医护“例”量 - 《“肺”尽心思·“静”享呼吸-一例重症肺炎患者的救治》

“肺”尽心思·“静”享呼吸———例重症肺炎患者的救治2024年1月1

日09

:07老师新年好我易

市中医医院ICU的

’

夫老师您好思我们有一个酒精中毒，吸入性肺炎，重度ARDS的病氧和难以维持家属想做ECMO咱们这边可以过来吗?

2024年新年伊始急切求助~~第一幕风暴之眼肺与膈肌的守护战病史Part女性，40岁，身高165cm,体重90kg,BMI33

kg/m²

,理想体重57kg√意识不清伴呼吸困难2天√

2023年12月30日收住外院ICU

既往史

√抑郁症病史10年，未规范化治疗一般情况代主诉◆饮酒后4h后家属返回家中发现患者呼叫无反应，全身闻及酒味，伴频繁呕吐，呕吐物质为胃内容物，伴呼吸困难、小便失禁，无肢体抽搐起病◆2天前(2023年12月29日)生气后大量饮酒(白酒1斤7两)后出现意识不清

病史回顾就医

◆

入当地医院ICU起病4h√查体：深昏迷，T38.5℃,P122

次/分，R25-30

次/分，SPO270%左右(

P-CVFiO2100%),BP80/50mmHg

(NE2ug/kg/min)√化验：IL-624134pg/ml,PCT

12ng/ml,24h无尿·

肺保护性机械通气·

气管镜气道清理、液体复苏、经验性抗感染(万古霉素+亚胺培南)、CRRT、纳洛酮·诊断：重症肺炎、ARDS

(重度)、脓毒症休克、酒精中毒(重度)、急性肾损伤院外

诊

治

(

12

月30

日)Part·

生命体征：HR134次/分，RR34次/分，SPO275%,PO238mmHg(P-CVFiO2

100%)·

躁动、人机对抗、双吸气·CPOT5分·

RASS

2分

院外诊治

(12月30日)·

机械性刺激肺不张肺塌陷atelectasis/(negative

feedbackinhibed

by

alveolarcollapse)respiratorycenters

(pons)centralchemoreceptors(medulla

oblongata)lung(mechanoreceptors)√

发热functionLUNGSTRESSneuromechanicalcouplingrespiratorymechanicsEFFORT↑P₄CO2(deadspace)↓arterial

pH(acidosis)↓PaO2(intrapulmonaryshunt)

ARDS患者呼吸驱动增强的原因[respiratorycenters

(pons)centralchemoreceptorsL(medula

obiongata)peripheralchemoreceptors(carotid

body)·化学刺激√

PaCO2

√

pH√

PaO2SUPRAPONTINEINPUTsuprapontinestructures(cortical

contors,imblcsystem

,hypotalamus)respiratorycenters(pons)centralchemoreceptors(medulla

oblongata)INFLAMMATOHY

INPUTrespiratorycenters

(pons)centralchemoreceptorsL(medula

obiongata)lungchemoreceptors·

高位中枢刺激疼痛焦

虑√

不适驱动

(

drive

)&努力(effort)NEURALRESPRATORYDRIVE·炎症刺激组胺

√

缓激肽√

肺水肿IntensiveCare

Med.2020

Apr;46(4):606-618.infammatorymediators(histamine,bradikinin,prostaglandis)lungedemaanxyety.pain,discomfortBIOCHEMICAL

INPUTMECHANICALINPUTDiaphragm

dysfunction

Eccentric

myotrauma""Under-assistancemyotraumaEccentric

load-induced

diaphragm

injuryExpiratory

brakingExpiratorydyssynchronyReverse

triggering

Prematurecycling

Ineffective

effortsInsufficient

PEEP

inassistedventilationAtelectaticlungstress

and

strainInsufficient

ventilator

assistance

Insuff

c

ent

sedationAm

JRespir

Crit

Care

Med.2020Oct1;202(7):950-961s

a

n

Excessive

ventilator

assistance

Excessive

sedationInsufficient

respiratory

effort

and

driveDisuseatrophyOver-assistancemyotraumaExces

ve

PEEPLongitudinal

atrophy(sarcomere

dropout)"Expiratorymyotrauma

机械通气——VILI&P-SILI"VILI"Lung

injuryP·SILrBabylung

stress

and

strainInsufficientBological

predlspositone.g,pulmonaryand

systemicinflammation,lung

mechanical

heterogeneityI

s

nExcessive

respiratory

offort

anddriveLegendConfidencein

cinical

significance

of

mechanismbased

ontotality

of

avaliable

expenmental

and

cinical

evidenceOverdistentionDerecruitmentBabylung

stress

and

strainLoad-induceddiaphragm

injuryTOPPRIORITYAssess,preventandmanageincreased

respiratory

driverelated

factorsstressrelated

symptoms(e.g.pain,discomfort,anxiety,

dyspnea)physiological

factors(e.g.hyperthermia,acidosis,

hypercapnia)1.

First

,favornonpharmacological

interventions(e.g.relaxation,vontilatorsetting),multimodal

analgesia

with

non

opioids2.Inlaststeponly:Useorincrease

opioids±sedatives/psycho-activeagents±NMBA3.

Considerintermittentordering

beforecontinuousinfusionRespiratoryDrive

ControlhomeTOPPRIORITYControl

Respiratory

DriveAssess,preventand

manage

PatientrelatedfactorsSet

the

ventilator

first

in

caseofpatient/ventilatorasynchronyAdapttheventilator

to

thepatientandnotthe

patientto

theventilator

Spontaneousbreathingmodeas

soon

as

possible

ARDS

患者镇痛镇静方案——ABCDEF-R

BundleAssess,preventand

manage

pain2Bothawakening&spontaneousbreathing

trialChoiceof

drugsDeliriummonitoring&managementEarlymobility

&exerciseFamilyengagement

&empowermentVentilator's

factorsPatient's

factorsDrug

classInspiratory

effortRespiratory

rateVentilatory

responseto

hypercapnia

and

hypox-

emiaEffect

on

diaphragm

function

and

patient-ventilator

interactionand

tidal

velumeBenzodiazepines↓→or

↑↓at

high

doses↓Delayrestorationofdiaphragm

activityPropofol↓or个↓at

high

doses↓May

↑dyssynchrony

(ie.,ineffective

efforts

because

oflower

respiratory

effort)Opioids→or

↑↓↓May

↓dyssynchrony(ie,fewer

ineffective

effortsbecauseof

slower,deeperrespiratory

efforts)Dexmedetomidine→↓dyssynchrony

by

decreasing

agitation/deliriumPaO/FiO2≥150mmHg尽可能最小化的镇的每班次评估在轻度镇静时，应考虑：

氧

合

伊

a02/FiO2,PE易

顺应

性易影像学·人机同步甲吸量动血流动力学稳定性其他并发症PaO/FiO₂<150mmHgSedationmonitoring1007Target

level

ofsedationadmissionchallenge

discharge+21+1-31·

目的：肺保护性通气降低氧耗、人机同步、肺和膈肌保护·

目标：镇痛，深镇静

重度ARDS——目标导向，药物选择Table2

Effectofsedationonrespiratorydrive,effortand

breathing

pattern强镇痛深镇静基础上短期加用NMBA,罗库溴铵3.5ug/kg/min

重度ARDS——目标导向，以静制动√瑞芬太尼0.2ug/kg/min√

丙泊酚100mg/h咪达唑仑8mg/h-3-5Jdischarge目标CPOT

0分目标RASS-4

分用药开始后每半小时评估一次80Target

levelofPaO2/FiO2≥150

mmHgPaO2/FiO2<150mmHg分数分级描述+4有攻击性非常有攻击性，暴力倾向，对医务人员造成危险+3非常躁动非常躁动，拔出各种导管+2躁动焦虑身体激烈移动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虐紧张，但身体活动不剧烈0清醒平静清醒自然状态-1昏昏欲睡没有完全清醒，声音刺激后有眼神接触，可保持清醒超过10s-2轻度镇静声音刺激后能清醒，有眼神接触，<10s-3中度镇静声音刺激后能睁眼，但无眼神接触-4深度镇静声音刺激后无反应，但疼痛刺激后能睁眼或运动-5不可唤醒对声音及疼痛刺激均无反应对被动的运动动作抵抗通过被动的弯曲和伸展来评估紧张和肌肉僵硬1对被动的运动动作剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2)无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0对呼吸机的顺应性(气管插管患者

警报自动停止咳嗽但是耐受1不同步：机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声(拔管后的患者)用正常腔调讲话或不发声叹息，呻吟正常腔调讲话或不发声0叹息，哼吟1喊叫，啜泣喊叫，啜泣2·眉头舒展，人机协调

1h后

·生命体征：HR98

次/分，RR18次/分，SPO280%,PaO250mmHg表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧细和提肌收缩紧张

1以上所有的面部变化加上眼睑轻度闭合扮怪相2

不动(并不代表不存在疼痛)

无体动0缓慢、谨慎的运动，触碰或抚摸疼痛部位，通过运动寻求关注保护性体动1体动拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵从指挥令，攻击工作人员，2烦乱不安

试图从床上爬出来肌肉紧张对被动的运动不作抵抗

放松0

患者镇痛镇静效果评估指标描述评分

面部表情

未观察到肌肉紧张

自然、放松0CPOT0分RASS-

4分表8Richmond躁动-镇静评分(RASS评分)表5重症监护疼痛观察量表(CPOT)√

VT300ml—280ml√

FiO2100%√

F14

次/分√PEEP14

cmH2O(呼吸力学滴定)cst18ml/cmH2O√

R/I0.89SPO280-85%HighPEEPSet

Tidal

Volume(VT)15350cmH20mlVTexhaled@highPEEPLow

PEEP3405mlcmH20VTexhaledfrom

high

toPlateau

Pressure

(at

towlow

PEEPPEEP)84818mlcmH20

患者肺顺应性极低——氧合难以维持The

R/ratio

is

the

ratio

between

thecompliance

ofthe

recruited

lung

to

that

ofthe

respiratorysystem.Values>=0.5suggest

more

potential

forlung

recruitment

with

respect

to

lung

inflation.(Reference

)R/.RespCalccre.csnveaLeave

empty

ifthere

is

no

airway

closureMV(V-AC)R/I

Ratio0.89Vrec

239ml√动脉血气

(

P/F50mmHg):pH7.09,PaO250mmHg,Lac8.7mmol/L,BE-10mmol/L√患者P/F波动于50-60mmHg,BP80/50mmHg(NE1.2ug/kg/min)

患者肺顺应性极低——氧合难以维持·

Diffuse

alveolarhemorrhage

orpulmonary

hemorrhage·Severe

asthmaT

horacic

trauma(e.g.,traumatic

lung

injury

and

severe

pulmonarycontusion)Severe

inhalational

injury·

Large

bronchopleural

fistula·Peri-lung

transplant

(e.g.,primary

lung

graft

dysfunction

and

bridge

to

transplant)Relative

contraindicationsforvenovenous

extracorporeal

membrane

oxygenation·Central

nervoussystemhemorrhage·

Significant

central

nervous

system

injury·

Irreversible

and

incapacitating

central

nervous

system

pathology·Systemic

bleeding·

Contraindications

to

anticoagulation●

Immunosuppression·Mechanical

ventilationfor

more

than7

days

with

Ppla>30cm

H2O

and

FO2>90%Common

indications

for

venovenous

extracorporealmembrane

oxygenationOne

or

more

ofthefollowing:1)Hypoxemicrespiratory

failure(PaO2/FiO2<80mm

Hg)°,after

optimalmedical

management,including,in

theabsenceof

contraindications,

atrialofpronepos

tioning

.2)Hypercapnicrespiratorytalure(pH<7.25),despiteoptimalconventional

mechanicalventilation

(respratory

rate

35

bpmand

plateaupressure

[Ppa]≤30cm

H2O).3)Ventilatory

supportasabridge

to

lung

transplantationorprimarygraftdysfunction

following

lungtransplant.Specificclinicalconditions:·Acuterespiratorydistresssyndrome(e.g.,

viral/bacterialpneumoniaandaspiration)Acute

eosinophilic

pneumonia·Clinical

trialshaveutilized

severalcutoff

points

for

theindication

of

the

start

ofW

ECMO:PaO/FiO2<80mm

Hg

[EOLIATral",

Muray

Score

>3

[CESARTrial²l,withoutstrong

dataindicatingthesuperiority

ofanyone.ASAIOJ.2021Jun

1;67(6):601-610.NEnglJMed,2018,378:1965-1975.

重度ARDS——接受ECMO

治疗(1.1)·

Older

age(increasingriskof

death

with

increasing

age,but

no

threshold

isestablished)Table1.Indications/Contraindications

for

Adult

W

ECMOPart

ECMO

上机前心肺评估(1.1)EF62%·

模式：VW-ECMO

转速3065rpm,血流量3.7L/min,气流4L/min·置管：右侧颈内静脉(17F13cm),右侧股静脉(21F43cm)·

抗凝：普通肝素5000U推注肝素化，900U/h维持V-VECMO

上机安全转运至我科(1.1)1Part第二幕破晓之路一ECMO

生命攻防战·

T38.5℃,P130

次/分，RR

25次/分·BP110/55mmHg(NE1.4μg/kg/min)·

MV+VV-ECMO(

血流

4L/min,FiO2100%)·

镇痛镇静状态，CPOT1分，

RASS-3分·

双侧瞳孔等大，直径2mm,光反应迟钝·

病理征阴性·

双肺呼吸音粗，广泛湿性啰音·

心律齐

·腹软，肠鸣音弱

·皮肤花斑，皮温低，全身水肿，双上肢、下肢末端皮肤稍青紫，Lac

9.2mmol/L入我科查体2

Part

血常规：WBC1.45x109/L,PLT20x109/L,N%76%,Hb9.5g/dl感染指标◆PCT18ng/ml,CRP336mg/L,IL-61262pg/ml

(当地最高24134)◆

呼吸道病原体PCR:

肺炎克雷杆菌◆

血G、GM实验阴性心脏指标◆

NT-proBNP1360ng/ml,CK-MB、CTNI阴性◆LDH260U/L,CK1324U/L脏器功能◆凝血：PT17.8s,APTT71s,FIB5g/L,D-D5190ng/mL,FDP21.37ug/ml◆

血栓前四项：TM13,TAT17,PIC0.3◆

肝功：ALT22U/L,AST373U/L,ALB32g/L病情评估PACHE1

评分44分，预计死亡率96.67%◆

SOFA

评分21分

ISTH系统DIC评分6分(

DIC)2

辅

助

检

查

(1

.

2

)Part

□重症肺炎□ARDS(重度)□脓毒性休克□酒精中毒

(重度)□

急性肾损伤□肝功能不全□骨髓抑制(三系细胞减少)□弥漫性血管内凝血

入科诊断气管镜气道廓清抗感染重症肺炎镇痛镇静、俯卧位·V-VECMO·

MV

超保护性肺通气策略(

重

度

)其他脏器功治疗能支持VTE预防·

凝血管理经空肠营养治疗·保肝

ICU治疗保证肾脏灌注、CRRT氢化可的松ARDS·

目的：器官保护减轻应激，降低氧耗，器官保护√

考

虑ECMO

环路对镇痛镇静药物的药代动力学影响·目标：充分镇痛，深度镇静√

VT280-300ml√

FiO245%F

12次/分PEEP14cmH2O

(

呼吸力学滴定)

cst21

ml/cmH2O√

R/I0.89瑞芬太尼0.3ug/kg/min√

丙泊酚180mg/h咪达唑仑10mg/h罗库溴铵3.5ug/kg/min2

VV-ECM

O——

精准滴定护航生命Part

目标RASS-4~-5

分目标CPOT

0分血流速4L/min

FiO2100%MV(V-AC)V-ECMO药物1.11.21.31.51.61.81.10镇痛瑞芬太尼(ug/kg/min)0.250.250.260.230.20.150.1镇静丙泊酚(mg/h)180180160150140120110咪达唑仑(mg/h)101096866肌松罗库溴铵(ug/kg/min)3.52一一一一一CPO

T

评

分0000000RASS评分-5-5-5-4-4-5-4ScvO243405055597070设置参数FiO2

(%)45454540404040VT(ml)290300290295300310330F

(

次/分)12131214141414监测参数△P151414.513.614.51313RR12131214141414PaCO2

(mmHg)41.445.343.241.243.442.541.4

ECMO

治疗镇痛镇静监测

感染源控制——反复气管镜清理气道2024.1.12024.1.22024.1.3抗生素方法结果敏感性结果解释折点范围哌拉西林MIC<=4S敏感≤8≥32阿莫西林/克拉维酸KB21S敏感≤18≥13头孢呢配/舒巴坦KR27s敏成≤21≥15哌拉西林/他唑巴坦MIC<=4S敏感≤8≥32氨下四林/舒巴坦DIC45敏感≤05Z头孢唑啉KB24S敏感≤23≥19头孢呋辛MIC4S敏感≤8≥32头孢曲松MIC<=1S敏感≤1≥4头孢他啶MIC<=1S敏感≤4≥16头孢吡肟MIC<=1S敏感≤2≥16头孢替坦MIC<=4S敏感≤16≥64头孢呋辛酯MIC4S敏感≤4≥32氨曲南MIC(=1S敏感≤4≥16美洛培南MIC<=0.25S敏感≤1≥4亚胺培南MIC<=1S敏感≤1≥4妥布霉素MIC<=1S敏感≤4≥16阿米卡星MIC<=2S敏感≤16≥64庆大霉素MIC<=1S敏感≤4≥16环丙沙星MIC<=0.25S敏感≤0.25≥1左旋氧氟沙星MIC<=0.25S敏感≤0.5≥2复方新诺明MIC<=1/19S敏感≤2≥4哌拉西林钠他唑巴坦钠2.25gQ6h

感染源控制——病原学性别：女

科

别：重症医学科

标本种类：肺泡灌洗液

临床诊断：重症肺炎年龄：40岁

床

号：5

送检医生：王小闯

检验仪器：备注：

采样部位：

检验目的：

一般细菌培养及鉴定(其他)结果评价：肺炎克雷伯菌对氨苄西林、替卡西林、克林霉素、大环内酯类、夫西地酸、利福平、替卡西林天然耐药。培养结果：肺炎克雷伯菌

菌落计数：艹No项目名称结果1白细胞计数(WBC)0.802红细胞计数(RBC)2.553血红蛋白浓度(HB)794血小板计数(PLT)7↓

↓①TAT

↑

:凝血启动，预测血栓形成和再栓②PIC

↑

:纤溶激活，血栓形成中③TM

↑

:血管内皮损伤④t-PAIC

↑

:血管内皮损伤，纤溶持续进展⑤D-Dimer

↑

:维发纤溶亢进⑥FDP

↑

:原/维发纤溶亢进No项目名称结果1血栓调节蛋白(TM)13.632凝血酶一抗凝血酶复合物(TAT)14.793纤溶酶a2纤溶酶抑制物复合物(PIC)0.104组织纤溶酶原激活物复合物(tPAI-C)18.75 凝血管理

(1.1-1.10)·输血小板、血浆·TPO·

甲磺酸萘莫司他抗凝脓毒症骨髓抑制+ATII

35%性别：女

科

别：重症医学科

标本科年龄：40岁

床

号：5

送检医高凝状态+

ECMO科

别：重症医学科床

号：5检国方自方比1J3.30性别：女年龄：40岁血栓指标解释：标本送检2.3.3

提

供

人

性

化

环

境

①

病

区

干

净

整

洁

。

病

房

光线柔和；维待ICU

室面22~24℃,保持醒度50%~

60%

:每天定时通风30

min,

保持室内空气清新。②

及

时

关闭

或

移

走患

者

床

边

未

用的

仪

器

，减

少

听

觉，视

觉

对

患

者

的

不

良

利

激

.①

墙

壁

上

可

强

赔

温

馨

宁

静

的壁画成令人安心、鼓励等标语。④护理人员宜着适宜

颜

色

的

服

装

，

服

装

干

净

整

施

。

③

对

患

者

态

度

主

动

，

热

情、耐心，友善；医护之间相互协作，营造和谐融治的病室叙围。2.3.4胁

助

满

足

患

者

生

活

需

求

①

保

待

患

者

面

部

，口

腔

，头发

(

胡

须

),皮肤，会阴，措甲清洁，无

味

。

②关注患者的饮食与营养，评信患者的肠道动能及进食情况。对于能选食的患者，眼系家属成营养室准备合适的饮食。不能自理者曲护理人员协励患者经口进食，③患者大小便后，及时清洗、擦干会阴及肛门等部位，及时更换经湿或污染的床单被自等。2.3.5

舒遥护理2.3.5.1减轻口满不适①每班责任护士评估清

醒

患

者

有

无

口

禺

，

如

有

口

渴

，

评

估

口

渴

程

度

，

①

机

械

通

气

或

禁

食

禁

饮

患

者

主

诉

口

周

时

，可用冰水擦洗、喷洒口腔等方法湿润舌头

，

口唇，酸胸口解后涂抹风士林或润唇膏

；吞咽动能正常

、配合度好的口润患者。可

口

含

冰

棒

，

冰

映：强

口

呼

吸及

高

流

量

吸氧

的

患

者

。应使用具有加温，加醒功能的氧疗装置并增加雾化颜次。2.3.7心

理

社

会

状

态

评

信

与

支

持2.3.7.1

心

理

社

会

情

况

评

估

①

通

过

观

察

患

者

语

言与非语言行为，如语音，语调

，面部表情

，肢

体

语

言

动作等方式，醒心了解患者是否存在焦虑、恐惧、无助及绝

望

等

心

理.

②

了

解

患

者

家

庭

社

会

支

势

情

况，有无亲人

与

之

联

系

及

保

视

等

。2.3.7.2

心理社会支待槽施①采取醒手及床旁适高路伴息者等方式，墙强患者对

护理人员的

信

任感及在

ICU

的安全感

，②患者病情发生变化应及时处理

，并

保

持

错

定。驾

床患

者

他

粒

或

死

亡时，宜控上隔窗或房风遮挡，如条件允许，可转其他房间，及时舰慰

。

①

及

时

用

恰

当

的

方

式

告

诉

患

者

病

情

好

龄

与

康

复情况；对患者的配合表示感端与肯定。④做好患者与其家属的肉通联络。协助患者与家属通过电话，祝频等

形

式

进

行

交

流

。

指

导

家

属

捏

祝

时

保

持

情

结

稳

定

，

对患

者

进

行

语

言

鼓

励

，进行亲情抚触和呼喷“

。2.3.8患者家属人文天怀①尊重家属，使用通带易

怪

的

语

喜

与

家

属

进

行

购

通

，

告

知

患

者

情

况

；

听

取

家属

的

想

按

和

心

声

，

散

甾

家

属

参

与

决

策

。②优化ICU家

属

等

候

区

环

境

。

③

在

不

违

反

医

疗

原

则

和

痘

情

防

腔规

定

的

情

况

下

，

可

糕

据

患

者

身

心

状

配

及

需

求

实

施

预

约探视：

可适当延长探视时间

，或增加探视

阙

次

。2.3.9评

估

人

文

关

怀

有

效

性

针

对

JCU

患

者

的

特

殊性，可以采敢询问，现察，多

方

评

估

等

方

式

，确

保

人文关怀护理措施的有效性：对于来达到预期日标者，可

以

采

取PDCA

法

，不断改善人文关怀措施。人文性沟通舒适化管理规范化感控适宜的温度

舒适的体位恰当的湿度柔和的光线细致的护理合理的康复贴心的沟通身心同治、人文浸润、专业护航设

县有

相

房重

要的作用。两重或监护典海患者白寺病身驱晚及病信针感他

，有着

与垂通

病房患者不网

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患关8和、血发器三健法中国速温情的陪伴温暖的关怀·重点美注

—人变护理专题

·重症监护病房成人患者护理人文关怀专家共识专业的技术低噪的环境充足的隐私2Part”√

俯卧位间期床头抬高30-45

°

,联合交替侧卧位√

Waterlow

's

评估量表每日动态评估患者受压风险使用交替式气垫床，泡沫敷料预防压疮√集水杯位于螺纹管最低位置，冷凝水无害化处理，及时倾倒呼吸机表面每日消毒√管路每周更换，污染时立即更换√

使用密闭式吸痰管6-8h医护配合口腔护理√

侵入性操作前1-2min镇痛药物预干预√

气囊压力每6h

监测一次Part2

集束化措施——牢筑PI、VAP防线管路管理规范化气道护理精细化体位管理舒适化√监测插管处渗血/渗液，及时处

√

记录环路压力、有无血栓、流量理更换敷料

等参数，发现异常及时处理■

建立ECMO管路三级核查制度■

建立ECMO

监测记录单■

设立感控专岗，监督执行无菌操作及手卫生落实rt

集束化措施预防VAP

及血流感染Pa2√

每小时巡视ECMO环路完整性，确保无漏气、漏液、衔接完好√避免不必要的管路操作，减少污染风险环路操作环路维护

治疗效果——循环01.11.21.31.41.51.6←去甲肾上腺素(ug/kg/min)21.710.50.20

治疗效果——感染指标 治疗效果——影像学2024.1.12024.1.52024.1.12ECMO

下机1.11.21.31.51.61.81.101.12EC

M

O

下机呼吸支持方式V-A/CV-A/CV-A/CV-A/CV-A/CV-A/CV-A/CV-A/CVTi

(ml)300300300300300320320320Ti

(s)0.80.91.01.00.81.01.00.8PEEP

(cmH2

O)1412101210121210FiO24545403535353545Cst(ml/H2

O)2018202020303237ECMO转

速

(

转/

分

)41053430343034803430343034804085ECMO

流

量(

L/

min)5.844.994.934.854.744.854.905.09氧流量(L/

min)55545346FiO2

(%)100100100100100907021PH7.387.487.557.597.527.427.467.47PaO2

(

mmHg)69.889.574.799.383.275.580.281.5PaCO2(mmHg)44.534.833.529.934.346.935.733.1

呼吸支持与呼吸功能评估·

动脉血气(P/F

180mmHg)·

pH7.34·

PaO268mmHg·

PaCO238mmHg·

Lac0.4mmol/L·

BE-1.0mmol/L自主氧合实验通过一撤除ECMO(1

.12)第三幕病情峰回路转治疗探索前行

治疗效果——影像学12月31日1月14日I

患者ECMO

撤机后，仍呼吸急促，RR28

次/分，人机对抗，此时镇痛镇静该何去何从?可否一“镇”了之?NO!atrophy

膈肌功能障碍Longitudinal

atrophy(sarcomere

dropout)Over-assistancemyotrauma

"ExpiratorymyotraumaBlologicalpredispositonLung

injuryDiaphragm

dysfunction

EccentricEccentric

load-induced

diaphragm

injuryExpiratoryd

ssynchrnye.g,pulmonarymyotrauma"Reverse

triggeringand

systemicinflammation,lung

mechanicalheterogeneityP·SILr"Under-assistance

myotraumaExpiratory

brakingPrematurecycling

Ineffective

efforts

膈肌废用带来的VIDDExcessiveventilatorassistance

ExcessivesedationInsufficient

respiratory

effort

and

driveInsuffic

n

ven

ila

o

a

eAm

JRespir

Crit

Care

Med.2020Oct1;202(7):950-961In

uina

it

vent

ionLoad-induceddiaphragm

injuryI

s

enExcessive

respiratory

offort

anddriveLegendConfidence

incinicalsignificanceofmechanismbasedontotalityofavaliableexpenmentalandclinicalevidenceOverdistentionBabylung

stressAtele

tatic

lung

stressandstrainBabylung

stress

and

strainDerecruitmentand

strain"VILI"Disuses

nTechnique

Parameter

Possible

target

range

of

values

for

safe

spontaneous

breathingPeak

end-in

spiratory

transpulmonary

pressure

(PSwing

in

transpulmonary

pressure

(△PL)Peak

in

spiratory

muscle

pressure

(Pmus)

Esophageal

pressureEsophageal

pressure

swing

(△Pes)Transdiaphragmatic

pressure

swing

(△Pdi)Press