中国慢性肾脏病诊治指南

中国慢性肾脏病诊治指南慢性肾脏病（CKD）已成为威胁全球及中国公共卫生的重大慢性非传染性疾病，其具有患病率高、知晓率低、预后差、医疗费用昂贵等特点。近年来，随着循证医学证据的不断更新，尤其是新型药物（如SGLT2抑制剂、非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂等）在肾脏保护领域的突破性进展，我国慢性肾脏病的临床诊疗策略发生了深刻变革。本指南旨在基于最新的国际及国内循证医学证据，结合中国患者的临床特征及医疗实际，为各级医疗机构医师提供一套科学、规范、可操作的诊疗方案，以延缓疾病进展，降低心血管事件风险，提高患者生存质量。一、概述、定义与分期慢性肾脏病是指肾脏结构或功能异常超过3个月，并对健康产生影响。其临床诊断标准主要依据肾脏损伤标志物（如白蛋白尿、尿沉渣异常、肾小管相关病变、组织学异常、影像学异常或肾移植病史）和/或肾小球滤过率（GFR）下降。准确的理解和定义CKD是早期识别和干预的前提。在临床实践中，我们依据估算肾小球滤过率（eGFR）和尿白蛋白肌酐比值（UACR）对CKD进行病因、分期和风险分层。这种“热图”分层模式能够更精准地预测患者的肾脏预后及心血管死亡风险。CKD分期与风险评估表分期描述eGFR[ml/(min·1.73m²)]持续性蛋白尿分级(A1:<30mg/g;A2:30-300mg/g;A3:>300mg/g)风险等级（颜色标识）G1肾损伤伴eGFR正常或增高≥90A1:低风险；A2:中度风险；A3:高风险绿/黄/橙G2肾损伤伴轻度eGFR下降60-89A1:低风险；A2:中度风险；A3:高风险绿/黄/橙G3a轻度至中度eGFR下降45-59A1:中度风险；A2:高风险；A3:极高风险黄/橙/红G3b中度至重度eGFR下降30-44A1:高风险；A2:极高风险；A3:极高风险橙/红/红G4重度eGFR下降15-29A1:极高风险；A2:极高风险；A3:极高风险红/红/红G5肾衰竭<15(或透析)极高风险红注：风险等级代表进展风险及心血管风险，颜色越深代表风险越高，需更密切的监测与干预。二、筛查、诊断与病因评估1.高危人群筛查鉴于CKD早期往往无明显症状，主动筛查至关重要。建议将CKD筛查纳入慢性病管理体系。重点筛查人群包括：糖尿病患者：尤其是病程超过5年或血糖控制不佳者。高血压患者：原发性或继发性高血压，特别是长期未控制者。心血管疾病患者：冠心病、心力衰竭、脑卒中病史。有肾脏病家族史者：多囊肾病或其他遗传性肾病家族史。特定药物应用者：长期使用非甾体抗炎药（NSAIDs）、潜在肾毒性中药或抗生素者。老年人群：年龄>65岁。筛查指标应包括：尿常规、尿白蛋白/肌酐比值（UACR）、血清肌酐（计算eGFR）、肾脏超声。基层医疗机构应推广使用试纸法进行尿白蛋白初筛，阳性者需进一步检测UACR。2.诊断标准与评估CKD的诊断需满足以下任一条件持续超过3个月：eGFR<60ml/(min·1.73m²)。eGFR<60ml/(min·1.73m²)。存在肾脏损伤标志物（UACR≥30mg/g、尿红细胞管型、影像学或病理异常）。存在肾脏损伤标志物（UACR≥30mg/g、尿红细胞管型、影像学或病理异常）。在评估eGFR时，推荐使用基于血清肌酐的CKD-EPI（2021）公式，该公式在不产生种族系数的情况下，对中国人群的估算准确性优于MDRD公式。对于血清肌酐波动大、肌肉量极少或极大的患者，建议联合检测血清胱抑素C（CysC）计算联合eGFR，或直接测量GFR（mGFR）以明确诊断。3.病因诊断明确病因是制定针对性治疗方案的关键。临床上常见的病因包括：原发性肾小球疾病：如IgA肾病、膜性肾病等。代谢性疾病：糖尿病肾病、高尿酸血症肾病。血管性疾病：高血压肾硬化、缺血性肾病。肾小管间质疾病：药物性间质性肾炎、梗阻性肾病、慢性肾盂肾炎。遗传性肾病：常染色体显性多囊肾病（ADPKD）、Alport综合征。对于病因不明、eGFR迅速下降或存在活动性尿沉渣异常的患者，应积极行肾穿刺活检术，以明确病理类型、指导治疗及判断预后。三、慢性肾脏病进展的防治与生活方式干预延缓CKD进展的核心在于控制蛋白尿、降低血压、纠正代谢紊乱以及避免肾毒性因素。1.生活方式干预饮食管理：低盐饮食：钠盐摄入应<5g/d（约1茶匙），有助于控制血压及蛋白尿。蛋白质摄入：对于非透析CKD患者，推荐蛋白质摄入量为0.6-0.8g/(kg·d)，以低生物效价植物蛋白为主，可联合α-酮酸制剂治疗，在保证营养的同时减轻肾脏负荷。透析患者则需增加蛋白质摄入至1.0-1.2g/(kg·d)。低钾/低磷饮食：针对高钾血症及高磷血症患者，需限制富含钾（如香蕉、橙子）及磷（如动物内脏、碳酸饮料）食物的摄入。体重控制：维持BMI在18.5-24.9kg/m²之间，肥胖患者应减重，目标为减重5%-10%。戒烟：吸烟是CKD进展及心血管死亡的独立危险因素，必须强烈建议患者戒烟。运动：建议每周进行至少150分钟的中等强度有氧运动（如快走、慢跑），循序渐进，避免过度劳累。2.血压控制目标与药物选择高血压既是CKD的病因，也是加速进展的推手。严格的血压控制能显著降低心血管事件及肾脏终点事件。控制目标：尿蛋白>300mg/d的CKD患者：目标血压<130/80mmHg。尿蛋白>300mg/d的CKD患者：目标血压<130/80mmHg。尿蛋白≤300mg/d的CKD患者：目标血压<140/90mmHg，若耐受良好可降至<130/80mmHg。尿蛋白≤300mg/d的CKD患者：目标血压<140/90mmHg，若耐受良好可降至<130/80mmHg。老年患者（>65岁）及透析患者：可根据耐受情况适当放宽目标，但应<140/90mmHg。老年患者（>65岁）及透析患者：可根据耐受情况适当放宽目标，但应<140/90mmHg。药物选择策略：首选RAS阻断剂：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）是CKD伴高血压及蛋白尿患者的基石药物。建议从小剂量开始，逐渐滴定至最大耐受剂量，以发挥最大降蛋白尿效应。注意事项：使用ACEI/ARB前需排除双侧肾动脉狭窄。用药后2-4周需监测血钾及血肌酐，若血肌酐升高超过基础值30%但<50%，应密切监测；若>50%或出现高钾血症，需停药并寻找原因。联合用药：单药控制不佳时，需联合钙通道阻滞剂（CCB）、利尿剂（噻嗪类或袢利尿剂）或β受体阻滞剂。ACEI与ARB联用因增加高钾及急性肾损伤风险，不推荐使用。四、基于循证医学的药物精准治疗新策略近年来，多项大型临床试验结果重塑了CKD的药物治疗格局，除了传统的RAS阻断剂外，新型药物已成为延缓CKD进展的“三驾马车”。1.钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）SGLT2i（如达格列净、恩格列净、卡格列净等）最初作为降糖药问世，但DAPA-CKD、CREDENCE等研究证实其具有独立的肾脏保护作用。适应证：推荐用于eGFR≥20ml/(min·1.73m²)的T2DM合并CKD患者，无论血糖控制如何；对于非糖尿病CKD患者，若eGFR≥20ml/(min·1.73m²)且存在蛋白尿，亦强烈推荐使用。作用机制：通过恢复管球反馈、减轻肾小球高滤过、改善肾缺氧、抗炎抗纤维化等机制保护肾脏。获益：可显著降低肾脏硬终点（eGFR下降、ESRD、肾性死亡）风险约30%-40%，并降低心血管住院及心衰风险。安全性：主要不良反应为生殖泌尿道感染，罕见正常血糖性酮症酸中毒。使用期间需注意足部卫生，避免过度节食或大量饮酒。2.非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA）非奈利酮是第三代高选择性MRA，FIDELIO-DKD和FIGARO-DKD研究证实了其在CKD合并T2DM患者中的获益。适应证：推荐用于T2DM合并CKD（eGFR≥25ml/(min·1.73m²)）且伴有显著蛋白尿的患者，特别是已在使用最大耐受剂量RAS阻断剂但仍存在蛋白尿残留者。作用机制：选择性阻断盐皮质激素受体，有效抑制炎症和纤维化，且相比传统螺内酯，高钾血症发生率显著降低。获益：显著降低心血管复合终点及肾脏复合终点风险。监测：用药期间需严密监测血钾，尤其是eGFR较低或合并使用RAS阻断剂的患者。3.其他新型药物胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：对于T2DM合并CKD患者，GLP-1RA（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）除降糖外，亦显示出心血管获益及潜在的肾脏保护作用，可作为SGLT2i不耐受或需进一步降糖时的联合选择。内皮素受体拮抗剂：阿曲生坦在IgA肾病及糖尿病肾病中显示出降蛋白尿效果，但在使用中需注意水钠潴留风险，目前主要用于特定类型的蛋白尿控制。五、并发症的评估与管理随着肾功能下降，CKD患者会出现一系列水、电解质及酸碱平衡紊乱，以及内分泌代谢异常，需系统化管理。1.肾性贫血贫血是CKD最常见的并发症，不仅加重左心室肥厚，还显著降低生活质量。诊断：成人男性Hb<130g/L，非妊娠女性Hb<120g/L。需首先排除缺铁、失血、维生素B12/叶酸缺乏等原因。铁剂治疗：检测铁代谢指标（TSAT、SF）。对于TSAT<20%且SF<100μg/L（非透析）或<500μg/L（透析），应给予静脉铁剂治疗，优先选择静脉补铁。红细胞生成刺激剂（ESA）：初始Hb<100g/L时建议启动ESA治疗（如促红细胞生成素EPO）。目标Hb控制在110-130g/L，不建议超过130g/L，以免增加血栓及心血管事件风险。低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）：罗沙司他等新型口服药物，通过模拟缺氧状态促进内源性EPO生成，改善铁代谢，适用于透析及非透析CKD贫血患者，不受炎症状态影响，使用方便。2.慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）CKD-MBD表现为钙、磷、PTH代谢紊乱及骨骼病变，是血管钙化和心血管死亡的推手。监测：当eGFR<60ml/(min·1.73m²)时，应开始监测血钙、血磷、PTH及碱性磷酸酶（ALP），频率随分期增加。治疗目标：血钙：正常范围（2.10-2.50mmol/L）。血钙：正常范围（2.10-2.50mmol/L）。血磷：正常范围（0.87-1.45mmol/L）。血磷：正常范围（0.87-1.45mmol/L）。PTH：CKDG5期维持在正常值上限的2-9倍。PTH：CKDG5期维持在正常值上限的2-9倍。治疗措施：高磷血症：限制饮食磷摄入，使用磷结合剂（如碳酸钙、醋酸钙，或非钙非铝结合剂如司维拉姆）。继发性甲旁亢：对于低钙高磷伴PTH升高者，首选活性维生素D（骨化三醇）或维生素D类似物（帕立骨化醇）。若PTH显著升高且药物治疗无效，建议行甲状旁腺切除术。3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒在CKDG3b-G5期常见，会加速肌肉分解及骨吸收。治疗：当血清碳酸氢根<22mmol/L时，建议给予口服碳酸氢钠片治疗，目标维持在24-26mmol/L。4.高钾血症高钾血症是导致CKD患者死亡及限制RAS阻断剂使用的主要原因。急性处理：心电图异常或血钾>6.5mmol/L时，立即给予钙剂稳定心肌膜，胰岛素+葡萄糖促进钾转移，利尿剂排钾。慢性管理：优化饮食，停用高钾药物。对于需要长期使用RAS阻断剂但反复高钾的患者，推荐使用新型钾离子结合剂（如Patiromer、环硅酸锆钠），可使患者持续足量使用具有肾脏保护作用的药物。六、肾脏替代治疗时机与方式选择当CKD进展至终末期（ESRD），肾脏无法维持体液平衡及代谢废物清除时，需启动肾脏替代治疗（RRT）。1.启动时机不再单纯依据血肌酐或尿素氮数值，而是基于临床症状和代谢紊乱程度。紧急指征：药物治疗难以控制的严重高钾血症、代谢性酸中毒、充血性心力衰竭或尿毒症性心包炎、脑病。非紧急指征：当eGFR<15ml/(min·1.73m²)且出现尿毒症症状（恶心、呕吐、乏力、体重下降）、营养不良、难以控制的高血压或水负荷过重时，应计划开始透析。建议在eGFR降至10-15ml/(min·1.73m²)时进行透析前宣教及血管通路准备，避免紧急透析。2.治疗方式选择需根据患者年龄、合并症、血管条件、家庭支持及意愿综合决策。血液透析（HD）：清除小分子溶质效率高，需建立血管通路（动静脉内瘘或长期导管）。适合心血管功能不稳定程度较轻、需快速清除毒素或无家庭照护条件的患者。腹膜透析（PD）：利用腹膜作为透析膜，需植入腹透导管。优势在于保护残余肾功能、血流动力学稳定、无需抗凝、居家治疗。适合早期透析、血管条件差、心血管功能不稳定或希望工作、上学的患者。肾移植：是ESRD患者最佳的治疗方式，生活质量及长期生存率显著优于透析。应尽早评估，等待尸体肾移植或进行亲属活体肾移植。七、特殊人群及中西医结合诊疗策略1.糖尿病肾病（DKD）DKD是我国ESRD的首要病因。治疗强调“三高”控制（高血糖、高血压、高血脂）。降糖：首选SGLT2i，次选GLP-1RA，尽量避免使用磺脲类药物（低血糖风险）。降压：必须包含ACEI/ARB。调脂：他汀类药物是基石，目标LDL-C<1.8mmol/L（极高危）或<1.4mmol/L（超高危）。2.高尿酸血症肾病长期高尿酸血症可导致肾损伤。建议血尿酸控制在<420μmol/L（男性）或<360μmol/L（女性）。对于合并痛风或大量蛋白尿的CKD患者，建议使用别嘌醇或非布司他降尿酸治疗。3.中西医结合治疗中医药在CKD的早中期干预及并发症管理中具有独特优势，但需严格避免肾毒性药物。辨证施治：CKD早期多属气阴两虚，治以益气养阴；中期多属脾肾气虚，兼夹湿浊瘀血；晚期多属脾肾衰败，浊毒内蕴。常用中药制剂：黄葵胶囊、百令胶囊/金水宝（虫草制剂）、海昆肾喜胶囊等，具有降低蛋白尿、保