以心脾相关理论试论心力衰竭的辨治

以心脾相关理论试论心力衰竭的辨治

治【摘要】从心脾相关理

论论述心衰的病因病机、治疗和预防。

认为心衰病位涉及五脏，但脾胃失调为其关键。

病机以心气亏虚为本，脾胃运化受损与其亲密相关；痰瘀水饮

为标，心脾功能失调为其重要因素。

治疗上治脾胃以安五脏，治脾胃益气化痰。

通过健脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，调整和维持机体

阴阳平衡，以预防心衰复发。

【关键词】五脏相关切脾相关切衰/中医病机心衰/中药疗

法邓铁涛慢性心力衰竭（简称心衰）是由于多种缘由引起的心肌收

缩功能和（或）舒张功能不全的一种综合征。

据最近中国心血管健康多中心合作探讨结果显示：

我国心力衰竭发病率为0.9%,其中男姓为0.7%,

女性为1.0%,我国现有心力衰竭患者400万［1］。

现代医学在改善患者症状和降低病死率等方面起到了主动作

用，但仍不能志向地降低发病率和死亡率。

因心衰患者再次住院率高，生活质量差，医疗费用高，心衰

已成为严峻的公共卫生学问题和临床医学重点探讨的难题。

心力衰竭属中医心悸、怔忡、水肿、喘咳、痰饮、心痹

等病证的范畴。

依据邓铁涛教授五脏相关、心脾相关的临床阅历，笔者试从

心脾相关理论为心衰寻求新的辨治规律，以期能提高对心衰的临床

疗效。

1从心脾相关理论试论心衰的病因病机1.1心衰病位涉及五

脏，但脾胃失调为其关键心衰的病位虽在心，但不局限于心。

人体是一个有机的整体，五脏六腑，休戚相关。

在心衰的发生发展过程中，肺、脾、肾、肝都与心相互制

约，相互影响。

将心孤立起来看待就不行能正确地相识心衰的病因病机。

如久患肺病，肺失于肃降治节之功，通调水道不利，水津不布,

痰水内结，则可遏难过阳，堵塞心气；久患肾病，肾精亏乏，命

门火衰，精亏不能生血以上奉于心，火衰则气化不利而水饮内停，

以致心体失养，水气凌心；脾病不能为胃行其津液，气日已衰，脉

道不利。

肺、肝、脾、肾的功能失调都可影响于心，而致心衰。

故五脏皆致心衰，非独心也。

然五脏之中，心属火，脾属土，心脾乃母子关系，故在心

衰的病理演化中，脾与心的关系最为亲密。

脾胃为后天之木，气血生化之源，气机升降的枢纽。

脾胃属土，位居中焦，主受纳运化水谷精微，化生气血，以

养分四脏。

《素问经脉别论》说：

食气入胃，散精于肝，淫气于筋。

食气入胃，浊气归心，淫精于脉。

脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛。

毛脉合精，行气于府，府精神明，留于四脏。

气血的化生，来源于脾胃所化生的水谷精气。

《灵枢营卫生会篇》所说的：

人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气,

其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，反

映了营卫来源于脾胃中焦的相识。

《灵枢决气篇》说：

中焦受气取汁，改变而赤是谓血。

脾胃为气机升降的枢纽，脾脏清阳之气主升，脾气一升，则

肝气随之升发，肾水随之气化，脾气升而水谷精微转于肺脏而敷布

周身；胃的浊阴之气主降，胃气降则糟粕得以下行，胃气降则肺

气可以随之肃降，心火随之下潜，心肾得以相交。

脾胃居于中心以运四旁。

脾胃与心脏亲密相关，脾胃经脉和心脏干脆相联系，经脉上

通于心。

脾之支脉注心中，胃之大络出于左乳下，足阳明之经上通于

心，足太阴之经散于胸中，手太阳小肠络抵胃属小肠，经络的连属

是脾胃与心休戚相关的基？T在嘶掀⑩缸深染iii

褰底牵胄南嗔怠F⑩附。

岫钠洎迨幕鹅陆唬黎仙胶偷胭场？脾胃居于

辨证必需分清标本主次，正如《素问》所言：

知标本者，万举万当，不知标本，是谓妄行。

心衰病位关联五脏，但以心病为本，他脏为标，治疗应重点

调理心脏的气血阴阳。

1.2心衰病机以心气亏虚为本，而脾胃运化受损与其亲密相

关切衰虽然病情困难，表现不一，但病机可以概括为本虚标实，以

心之阳气(或兼心阴)亏虚为本，瘀血水停为标。

心主血脉，血脉运行全赖心气的推动，如《医学入门》所说:

血随气行，气行则行，气止则止，气温则滑，气寒则凝,

心气亏虚，鼓动无力，血行滞缓，血脉瘀阻，从而出现心衰。

心为阳脏而主阳气，以阳为用，心气、心阳在心的生理功能

中起着重要的作用。

在病理状况下，心气虚进一步发展，可导致心阳虚。

故心气亏虚是心衰之内因，标实则由本虚发展而来。

心气虚与脾胃运化受损关系亲密：

(1)心气虚源于宗气虚弱。

心主血脉，血行脉中，虽由心气推动，但究其动力则在于宗

气所为。

荣气不能自动，心籍宗气之力以运之。

宗气的充足则赖于脾胃的功能正常。

《灵枢邪客篇》曰：

五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积

于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉。

李东垣说：

夫饮食入胃，阳气上行，津液与气，入于心，贯于肺，充

溢皮毛，散于百脉。

这不但说明白宗气具有贯心脉推动血液循划、的重要功能，还明

确指出了宗气与中焦脾胃的亲密关系。

若脾胃失调，运化无权，则宗气匮乏，推动无力，轻则血

运不畅，重则宗气不下，脉中之血，凝而留止。

心脉滞涩不通，则胸闷、胸痛、憋气等症随之而起。

（2）心气虚则鼓动乏力。

脾胃为后天之本，气血生化之源。

心气来源于脾气。

饮食失调，脾胃病损，运化力弱，水谷精微不化，心气亏虚,

开合无力。

脾土虚弱不能治水湿，湿邪内生，则脉道不利，心气鼓动力

弱。

1.3心衰病机以痰瘀水饮为标，而心脾功能失调为其重要因

素邓老通过分析临床病例，认为心衰的病理产物繁多，改变多端。

但痰和瘀是其中最重要的病理因素。

且痰与瘀，亲密相关，互为因果，共同致？R环矫嫣底悄谧瑁

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死咸期?痰多兼瘀、瘀多兼痰。

五脏中，心主血脉，心之气阴、气阳不足，则气血凝滞，血

脉不通，而发为瘀；脾则主运化，为气血生化之源，脾失健运，

则津液停而为痰，故谓脾为生痰之源。

由此可见，心脾功能失调是心衰之病理产物痰与瘀产生的重要

因素。

心衰后期，水饮内停，阳虚水肿，则见水肿以下肢为甚，尿

少，心悸，神疲，舌淡胖，苔白，脉沉细或虚数，甚则气促咳

唾，胸胁胀痛，切间饱满，形成悬饮。

一般认为，水肿形成主要与肺、脾、肾三脏有关，所谓其

标在肺，其本在肾，其制在脾。

但就心衰而言，水饮停积的根本缘由还是心阳不足。

另外，水饮亦与血瘀有关，所谓血不利则为水。

瘀血水饮虽继发于阳气亏虚，但一旦形成又可进一步损伤阳

气，形成由虚致实，由实致更虚的恶性病理循环。

2以心脾相关理论试论心衰的治疗2.1治脾胃以安五脏依据

五脏相关的学术思想，邓老认为，五脏是一个整体，治脾胃可

以安五脏，调五脏亦可以安脾胃。

脾为土脏，浇灌四旁，故四旁皆有脾胃。

而五脏中亦皆有脾胃之气，互为相使，善治脾胃者，能调五

脏，即所以治脾胃可安五脏。

治脾胃而使食进胃强，即安五脏；治牌胃病听从整体动身，伏

其所主而先其所因。

盖脾为后天之本，脾气得安，五脏受荫；脾气虚弱，将百

病丛生。

《慎斋遗书》中诸病不愈，寻到脾胃而愈者颇多，亦是此义。

脾胃为气机升降的枢纽，脾旺则四脏气机通达，气血调和，真

气内充，病去正安。

心衰病位关联五脏，肺、肝、脾、肾的功能失调都可能影响

于心，故可通过调五脏治疗心衰。

而治脾胃可以安五脏，故可通过调理脾胃而达到治疗心衰的目

的。

调理脾胃以治疗心衰可分为五法：

健运中气法，以香砂六君子汤、桂枝汤、丹参饮合方化裁；调

脾养血法，以归脾汤为主；醒脾化湿法，以三仁汤、蕾朴夏苓汤、

茯苓杏仁甘草汤加减；健脾涤痰法，以温胆汤、小陷胸汤加减；温

阳理中法，以附子理中汤加味。

2.2治脾胃以益气化痰治疗心衰当标本兼治，以益气化浊行

瘀为法。

明李中梓在《医宗必读》中说：

脾为生痰之源。

脾胃健运失职，升降失调，饮食不能化生精微，反聚湿为痰

饮，痰浊中阻；或水饮上凌心肺；或痰热内扰，心神担心；或

痰阻脉络，致气滞血瘀，心脉痹阻而表现为眩晕、恶心吐涎、咳

喘、心悸、胸闷如窒而痛等症状。

心气亏虚是心衰之本，与脾亲密相关。

心气不足，心火受挫，火不生土，脾土受损，脾不养心，反

而加重心气虚。

痰、水、瘀为心衰之标，脾为生痰之源，又为气血生化之源,

故心脾功能失调是导致痰瘀病理产物的重要因素。

调理好脾胃，则湿不聚，痰难成。

瘀血本不自生，乃由于正虚邪犯，然后成瘀。

然正虚责之于睥胃，故治瘀血之成因，当调理脾胃。

邓老在临证中，常以温胆汤敏捷加减。

依据广东地处岭南潮湿之地，易损脾胃正气的特点，常在温

胆汤中加用益气健脾之品，如黄芭、五爪龙、党参、淮山等，且

以枳壳易枳实，以行气而不破气，橘红易陈皮，以化痰而不伤阴，

加用三七、丹参以活血化瘀，协作方中二陈汤健脾燥湿、竹茹化

痰泄浊。

诸药合用，共奏益气化浊行瘀之功。

此方化裁，除治疗心衰之外，也可用于冠心?(5)霾K把T蔚

纫赡言又5.闹瘟啤3以心脾相关理论试论心衰的预防中医认为脾

胃为后天之木，气血生化之源。

饮食入胃，经脾化汁，上奉于心，心火得之化赤为血，心得

所养。

《金匮要略》云脾旺则四季不受邪、有胃气则生，无胃气则

死。

通过调理脾胃可预防心衰的再发，缘由如下：

其一，健脾气，扶正气，能抗御和清除外邪，同时也可调

整和维持机体阴阳平衡以清除内邪。

心病日久，脏腑之气渐衰。

肺为娇脏，不耐寒热，易受邪侵。

肺主皮毛，用皮毛又是防卫外邪的主要屏障。

肺气虚，不能宣发卫气外达以卫外，则反抗力差，每易招致

外邪而致？R蛇耍俅渤v乃7咕滓蜕飨卸辗1L蚣又兀乃^

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又可增加肺主皮毛，卫外为固的作用，从而抵挡外邪入侵，消退

心衰发作的诱因，起到未病先防的作用。

其二，通过健脾益气，复原脾胃运化之职，以达到补血养

心安神之功。

正如李东垣所说：

心主神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺。

临床上，常见于缺血性心脏?(⑵募((H)忍煨孕脑嗖〉纫鸨穆

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