2026年老年人健康管理服务规范

2026年老年人健康管理服务规范一、总则（一）目的与依据为贯彻落实《“健康中国2030”规划纲要》《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》等文件要求，进一步规范老年人健康管理服务工作，提升服务质量与效率，保障辖区内老年人获得连续、优质的健康管理服务，特制定本规范。（二）服务目标1.建立并完善辖区65岁及以上老年人健康管理档案，建档率达到95%以上；2.每年为辖区65岁及以上老年人提供1次全面健康管理服务，服务率达到90%以上；3.对老年人健康危险因素进行早期干预，降低慢性病发病率与死亡率，提升老年人健康素养与生活质量；4.构建“预防-干预-管理-随访”一体化的老年人健康管理服务体系，实现健康管理全流程闭环。（三）服务原则1.免费公平原则：为辖区内符合条件的老年人免费提供健康管理服务，确保服务公平可及；2.自愿参与原则：充分尊重老年人意愿，鼓励其主动参与健康管理服务；3.个性化服务原则：根据老年人健康状况、疾病特点制定个性化健康管理方案；4.连续管理原则：建立长期健康管理档案，跟踪老年人健康变化情况，提供连续的健康干预服务；5.协同合作原则：加强与社区居委会、养老机构、医疗机构等部门的协同合作，形成健康管理服务合力。二、服务对象与内容（一）服务对象辖区内65岁及以上常住居民（包括居住半年以上的户籍及非户籍老年人）。（二）服务内容1.生活方式和健康状况评估：通过问诊及老年人健康自评问卷，了解老年人基本健康状况、生活自理能力与环境危险因素等。具体包括：（1）生活方式：饮食、运动、吸烟、饮酒、睡眠、口腔保健、用药情况等；（2）健康状况：既往病史、现患疾病、症状体征、近期就医及用药情况；（3）自理能力：采用巴氏指数评估量表评估老年人生活自理能力，包括进食、洗澡、穿衣、如厕、转移、上下楼梯6项内容；（4）环境危险因素：居住环境安全、照护情况、社交参与度等。2.体格检查：为老年人提供全面的体格检查服务，具体项目包括：（1）一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、臀围、体质指数（BMI）、意识状态、精神状态；（2）五官检查：视力、听力、口腔黏膜、牙齿及牙龈情况；（3）心肺腹检查：心脏听诊、肺部听诊、腹部触诊（肝脾触诊）；（4）脊柱四肢检查：脊柱形态、四肢关节活动度、肌力情况；（5）神经系统检查：认知功能、运动功能、感觉功能、反射情况；（6）其他：皮肤、淋巴结检查等。3.辅助检查：为老年人提供必要的实验室及影像学检查，具体项目包括：（1）实验室检查：血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素、直接胆红素、总蛋白、白蛋白）、肾功能（血清肌酐、尿素氮）、空腹血糖、血脂（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）、糖化血红蛋白（可选）、甲状腺功能（可选）；（2）影像学检查：胸部X线片或胸部CT（可选）、腹部B超（肝胆胰脾，可选）；（3）其他：心电图检查、骨密度检测（可选）。4.健康指导：根据评估、检查结果为老年人提供个性化健康指导服务，包括：（1）普通健康指导：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡、口腔保健、意外伤害预防、疫苗接种（流感疫苗、肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗等）指导；（2）慢性病患者健康指导：针对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性病患者，提供疾病管理、用药指导、饮食控制、运动干预、定期随访等服务；（3）高危人群健康指导：针对肥胖、高血糖、高血脂、高尿酸等高危人群，制定危险因素干预方案，包括饮食调整、运动计划、定期监测等；（4）失能/半失能老年人指导：提供生活照护、康复训练、心理疏导、家庭环境改造建议等服务。5.健康管理档案更新与管理：及时将老年人健康管理服务信息录入居民健康档案，包括评估结果、体格检查数据、辅助检查报告、健康指导内容等，确保档案信息真实、准确、完整。定期更新老年人健康档案，跟踪健康变化情况，更新健康管理方案。6.老年人健康危险因素干预：（1）膳食干预：根据老年人营养需求及疾病特点，制定个性化膳食方案，控制油、盐、糖摄入量，增加蔬菜、水果、全谷物、优质蛋白摄入；（2）运动干预：根据老年人身体状况推荐适宜的运动方式，如散步、太极拳、八段锦等，每周运动次数不少于3次，每次运动时间30-60分钟，避免剧烈运动；（3）戒烟限酒干预：对吸烟老年人提供戒烟咨询与指导，推荐戒烟药物及戒烟服务资源；对饮酒过量老年人提供限酒指导，建议男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g；（4）心理干预：关注老年人心理健康，提供心理疏导服务，帮助老年人缓解焦虑、抑郁等情绪，鼓励参与社交活动；（5）慢性病干预：为慢性病患者制定规范化治疗方案，定期监测病情，调整治疗计划，提高疾病控制率。三、服务流程（一）预约与通知1.通过社区公告、电话、短信、上门告知等方式，提前通知老年人进行健康管理服务，明确服务时间、地点、内容及注意事项（如空腹、携带既往病历及用药清单等）；2.对行动不便的老年人提供上门预约服务，确定上门服务时间。（二）现场健康管理服务1.身份核实：核对老年人身份证或户口本信息，确认服务对象资格；2.生活方式与健康状况评估：由医护人员对老年人进行问诊，填写健康评估问卷；3.体格检查：按照体格检查项目规范操作，记录检查结果；4.辅助检查：采集血液、尿液等标本，或安排影像学检查，及时出具检查报告；5.健康指导：根据评估及检查结果，为老年人提供个性化健康指导，解答健康疑问；6.信息录入：将服务信息录入居民健康管理系统，打印健康管理报告交付老年人。（三）后续随访与干预1.对健康状况正常的老年人，每年随访1次，更新健康档案，提供常规健康指导；2.对慢性病患者，根据病情严重程度每1-3个月随访1次，监测病情变化，调整治疗方案；3.对高危人群，每3-6个月随访1次，评估危险因素控制情况，调整干预方案；4.对失能/半失能老年人，每月至少随访1次，提供生活照护指导、康复训练及心理支持。（四）档案管理1.建立纸质与电子健康管理档案，纸质档案由社区卫生服务中心（乡镇卫生院）统一保管，电子档案录入国家基本公共卫生服务信息系统；2.定期对健康档案进行整理、更新、归档，确保档案信息安全，防止信息泄露；3.每年对老年人健康档案进行分析，总结健康管理服务效果，调整服务策略。四、服务要求（一）机构与人员要求1.服务机构：由辖区内社区卫生服务中心（乡镇卫生院）牵头组织实施，社区卫生服务站（村卫生室）配合开展服务。机构应具备开展老年人健康管理服务的基本设备与条件；2.人员要求：从事老年人健康管理服务的人员应具备相应的执业资格，包括全科医师、护士、公共卫生医师等。人员需经过老年人健康管理服务专项培训，掌握评估方法、体格检查技能、健康指导知识及信息录入操作。（二）服务环境要求1.服务场所应整洁、安静、舒适，配备适合老年人的设施，如无障碍通道、扶手、座椅、老花镜、放大镜等；2.体格检查室、辅助检查室应符合医疗规范要求，配备相应的检查设备，如血压计、血糖仪、心电图机、血常规分析仪、尿常规分析仪等；3.设立健康咨询区，为老年人提供健康指导与咨询服务，配备健康宣传资料。（三）服务技术要求1.严格按照《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》及本规范要求开展服务，确保服务操作规范、标准统一；2.体格检查、辅助检查等操作应符合医疗技术操作规范，确保检查结果准确可靠；3.健康指导内容应科学、实用，符合老年人健康需求，避免提供虚假或误导性信息；4.对检查中发现的异常结果，应及时告知老年人，并建议其进一步就医检查或治疗，做好转诊衔接工作。（四）信息管理要求1.建立健全老年人健康管理信息管理制度，明确信息录入、更新、存储、使用等流程；2.信息录入应及时、准确、完整，确保电子档案与纸质档案信息一致；3.定期对健康管理信息进行统计分析，生成健康管理报告，为制定服务策略提供依据；4.加强信息系统安全管理，设置访问权限，防止信息泄露与篡改。（五）隐私保护要求1.严格保护老年人个人隐私，不得泄露老年人健康信息、个人身份信息等；2.健康管理档案仅限医疗卫生机构工作人员在提供服务时使用，不得用于其他商业用途；3.未经老年人本人或其监护人同意，不得向任何第三方披露老年人健康信息。五、考核评价（一）考核指标1.老年人健康管理率：接受健康管理服务的65岁及以上老年人人数/辖区内65岁及以上老年人总人数×100%，目标值≥90%；2.健康体检表完整率：填写完整的健康体检表份数/实际完成健康体检的份数×100%，目标值≥95%；3.健康指导覆盖率：接受个性化健康指导的老年人人数/接受健康管理服务的老年人人数×100%，目标值≥100%；4.慢性病规范管理率：纳入规范管理的慢性病老年患者人数/辖区内患有慢性病的65岁及以上老年人人数×100%，目标值≥85%；5.档案更新率：每年更新健康档案的老年人人数/辖区内已建立健康档案的65岁及以上老年人人数×100%，目标值≥95%。（二）考核方法1.现场考核：通过查阅健康档案、检查服务记录、现场查看服务环境与设备、访谈服务人员与老年人等方式进行考核；2.数据考核：通过国家基本公共卫生服务信息系统提取相关数据，统计分析考核指标完成情况；3.满意度调查：通过问卷调查、电话访谈等方式了解老年人对健康管理服务的满意度