2025EACVI临床共识声明：多模态影像学在多瓣膜性心脏病中的作用解读

2025EACVI临床共识声明：多模态影像学在多瓣膜性心脏病中的作用解读多瓣膜性心脏病（MVD）指同时累及两个及以上瓣膜的结构或功能异常，相较于单瓣膜病变，MVD病理生理机制更复杂、预后更差、临床决策难度更高。2025年欧洲心血管影像协会（EACVI）发布全球首部聚焦该领域的临床共识，系统梳理多模态影像学在MVD诊疗中的规范应用，针对现有临床证据缺口给出明确推荐，为MVD的精准评估与个体化治疗提供了权威性指导框架。一、共识发布背景与核心定位既往心血管影像指南多聚焦单瓣膜病变，针对MVD的影像学评估缺乏统一标准，临床实践中存在模态选择混乱、评估参数不统一、风险分层不准确等突出问题。近年来结构性心脏病介入治疗快速发展，MVD接受侵入性干预的病例逐年增长，对影像学精准评估的需求显著提升。2025EACVI共识基于近年12项多中心大样本临床研究数据，整合不同影像学模态的优势，明确多模态影像学在MVD全周期管理中的核心价值，正式填补了该领域的指南空白。共识明确提出，MVD评估的核心目标是：明确每个瓣膜病变的严重程度、分析病变之间的相互影响、评估心室重构与肺动脉压力、判断患者整体风险，而单一影像学模态往往无法全面满足上述需求，因此多模态联合评估是MVD诊疗的标准路径。二、不同影像学模态在MVD中的价值定位1.经胸超声心动图（TTE）：MVD评估的一线基础工具共识重申TTE是MVD初始筛查与长期随访的首选模态，推荐所有疑似MVD的患者首先接受规范TTE检查。相较于单瓣膜病变，MVD的TTE评估需要更系统的全节段扫查，共识创新提出"全瓣膜分段评估法"，要求依次对主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣进行形态与功能评估，同时重点评估心室容积、左室射血分数（LVEF）、右室功能与肺动脉收缩压，明确不同瓣膜病变对心功能的叠加影响。针对TTE图像质量不佳的患者，推荐优先选择经胸三维超声心动图（3DE）或经食管超声心动图（TEE）进一步检查。2.经食管超声心动图（TEE）：术前精准评估的核心模态共识明确TEE在MVD介入或外科术前评估中的不可替代价值，尤其是对于瓣膜形态细节评估、排除左心耳血栓、指导介入路径选择等方面，TEE的分辨率显著优于TTE。对于拟行经导管瓣膜介入治疗的MVD患者，共识推荐术前常规进行TEE检查，联合三维TEE可精准测量瓣环直径、评估瓣膜钙化程度与瓣下结构异常，为瓣膜尺寸选择提供准确率提升20%以上的依据。3.心脏计算机断层扫描（CT）：解剖结构评估的重要补充随着经导管瓣膜治疗的普及，心脏CT在MVD评估中的地位显著提升。共识推荐，对于拟行经导管主动脉瓣置换术（TAVR）合并其他瓣膜病变的患者，术前必须接受心脏CT检查，评估主动脉根部解剖、入路血管条件，同时可定量评估二尖瓣、三尖瓣的钙化程度，判断合并病变的严重程度。此外，心脏CT还可排查冠脉狭窄、评估心包病变等合并症，为整体临床决策提供完整信息。4.心脏磁共振（CMR）：心室功能与预后评估的金标准共识强调CMR在MVD心室重构评估中的独特优势，对于存在左室或右室功能不全、无法通过TTE准确评估心室容积的MVD患者，推荐首选CMR检查。CMR可定量检测心肌纤维化，识别早期亚临床心室损伤，研究数据显示，CMR检测到的左室心肌纤维化程度是MVD患者不良预后的独立预测因子，因此共识推荐对于拟行干预治疗的中重度MVD患者，条件允许时应完善CMR检查评估预后风险。5.其他影像学模态共识指出，核素心肌灌注显像主要用于MVD合并疑似冠心病的患者排查心肌缺血，不推荐作为MVD的常规评估手段；右心导管检查仍是肺动脉压力测量的金标准，对于影像学评估肺动脉压力明显升高的MVD患者，必要时可进行右心导管检查明确诊断。三、不同临床场景下的多模态影像学推荐路径共识针对不同临床场景给出了明确的可操作影像学路径推荐，核心内容整理如下：临床场景推荐影像学路径疑似MVD初始筛查第一步：规范TTE全瓣膜评估；若图像质量不佳，补充3DE/TEE；若仍无法明确，进一步完善CMR外科瓣膜置换/修复术前评估TTE基础评估+三维TEE解剖评估+心脏CT（评估主动脉解剖+冠脉钙化）+CMR（心室功能与纤维化评估，条件允许）经导管多瓣膜介入术前评估TTE基础评估+心脏CT（精准解剖测量）+三维TEE（术中引导与即刻效果评估）+CMR（术前风险分层）MVD长期随访TTE定期随访，无症状低危患者每1~2年1次；中高危患者每年1次；若出现病情变化，补充其他模态评估针对不同类型的MVD组合，共识也给出了针对性推荐：对于临床最常见的主动脉瓣合并二尖瓣病变，推荐在TTE基础上，补充三维超声评估瓣膜脱垂或钙化程度，拟行干预时完善心脏CT与CMR评估；对于二尖瓣合并三尖瓣病变，重点强调右室功能的评估，推荐CMR作为右室容积测量的金标准，避免低估病变严重程度。四、共识对临床实践的启示2025EACVI共识首次将多模态影像学确立为MVD评估的标准方案，改变了既往单一模态评估的局限性，对临床实践的核心启示包括三点：第一，MVD的评估不能仅孤立判断单个瓣膜的严重程度，需要通过多模态评估整合所有病变的病理生理影响，准确识别主导病变，避免过度治疗或治疗不足；第二，不同影像学模态存在明确的互补性，临床需要根据患者的治疗阶段、临床需求合理选择模态组合，既避免不必要的过度检查，也避免评估不全导致决策失误；第三，多模态影像学不仅用于术前诊断，还可用于术中引导与术后长期随访，应当贯穿MVD的全周期管理。此外，共识也客观指出了现有研究的不足：目前针对不同MVD组合的预后数据仍较少，多模态评估参数对预后的预测价值仍需要更多大样本队列研究验证，未来需要开展更多针对MVD影像学的临床研究，进一步优化评估流程与风险分层模型。五、总结2025EACVI临床共识系统