贫困患者还款协议书

PAGE贫困患者还款协议书甲方（债权人）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：乙方（债务人，贫困患者）：姓名：身份证号：联系地址：联系电话：鉴于乙方因自身贫困，在接受医疗服务后产生了相应费用，目前暂无能力一次性支付，为妥善解决双方的债务问题，根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，经双方平等、自愿、充分协商，就乙方偿还医疗费用事宜达成如下协议：一、医疗服务及费用情况说明1.医疗服务内容乙方因[具体疾病名称]于[就诊医院名称]接受了一系列医疗服务，包括但不限于门诊诊断、检查检验、住院治疗、手术操作、药品使用等。具体的医疗服务项目及明细以乙方在医院的病历记录、收费清单及相关医疗文件为准。2.医疗费用总额经核算，乙方此次就医产生的医疗费用总计为人民币[X]元整。该费用涵盖了乙方在医院接受治疗期间所产生的全部费用，包括但不限于挂号费、诊疗费、检查费、治疗费、药费、床位费、护理费等各项费用。二、还款方式及期限1.还款方式乙方同意按照以下方式分期偿还医疗费用：第一期：自本协议签订之日起[X]个月内，乙方支付人民币[X]元整。第二期：在第一期还款后的[X]个月内，乙方支付人民币[X]元整。第三期：在第二期还款后的[X]个月内，乙方支付人民币[X]元整。第[X]期：在第[X1]期还款后的[X]个月内，乙方支付剩余全部款项，即人民币[X]元整。2.还款期限乙方应严格按照上述各期还款时间及金额履行还款义务，还款期限自本协议签订之日起共计[X]个月。三、双方权利与义务（一）甲方权利与义务1.权利有权要求乙方按照本协议约定的时间、金额支付医疗费用。在乙方未按照协议约定履行还款义务时，有权采取合法措施追讨欠款，包括但不限于通过法律途径提起诉讼、申请强制执行等，并要求乙方承担因追讨欠款产生的全部费用，如诉讼费、律师费、差旅费等。2.义务向乙方提供真实、准确的医疗费用明细清单及相关凭证，确保乙方清楚知晓欠款金额及构成。在乙方按照协议约定履行还款义务过程中，不得无故拒绝接受乙方的还款，如因甲方原因导致乙方还款受阻，甲方应承担相应责任。（二）乙方权利与义务1.权利在家庭经济状况发生重大变化，确实无法按照本协议约定履行还款义务时，有权向甲方提出调整还款计划的申请，经甲方审核同意后，双方可就还款计划进行协商变更。有权对甲方提供的医疗费用明细清单及相关凭证进行核对，如发现存在疑问或错误，有权要求甲方进行解释或更正。2.义务按照本协议约定的时间、金额及方式，按时足额偿还医疗费用。如实向甲方告知自身经济状况及收入变化情况，如有隐瞒或虚假陈述，导致甲方做出错误判断同意乙方变更还款计划或给予其他优惠措施，乙方应承担相应法律责任，并应按照原协议继续履行还款义务。在还款期间，积极配合甲方的还款提醒及监督工作，如按照甲方要求提供相关收入证明、财务状况说明等资料。四、违约责任1.乙方违约若乙方未按照本协议约定的时间支付任何一期款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[X%]向甲方支付逾期违约金。逾期超过[X]日的，甲方有权宣布本协议提前终止，并要求乙方一次性支付剩余全部欠款及相应逾期违约金。若乙方累计逾期还款达到[X]期以上，除应支付逾期违约金外，还应承担甲方为追讨欠款所产生的全部费用，包括但不限于诉讼费、律师费、差旅费等。同时，甲方有权将乙方的违约行为向相关医疗机构、社会救助机构及公众披露，由此给乙方造成的不利影响，乙方自行承担。若乙方违反本协议约定的其他义务，如隐瞒经济状况、虚假陈述等，甲方有权要求乙方立即改正，并采取相应措施保障自身权益。如乙方的违约行为给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。2.甲方违约若甲方违反本协议约定的义务，如无故拒绝接受乙方还款、提供虚假费用明细等，给乙方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。乙方有权要求甲方改正违约行为，并继续履行本协议约定的义务。五、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。六、其他条款1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议履行期间，如遇国家法律法规、政策调整或其他不可抗力因素影响本协议履行的，双方应协商解决，协商不成的，按照相关法律法规及政策规