医院药房管理-药品管理

医院药房管理-----药品管理(加Ⅰ)广东医学院附属医院药学部林志绣

高危药品管理要求目的：加强医院高危药品的管理，确保安全合理使用，减少不良反应，保障患者用药安全。依据：中国医院协会倡导

《2009年CHA患者安全目标》

目标二、提高用药安全

高危险药品

药理作用显著且迅速、易危害人体的药品

高浓度电解质制剂

肌肉松弛剂

细胞毒化药品等高危险药品：

高浓度电解质制剂序号中文药名英文名称危险因素１１０％氯化钾

注射液１０％Potassiumchlorideforinjection忌直接静脉滴注与推注高钾血症(骤然致心脏停搏,发生窒息死亡

)２浓氯化钠注射液（浓度超过0.9%）sodiumchlorideinjectionhypertonicmorethan0.9%concentrate补液量和速度应严格控制，药物过量可致高钠血症和低钾血症高浓度电解质制剂序号中文药名英文名称危险因素３２５％硫酸镁注射液Magnesiumsulfateinjection药物过量，急性镁中毒时可引起呼吸抑制－呼吸麻痹（即刻停药，人工呼吸，缓慢注射钙剂解救。）４氯化钙注射液Calciumchlorideinjection静脉注射时如漏出血管外，可引起组织坏死；过量高钙血症应用强心苷期间禁止静注本品肌肉松弛剂序号中文药名英文名称危险因素1

哌库溴铵（阿端）Pipecuronium肌松过度，呼吸抑制大剂量可使组胺明显释放，出现支气管痉挛、血压下降或过敏性休克2维库溴铵vecuronium3阿曲库铵Pipecuroniumrocuronium4琥珀胆碱

（司可林）Succinylch-oline细胞毒化药品化疗药物，注射或口服（chemotherapeuticagents,parenteralandoral）环磷酰胺、异环磷酰胺、尼莫司汀、甲氨喋呤、氟尿嘧啶、替加氟、替加氟尿嘧啶、阿糖胞苷、卡莫氟、羟基脲、吉西他滨、卡培他滨、放线菌素D、丝裂霉素、平阳霉素、柔红霉素、多柔比星、表柔比星、吡柔比星、羟基喜树碱、长春新碱、长春地辛、长春瑞滨、依托泊苷、替尼泊苷、紫杉醇、多西他赛、他莫昔芬、来曲唑、甲羟孕酮、氟他胺、曲普瑞林、顺铂、卡铂、奥沙利铂、亚砷酸、亚叶酸钙审核化疗药物注意事项药品所对应的溶媒是否正确

ＮＳ、５％ＧＳ、注射用水使用剂量是否超量

推荐的日剂量、疗程总剂量、用药间隔用药部位是否正确

静脉注射、鞘内注射、动脉注射、膀胱灌注化疗前后其他辅助用药的使用

毒副作用叠加其他类类别药品危险因素胰岛素制剂（皮下或静脉）动物胰岛素诺和灵系列优泌林系列过量引起严重的低血糖，甚至死亡抗凝血药普通肝素低分子肝素引起自发性出血严重并发症：血小板减少症

（特效解毒剂：鱼精蛋白）其他类类别药品危险因素静脉用抗心律失常药盐酸胺碘酮注射液禁忌症多，不良反应涉及器官损伤部位多静脉用治疗心功能不全的药物米力农西地兰洋地黄类中毒（禁与钙注射剂合用）

静脉用平喘药氨茶碱

中毒：心律失常、心率增快、肌肉颤动或癫痫。血性呕吐物或柏油样便。

（成人极量一次0.5g，一日1g

）国外高危药品分类2008年ISMP公布的19类高危险药物

序号英文名称中文名称代表药物1Adrenergicagonists，iv静脉用肾上腺素能受体激动剂肾上腺素、去氧肾上腺素、去甲肾上腺素2Adrenergicantagonists，iv静脉用肾上腺素能受体拮抗剂美托洛尔3Anestheticagentsgeneral，inhaled＆iv麻醉剂，全身、吸入或静脉给药氯胺酮4Antiarrhythmics，iv静脉用抗心律失常药盐酸胺碘酮注射液2008年ISMP公布的19类高危险药物序号英文名称中文名称代表药物5Antithromboticagents，includingwarfarin，Low-molecular-weightheparin，ivUnfractionatedheparin，factorxainhibitor，Directthrombininhibitors，Thrombolytics，andglycoproteinⅡbⅢainhibitors抗凝血药(抗血栓药、凝血酶抑制剂、溶栓剂)华法林低分子肝素普通肝素

6Cardioplegicsolution心脏麻痹剂

（心脏停跳液）7Chemotherapeuticagentsparenteral＆oral化疗药物，注射或口服2008年ISMP公布的19类高危险药物序号英文名称中文名称代表药物8Dextrose，hypertonic，20%orgreater20%或以上高渗葡萄糖9Dialysissolution，peritoneal＆hemodialysis渗透液，腹膜和血液透析10Epiduralorintrathecalmedications硬膜上的或者鞘内甲氨喋呤注射液11Hypoglycemics，oral低血糖，口服12Inotropicmedications，iv影响心肌收缩力的药物，静脉注射地高辛、米力农13Liposomalformsofdrugs

药物形成的脂质体两性霉素B脂质体2008年ISMP公布的19类高危险药物序号英文名称中文名称代表药物14Moderatesedationagents，iv中等强度镇定类，静脉注射咪达唑仑15Moderatesedationagents，oral，forchildren中等强度镇定类，口服和给儿童使用水合氯醛16Moderatesedationagents，oral，forchildren麻醉剂阿片剂，经皮肤和口服（包括液体浓缩，直接和持续的释放）17Neuromuscularblockingagents神经肌肉阻断剂类琥珀酰胆碱维库溴铵18Radiocontrastagents，iv放射性对照类，静脉注射19Totalparenteralnutritionsolutions完全肠胃外营养液2008年ISMP公布的13种特殊高危险药物序号英文名称中文名称1Colchicineinjection秋水仙素注射2Epoprostenol依前列醇3Insulin，subcutaneous＆iv胰岛素，皮下注射和静脉注射4Magnesiumsulfateinjectior硫酸镁注射液5Methotrexate，oral，non-oncologicuse甲氨喋呤，口服(非肿瘤应用)6Opiumtincture阿片酊7Oxytocin，iv静脉用催产素2008年ISMP公布的13种特殊高危险药物序号英文名称中文名称8Nitroprussidesodiumforinjection注射用硝普钠9Potassiumchlorideforinjectionconcentrate注射浓缩氯化钾10Potassiumphosphatesinjection磷酸钾注射液11Promethazine硫酸镁注射液12sodiumchlorideinjectionhypertonicmorethan0.9%concentrate浓度超过0.9%氯化钠注射液13Sterilewaterforinjection，inhalation，andirrigationincontainersof10ormore注射用消毒水，吸入和在容器内灌洗10次或更多。

2008年美国ISMP确定的高危药物目录中，前5位的高危药物分别是：胰岛素、阿片类麻醉药、注射用浓氯化钾或磷酸钾、静脉用抗凝药、高浓度氯化钠注射液(＞0.9％)。

绝对安全的药物是不存在的

更何况高危药品药品风险的组成天然风险药品的不良反应已知的未知的人为风险不合理用药药品质量问题用药差错社会管理因素为促进高危药品的合理使用，降低该类药品的风险，制订高危药品管理制度高危药品管理制度1、高危险药品包括高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂及细胞毒化药品等，具体品种见附录。2、高危险药品应设置专门的存放药架，不得与其他药品混合存放。3、高危险药品存放药架应标识醒目，设置黑色警示牌提示牌提醒药学人员注意。专柜放置专柜放置专柜放置清晰醒目的药品标识冰箱中冷藏的高危药品高危药品管理制度4、高危险药品使用前要进行充分安全性论证，有确切适应症时才能使用。

5、高危险药品调配发放要实行双人复核，确保发放准确无误。

6、加强高危险药品的效期管理，保持先进先出，保持安全有效。高危药品管理制度7、定期和临床医护人员沟通，加强高危险药品的不良反应监测，并定期总结汇总，及时反馈给临床医护人员。

8、新引进高危险药品要经过充分论证，引进后要及时将药品信息告知临床，促进临床合理应用。

对药师的期望持之以恒地按《高危药品管理制度》的要求做好日常工作（供应、保管、调配、发放、不良反应信息反馈等）高度的责任心及谨慎的工作态度熟知高危药品特性(剂量、极量、禁忌症、配伍等）熟知高危药品中毒的抢救用药及该药品的储存位置本章节复习思考题1.高危药品的概念。2.高危药品的种类有哪些？举例说明。3.熟悉高危药品的管理制度。2016.04ThankYou!医院药房管理-----药品管理(加Ⅱ)广东医学院附属医院药学部林志绣

糖皮质激素类药物使用管理要求激素的基础知识激素（Hormone）音译为荷尔蒙。按化学结构分为四类

1.类固醇如肾上腺皮质激素、性激素。

2.氨基酸衍生物如甲状腺素、肾上腺髓质激素、

松果体激素等。3.肽类与蛋白质类如下丘脑激素、垂体激素、

胃肠激素、降钙素等。

4.脂肪酸衍生物如前列腺素。激素的基础知识肾上腺皮质激素糖皮质素盐皮质素少量性激素

释放调节：HPA轴：

下丘脑（CRH）垂体（ACTH）肾上（GCs）激素的基础知识糖皮质激素(GCs)

强大的免疫抑制剂、抗炎药。同时是“双刃剑”：改变病理过程的同时，也会导致新的病变。对GCs不恰当的使用，其不良后果将会超过原发病本身。激素的基础知识作用：生理剂量：三大代谢，尤其糖代谢超生理剂量：药理作用：强大的免疫抑制和抗炎（抗炎、免疫抑制、抗毒和抗休克）近年来有研究显示GCs亦具有增强炎症和免疫效应——与GCs的不良反应有关。激素的基础知识1．糖代谢：升高血塘、降低糖耐量——激素性糖尿病。2．蛋白质代谢：减少合成、增加分解、导致负氮衡，增加尿钙排泄。

——低蛋白血症、皮肤变薄、肌肉萎缩、儿童生长发育障碍、骨质疏松。3．脂肪代谢：促进分解，某些部位合成增加

——脂肪异常分布。4．水盐代谢：利尿：增加肾血流量和肾小球滤过率。潴钠、排钾：与醛固酮结构相似

——高血钠低血钾。激素的基础知识5．心血管系统：功能增强：心肌收缩功能、传导系统功能、血管对儿茶酚胺的敏感性，改善循环。

功能减弱：长期大量应用：心肌退行性变化和损害

——心肌收缩力降低、心功能不全。

激素的基础知识6．消化系统：增加胃蛋白酶分泌

——胃、十二指肠溃疡。7．血液系统：红细胞：延长寿命。中性粒细胞：外周血白细胞增加。嗜酸粒细胞：抑制释放、加速破坏淋巴组织和淋巴细胞：抑制淋巴组织增生、溶解淋巴细胞。巨核细胞：活跃。血小板：数量增加。激素的基础知识8．内分泌系统：久用：肾上腺皮质萎缩应激：易发生肾上腺危象。9．中枢神经系统：（脑内有GCs特异性受体）解热：阻止内生致热原对体温调节中枢的作用。降低颅内压：使颅内血管通透性降低，减轻脑水肿。中枢兴奋：提高中枢神经系统的兴奋性

——欣快、多食、肥胖、失眠等精神症状10．皮肤：长期应用：创口愈合延迟、痤疮、毛囊炎、皮肤变薄、毛细血管扩张。糖皮质素的不良反应激素性糖尿病骨质疏松和股骨头无菌性坏死肌无力（泼尼松10--20mg/d）和肌萎缩电解质紊乱低蛋白血症诱发和加重感染（泼尼松＞0.3mg.kg.d）：尤其是真菌和结核菌。诱发或加重消化道溃疡（泼尼松＜0.3mg/d）诱发精神症状（泼尼松≥30mg/d）生长抑制（泼尼松＜0.5mg.kg.d较轻）眼部并发症：青光眼、白内障、真菌性角膜炎致畸糖皮质素的不良反应

糖皮质素使用前后需要对患者的各器官尤其是心血管、消化道、内分泌系统的状况进行了解，尽可能地减少并发症，不留后遗症。激素类药物使用原则严格掌握激素类药物使用的适应症、禁忌症，密切关注药物治疗效果和不良反应。治疗需要使用激素类药物时，应制定个体化给药方案，注意剂量、疗程和合理的给药方法、间隔时间、用药途径。注重药物经济学，降低患者费用支出。糖皮质激素类药物使用细则1.对发热原因不明者，原则上不得使用糖皮质激素类药物。2.对病毒感染性疾病患者，应慎用糖皮质激素类药物。3.有明确的使用指征时，应根据药物的适应症、动力学特征及病情特点严格选药，注意剂量、疗程和给药方法进行个性化给药。原则上糖皮质激素使用时间一般不超过3天,使用剂量不超过药典规定。糖皮质激素类药物使用细则4.对明确诊断且需较长时间使用时，应使用个体化最小维持剂量或采用间歇疗法，当病情稳定后应有计划地逐步停药或改用其他药物和治疗方法。糖皮质激素类药物使用细则5.使用糖皮质激素应注意事项：⑴细菌感染患者使用糖皮质激素应同时使用敏感而足量的抗菌素。⑵服用糖皮质激素期间应经常检测血糖，以及时发现类固醇性糖尿病⑶长期用药者，糖皮质激素给药时间应定在早晨8时和下午4时，尽可能符合激素的生理分泌规律。撤药时采取逐渐减量方式，使自身的皮质功能得以逐渐恢复。糖皮质激素类药物使用细则⑷长期用药时应采取如下措施：

低钠高钾高蛋白饮食；为对抗负氮平衡宜加用同化激素；补充钙剂和维生素D；

饭后服用，加服抑酸剂预防消化性溃疡；⑸防止交叉过敏⑹防止各种感染发生，特别是多重感染的发生。糖皮质激素类药物使用细则6.下列情况禁用糖皮质激素：

⑴

肾上腺皮质功能亢进症；⑵未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染⑶单纯疱疹性角膜炎、角膜溃疡等；⑷活动性消化性溃疡；活动性肺结核⑸新近胃肠吻合术⑹严重糖尿病；⑺严重高血压病；⑻妊娠初期和产褥期；⑼癫痫、严重精神病的患者。(10)较严重的骨质疏松、骨折、创伤修复期；(11)对糖皮质激素类药物过敏糖皮质激素类药物使用细则

7.剂量选择

生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量(以泼尼松为例)长期服用维持剂量：2.5

15.0mg/d；小剂量：<0.5mg·kg-1·d-1；中等剂量：0.5

1.0mg·kg-1·d-1；大剂量：大于1.0mg·kg-1·d-1；冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5

30.0mg·kg-1·d-1。（疾病威胁生命或器官的危险度愈高，激素剂量也愈大)糖皮质激素类药物使用细则

⑴小剂量（相当于泼尼松每日7.5mg以下）

激素占据受体的50％以下，完全通过基因效应发挥作用，ADR趋近于零。

多用于自身免疫性疾病、器官移植的维持治疗或肾上腺皮质功能减退症的替代疗法。⑵中剂量（相当于泼尼松7.5mg～30mg/日）激素占据糖皮质激素受体的50％～100％，基因效应呈显著的剂量依赖性，ADR随剂量与时间的增长加大。

大多数自身免疫性和过敏性疾病、血液病的起始治疗剂量都会选择中剂量。糖皮质激素类药物使用细则⑶大剂量（相当于泼尼松30mg~l00mg/日）激素受体的饱和度增加，剂量依赖性减小，达到l00mg/日时几乎全部受体都被结合，激素的基因效应达到最大值。大剂量ADR严重，不能长期使用。

重症自身免疫性疾病、急性重症感染、肾上腺危象、急性过敏反应和器官移植起始剂量，常常中、短期应用大剂量激素。

糖皮质激素类药物使用细则⑷超大剂量（相当于泼尼松>l00mg/日）。

激素与激素受体全部结合。增加剂量后通过非基因效应增加疗效。因为对血糖、血压等生理指标影响巨大，只能短期应用。⑸冲击治疗（相当于泼尼松>500mg/日）。静脉给药多为甲基泼尼松龙lg/日，连用3～5天后减量至lmg/(kg·日)，非基因效应可能起更大作用，应特别注意避免引起感染、高血压、高血糖和类同醇性肌炎等ADR。糖皮质激素类药物使用细则⑹局部用药对于接触性皮炎、湿疹等皮肤性疾病，宜选择局部应用氢化可的松、泼尼松龙或氟轻松。局部用药可减少全身用药的ADR。长期局部滥用出现激素依赖性皮炎。糖皮质激素类药物使用细则8.疗程不同疾病应用激素治疗的目的不同所以疗程不同，原则上时间愈短愈好。小剂量激素:长期维持治疗。中、大剂量:一般不超过4～6周，超大剂最:在1周左右，冲击治疗:3～5天，随后逐渐递减激素用量，直至小剂量维持或停药。糖皮质激素类药物使用细则9.减量与停药(维持巩固疗效的关键)遵循“先快后慢”的原则；注意停药反应和反跳现象。(1)．停药反应：

长期大剂量使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可出现肾上腺皮质功能减退样症状，

轻者:精神萎靡、乏力、食欲减退、关节和肌肉疼痛，重者:发热、恶心、呕吐、低血压等，危重者:发生肾上腺皮质危象，需及时抢救。

（2）反跳现象：在长期使用糖皮质激素时，减量过快或突然停用可使原发病复发或加重，应恢复糖皮质激素治疗并常需加大剂量，稳定后再慢慢减量。糖皮质激素类药物使用细则（3）减量（先快后慢）

①冲击治疗可直接减量到lmg/(kg·日)；

②初始治疗剂量为60mg/日，可直接减量至40mg/日，然后每1～2周减原剂量的10％或5mg，当剂量<7.5mg/日后可停药。③小剂量激素治疗ADR少可长期维持使用。病情活动时：一日量宜分次给药，病情稳定后：模拟激素生理分泌周期，晨起1次顿服给药或间日顿服给药。糖皮质激素类药物使用细则停用激素后垂体的分泌功能约3～5个月才能恢复，而肾上腺皮质对ACTH起反应功能需6～9个月或更久。应用激素时间长在停药后的1年内，进行手术治疗或