无需等待心脏骤停、严重休克、窒息、重度创伤II级（危重）生命体征临界不稳定，有潜在恶化风险10分钟内进行医疗处置急性心肌梗死、严重脑卒中、惊厥持续状态III级（急症）生命体征稳定，但有急性症状且需紧急处理30分钟内进行处理严重骨折、高热、急性腹痛、中度哮喘IV级（非急症）病情稳定，生命体征正常，无严重并发症按顺序候诊，建议时间≤60分钟轻微外伤、感冒、慢性病复诊、皮疹二、急救基础护理操作规范在进入抢救区域后，基础护理操作的规范化是保障抢救成功的关键基石。首要任务是确保患者体位的正确性。对于意识丧失但呼吸心跳存在的患者，应立即置于复苏体位，即仰卧位，头偏向一侧，以防止舌后坠及呕吐物误吸。对于休克患者，需采取中凹卧位（头胸抬高10°-20°，下肢抬高20°-30°），以增加回心血量及脑部供血。对于呼吸困难者，通常采取半坐卧位或端坐位，利用重力作用使膈肌下降，增加胸腔容积，改善通气功能。气道管理是基础护理中的核心环节。护理人员应迅速清除患者口鼻内的分泌物、呕吐物、异物或假牙，保持呼吸道通畅。对于舌后坠严重者，可使用口咽通气管或鼻咽通气管进行临时支撑。在吸痰操作中，必须严格遵守无菌原则，每次吸痰时间不超过15秒，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。同时，需密切监测吸痰前后的血氧饱和度变化，必要时在吸痰前后给予高浓度氧气吸入，预防低氧血症的发生。此外，对于需要建立人工气道的患者，护理人员应熟练配合医生进行气管插管或气管切开术，并妥善固定导管，标记插入深度，做好气囊压力监测。三、循环系统支持与静脉通路管理迅速建立有效的静脉通路是急救药物输注及液体复苏的“生命线”。在急诊抢救中，原则上要求至少建立两条大孔径的静脉通路。首选部位通常为上肢的肘正中静脉、贵要静脉等粗大静脉，避开下肢静脉（因下腔静脉回流易受腹内压影响，且在心肺复苏时药物到达心脏速度较慢）。对于外周静脉穿刺困难的患者，应果断建议医生进行深静脉置管（如锁骨下静脉、颈内静脉或股静脉）或骨髓腔内输液（IO），以确保液体的快速输入。静脉通路建立后，需根据患者病情合理调节输液速度及输液种类。对于失血性休克患者，应遵循“先晶后胶、先盐后糖、先快后慢”的原则，在初期快速输注平衡盐溶液或生理盐水进行扩容，随后根据情况输注胶体液或血液制品。在输液过程中，必须严密观察局部有无渗漏、肿胀，并警惕输液反应，如发热反应、循环负荷过重（急性肺水肿）等。使用微量注射泵输注血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）时，应单独建立通路，严禁与其他药物混合，并根据血压变化随时调整泵速，确保血流动力学的稳定性。静脉通路类型穿刺部位选择适用场景维护要点外周静脉留置针上肢粗大静脉（肘部、前臂）一般急救、短期输液每72-96小时更换，注意局部红肿中心静脉导管（CVC）颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉休克、需监测CVP、长期输液每日换药，监测穿刺点感染，保持密闭骨髓腔内输液（IO）胫骨近端、肱骨近端心脏骤停、外周静脉塌陷无法穿刺紧急生命线，建立后尽快更换为其他通路四、呼吸系统管理与气道维护呼吸系统的管理贯穿于整个急救过程。护理人员需熟练掌握氧疗的各种方式及适应症。对于低氧血症伴高碳酸血症（如COPD急性加重）的患者，应给予低流量、低浓度持续吸氧；对于单纯低氧血症（如急性肺水肿、ARDS）或严重创伤患者，则需给予高浓度吸氧。在给氧过程中，需定期监测动脉血气分析，以评估氧疗效果并调整吸氧参数。面罩吸氧时，需确保面罩贴合紧密，避免漏气影响氧浓度；使用鼻导管时，需调节至适宜流量，通常不超过6L/min，以防干燥不适。对于呼吸衰竭或自主呼吸微弱的患者，需立即准备呼吸机辅助通气。在连接呼吸机前，需检查管路连接是否紧密、湿化瓶内水量是否充足、电源及气源是否正常。根据患者病情设置合理的通气模式（如SIMV、CPAP、A/C等）、潮气量、呼吸频率、吸呼比及PEEP值。上机后，密切监测患者的自主呼吸与呼吸机是否同步，有无人机对抗现象。若出现人机对抗，需及时查找原因，如气道痉挛、痰液堵塞、通气不足或疼痛焦虑等，并给予相应处理，如镇静镇痛、吸痰或调整参数。同时，需重视呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防，严格执行床头抬高30°-45°、口腔护理、声门下分泌物引流等措施。五、生命体征监测与病情观察在急诊抢救中，生命体征的监测绝非简单的数据记录，而是对患者病情动态变化的量化分析。必须使用多参数监护仪对患者进行连续、实时的监测，内容包括心率（HR）、心律、无创/有创血压（BP）、血氧饱和度（SpO2）、呼吸频率（RR）及体温（T）。对于危重患者，还应监测呼气末二氧化碳分压（PetCO2），以评估通气质量及心肺复苏效果。在获取监测数据的同时，护理人员应具备极强的数据解读能力。例如，心率增快可能是休克早期的代偿表现，也可能是心律失常、发热或疼痛的后果；血压下降需结合尿量、末梢循环及意识状态综合判断是否为低血容量性休克或心源性休克。SpO2的突然下降需首先排除探头脱落或移位，继而检查气道通畅度及肺部情况。除仪器监测外，人工查体同样不可或缺。需每15-30分钟进行一次全面的查体，重点观察患者的意识状态（GCS评分）、瞳孔大小及对光反射、皮肤黏膜色泽及温湿度、有无紫绀或花斑、颈静脉是否怒张、腹部张力及肠鸣音等。任何细微的病情变化都应被捕捉并记录，及时向医生报告，为调整治疗方案提供依据。六、急救用药护理常规急救药物的使用具有起效快、剂量大、副作用明显等特点，护理人员在执行医嘱时必须扮演“双重把关”的角色。在执行口头医嘱时，必须严格执行“复述-确认-执行-记录”的流程。即医生下达口头医嘱后，护士需高声复述一遍药名、剂量、给药途径及用法，经医生确认无误后方可执行，并在抢救结束后立即补记医嘱。这一过程是防止听错、记错导致用药差错的关键防线。在配制及输注过程中，需严格掌握药物的配伍禁忌及药理作用。例如，胺碘酮需使用专用溶剂稀释或使用5%葡萄糖配制，严禁与生理盐水混合以免产生沉淀；洋地黄类药物使用前必须测量心率，若成人低于60次/分或婴幼儿低于100次/分，严禁使用，并需询问近期是否使用过洋地黄类药物。对于血管活性药物、抗心律失常药物、高浓度电解质等高危药品，必须使用红色或专用标签进行醒目标识，并使用微量泵精确控制输注速度。用药后，需密切观察药物的疗效及不良反应。如使用利多卡因后需观察有无中枢神经系统毒性反应（如抽搐、谵妄）；使用硝酸甘油需持续监测血压，防止低血压休克；使用阿托品需观察有无尿潴留及心动过速。七、创伤急救特殊护理创伤患者往往病情复杂、变化迅速，且常伴有多发伤。在护理过程中，需严格遵循“ATLS”高级创伤生命支持原则。首先配合医生进行快速排查，致命性损伤包括气道阻塞、张力性气胸、心脏压塞、严重大出血等。对于活动性出血，应立即使用无菌敷料加压包扎，若无效可使用止血带，并准确记录上止血带的时间，每隔1小时放松一次（遵循最新指南），防止肢体缺血坏死。对于怀疑有脊柱或脊髓损伤的患者，必须严格实施脊柱制动措施。在搬运或移动患者时，必须使用脊柱固定板或颈托，保持头、颈、躯干成一直线，避免扭曲或过伸过屈，防止继发性脊髓损伤。对于开放性骨折，严禁将骨折端回纳伤口，以免造成深部感染，应使用无菌敷料覆盖创面，夹板固定患肢。对于腹部闭合性损伤的患者，需密切监测腹痛性质、范围及腹膜刺激征的变化，警惕“中间缓解期”带来的假象。同时，需关注创伤患者的隐匿，如体温过低（由于大量失血、暴露及环境因素），应积极采取复温措施，输入加温液体，使用升温毯，维持患者核心体温在35℃以上，以预防凝血功能障碍。八、患者转运与交接急诊患者常因需要进行诊断性检查（如CT、MRI）或收入专科病房/ICU而进行院内转运。统计表明，相当比例的危重患者在转运过程中会发生不良事件。因此，转运前的风险评估与准备至关重要。转运前，必须由责任护士及主管医生共同评估患者的转运风险，签署《危重患者转运知情同意书》。必须确保患者的气道通畅、呼吸稳定，必要时携带便携式呼吸机或简易呼吸器；循环功能基本稳定，静脉通路通畅，必要时携带转运微量泵。转运过程中，必须配备至少一名具备急救能力的医生及护士陪同，并携带急救箱（含抢救药品及简易抢救设备，如便携式监护仪、氧气瓶、吸痰器等）。在转运途中，护士应始终位于患者头侧，密切观察患者的面色、呼吸及监护仪数据，保持与接收科室的通讯联系，告知预计到达时间及患者病情，以便对方做好接收准备（如准备呼吸机、床位等）。到达目的地后，必须与接收科室的护士进行严格的床边交接，交接内容采用“SBAR”模式，即现状、背景、评估、建议，重点交接患者的基本资料、诊断、抢救经过、目前用药、生命体征、皮肤情况及管路情况，确认无误后双方在交接单上签字，完成转运闭环。九、心理护理与沟通急诊环境嘈杂、节奏快，患者及家属常处于极度的焦虑、恐惧甚至绝望状态。良好的心理护理不仅是人文关怀的体现，更是稳定医疗秩序、减少医疗纠纷的重要手段。护理人员应保持沉着、冷静、专业的形象，操作熟练果断，以增强患者的安全感。在抢救间隙，应使用通俗易懂的语言向家属解释患者的病情严重程度、正在采取的救治措施及必要性，避免使用生僻的医学术语。对于意识清醒的患者，应给予言语上的鼓励和安抚，告知其正在被积极救治，嘱其配合治疗。对于家属的反复询问或情绪失控，护士应表现出充分的同理心，耐心倾听，避免与其发生争执。在实施有创操作（如插管、穿刺）前，应简明扼要地告知目的及可能的不适感，取得患者的理解与配合。对于预后极差或抢救无效的患者，护士应协助医生进行病情告知，并给予家属情感支持，提供安静的空间，允许其宣泄情绪。同时，需注意保护患者隐私，在抢救时尽量使用围帘遮挡，减少不必要的暴露，尊重患者的尊严。十、急诊感染控制与职业防护急诊科是病原体汇集的高风险区域，且人群流动性大，感染控制工作不容有失。护理人员必须严格执行标准预防措施，认定所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，接触时必须做好防护。在进行可能发生喷溅的操作（如插管、吸痰、心肺复苏）时，应佩戴护目镜或面屏，穿防渗透隔离衣。手卫生是切断传播途径的最有效措施。护理人员应严格遵守“洗手五时刻”，在接触患者前后、进行无菌操作前、接触体液后、接触患者周围环境后，均应认真执行手卫生消毒或洗手。对于使用后的医疗器械，应根据其材质及用途，按照《医疗机构消毒技术规范》进行清洗、消毒或灭菌处理。一次性医疗用品严禁重复使用，并按照医疗废物分类标准进行分类收集、运送和无害化处理。此外，护理人员需高度重视职业暴露的预防，使用安全型留置针及锐器盒，禁止双手回套针帽。一旦发生锐器伤，应立即执行“一挤二冲三消毒四报告”的应急处理流程，并评估感染风险，必要时进行预防性用药。十一、急诊护理文书书写规范急诊护理文书是病历的重要组成部分，具有法律效力。在抢救过程中，时间就是生命，但记录同样不容忽视。应实行“实时记录”，即在完成关键操作后立即记录，补记必须在抢救结束后6小时内完成。文书记录必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。重点记录患者到达时间、抢救开始时间、各项生命体征