农村合作医疗制度

农村合作医疗制度

农村合作医疗制度1

（一）制度设计存在缺陷

一项政策若让所有参合的农民都能受益，农民才可能继续支持

这项工作，才能继续参保。但如果说参加了合作医疗，三年五年都

不能受益，农民可能就没有什么积极性。从制度设计来看？熏新农合

制度设计者认为农村最大的问题是因大病致贫？熏因而把预防保健、

医疗、小病和大病全切开？熏只立足于大病保险。在农村的现实生活

中，真正影响农民整体健康水平的是诸如糖尿病、心脑血管病等这

类慢性疾病，但在病种范围制度设计中却少了影响农民最多的常见

病和多发病，从而导致农民的实际受益面只能是少数发生大病的小

部分群体。

（二）农村医疗服务水平滞后

根据《意见》的规定，新型合作医疗是定点医院看病，对于社

会盈利性医院，就意味着定点医院将会对农村医疗市场形成垄断。

而事实也确实如此，在试点的调查中表明，农民的「就医渠道受到限

制，只有到规定的医疗机构就诊才能得到报销。没有了竞争，医疗

市场的服务得不到提高，医疗价格得不到调整，而这有可能会大大

降低新型农村合作医疗制度成功的概率。

新型农村合作医疗制度虽然引导农民小病小治，大病大治，但

有些农村乡镇的医疗水平跟不上新制度，使新型农村合作医疗无法

开展。乡镇卫生院的手术，起付线低，报销比例高，在县里和市里

医院做手术，起付线高，报销比例低。但现在的问题是有些乡镇卫

生院几乎处于半瘫痪状况，房屋简陋，设备陈旧落后且超期服役。

同时，医护人员工资少待遇低，越差的地方越没人去，越没人去，

越没病人，最终导致恶性循环。

（三）参保人员存在逆向选择倾向

新型农村合作医疗制度在实施过程中，由于要贯彻自愿性原则,

它所面临的最大问题就是参保人员存在逆向选择问题。很显然，老、

弱、病、残者自然都愿意参加合作医疗，因为他们受益的几率高。

但是，他们收入通常较低，缴费能力有限。年轻健康者收入较高，

支付能力强，但是其受益可能性较低，因而参加意愿低。任其自由

选择的结果必然是大量健康者不愿意参加，而参加者多为体弱多病

者，甚至在实际中还出现“许多家庭只为家庭中的年老体弱者支付

参加合作医疗的资金”。而作为理性人，衣民最关心的是能否从新

型农村合作医疗中受益，最关心以大病为主的新型农村合作医疗政

策能否给自己带来实惠。农村合作医疗制度2

新型农村合作医疗是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加,

个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济

制度。它是我国21世纪初进行试点的新型农村合作医疗制度，相对

传统的合作医疗，被称之为“新型”农村合作医疗，目前已经在全

国30个省、自治区、直辖市的310个县（市）进行试点。

新型农村合作医疗制度不是对原有合作医疗模式的简单重复，

而是各地根据经济形势和当地具体情况，在原有的基础上进行再创

造，使之更加完善，更加适应当地农村居民对医疗保障的需求。新

型农村合作医疗制度与传统合作医疗制度相比较，其特点主要表现

在？押

第一，合作医疗资金来源以政府出资为主。试点初期，每个参

加合作医疗的农民出资10元，再由中央和地方财政为其出资20元。

从20_年起，每个参加合作医疗的农民出资额不变，仍为10元，

中央和地方财政出资增加到40元，这样每个农民的筹资额增加到

50元。第二，采取由农户自由选择到不同定点医院就诊的'方法，

打破了一些地方医疗单位的垄断经营，通过农民的选择促进了医院

改进医疗质量和服务态度。第三，实行合作医疗与医疗救助相结合

的办法，既保证了医疗救助工作的落实，又扩大了贫困农民参加合

作医疗，享受医疗共济的机会。第四，各地在试点中，探索制定了

适合当地情况的“运付线”、“封顶线”、“个人账户”等基本可

行的医疗补贴报销制度，既保证了大病统筹，又照顾到扩大受益面。

第五，合作医疗资金在县级以上政府部门的监督下，采取管办分离、

封闭运行、计算机管理、公开透明等办法，有利于防止挪用、套取、

侵占合作医疗资金的倾向。农村合作医疗制度3

一、工作原则

坚持政府组织、部门配合、农民自愿参加的筹资原则；坚持切

实为民、积极稳妥、科学管理、持续发展的工作原则。

二、实施对象

新农合的参加人员为本县行政区域内具有农村户籍的居民。

三、资金筹集和基金管理

新农合制度实行个人筹资、政府资助、集中管理、合理分担的

筹资机制。新农合基金分为家庭账户和统筹基金两部分。

（一）农民个人筹资

凡参加新农合的个人，以家庭为单位，每人每年自筹资金15元,

由镇政府组织人员统一收取，统一登记造册建立农民个人家庭账户。

农民自筹资金中10元纳入农民个人家庭账户，用于门诊基本医疗，

剩余5元纳入统筹基金，用于住院补偿。五保户、特困户筹资按相

关政策执行。

从20_年开始，于每年12月31日前完成下年度新农合的筹资

工作。

（二）政府补助资金

中央、省、市、县各级政府对参加新衣合的农民每人每年专项

补助资金60元全部纳入统筹基金。

鼓励集体经济组织、专业大户、社会团体、单位、个人、港澳

同胞等资助新农合，资助资金全部纳入统筹基金。

在新农合个人资金到达农村合作医疗基金专用账户后，由县新

型农村合作医疗管理委员会办公室（以下笥称县新合办）按参加新

农合的实际人数，报经县劳动和社会保障局、县财政局核定后，再

逐级申报与核定。各级政府专项补助资金下拨到新农合基金专用账

户后，任何单位和个人不得截留、挪用。

（三）基金管理

农民个人缴纳资金、各级政府补助资金、多渠道筹集资金一并

纳入新农合基金，存入县财政局指定的国有商业银行开设的新农合

基金专用账户。严格按照国家关于基金管理的要求，建立健全新农

合基金管理的规章制度，定期审计新农合基金，逐步实行信息网络

管理。

自20_年起，按筹资总额的4%提取风险基金。风险基金累计达

到筹资总额10%的比例后不再提取。

四、基金补偿范围和标准

新农合基金按照大病统筹为主，兼顾基本医疗，以收定支、保

障适度的原则核定补偿范围和标准，并根据新农合工作的进程和持

续发展的状况进行适度调整。

（一）家庭账户用于家庭成员门诊医疗费用，超支自理，当年

结余自动结转，不退款，不得作为冲抵下年度家庭成员应缴纳新农

合的筹资费用。

（二）各级政府补助资金、个人筹资纳入统筹基金部分和多渠

道筹集的资金用于补偿参合农民住院医疗费用。

（三）参合农民到县新合办指定的'县、镇、村定点医疗机构产

生的门诊医药费用或住院医药费用，其诊疗项目和使用药物在《成

都市新型农村合作医疗基本诊疗目录》、《成都市新型农村合作医

疗基本用药目录》以内的，均属新农合基金补偿报销范围。

（四）进一步巩固全国农村中医工作先进县成果，大力提倡使

用中医中药以及传统诊疗手段。充分发挥中医中药价廉效高、副作

用小、群众易于接受等优点，通过制定报销优惠政策和健全县、镇、

村三级中医药服务网络，扩大中医中药的影响和群众的受益面。

（五）为提高住院分娩率，对符合国家生育政策的孕妇，将产

前检查基本项目纳入新农合定额补偿范围，补偿标准为每人100元;

孕妇住院正常分娩产生的费用定额补偿500元；非正常分娩按结算

的实际费用进行报销，不足500元的，按500元标准进行补偿。

（六）将糖尿病、心脏血管病、恶性肿瘤等特殊疾病门诊纳入

大病补偿范围，补偿标准与住院费用补偿标准相同，具体补偿病种

按市新农合协调领导小组办公室确定的范围执行。

（七）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、戒毒和工伤、机动

车祸、非计划内的计划生育手术、医疗事故、非功能性整形、非疾

病住院等引发的诊疗项目，其医药费不属于新农合补偿范围。

（八）大病统筹的补偿标准

确立补偿起付标准和年度最高封顶线，对在不同等级的医疗机

构产生的医疗费用按不同起付标准和比例进行补偿。

1、在镇卫生院产生的住院医疗费用补偿起付标准为50元，除

去自付费用后，超额部分按60%比例补偿。

2、在县级医疗机构产生的住院医疗费用补偿起付标准为300元,

除去自付费用后，超额部分按45%比例补偿。

3、在县级以上医疗机构产生的住院医疗费用补偿起付标准为

800元，除去自付费用后，超额部分按25%比例补偿。

4、因急病在县外医疗机构住院产生的住院医疗费用补偿起付标

准为800元，除去自付费用后，超额部分按25%比例补偿。

5、参合农民大病住院产生的中医中药的费用分开独立核算，中

医中药部分按80%的比例计算补偿，中医中药以外的其它费用按正

常报销比例和标准进行结算。医疗机构在报送结算材料时含主诊医

生签字的中医药处方。

6、农村低保户、五保户、优抚对象中的贫困户、残疾人家庭中

的贫困户等特殊救助对象的住院和慢性病门诊费用的补偿起付标准

和最高支付限额不变，超额部分补偿比例在一般人群基础上增加

20%,即镇卫生院补偿比例80%,县级医疗机构补偿比例65%,县级

以上和县外医疗机构补偿比例45%。

7、凡由镇级医疗机构转县级医疗机构或县级医疗机构转县级以

上医疗机构所产生的住院医疗费用，具备正常转诊手续的不再重复

计算起付标准，按等级分别核算补偿费用。

8、全年多次住院或在不同级别医疗机构住院产生的住院医疗费

用分次结算，年度累计个人补偿费用最高封顶线为20000元。

五、就诊和转院

（一）参合农民均可持《*新型农村合作医疗证》在县新合办指

定的县、镇、村定点医疗机构就诊，按规定享受门诊基本医疗补偿。

（二）因病情需要住院治疗者，首先应到县新合办指定的镇卫

生院、县级医疗机构等政府开办的非营利性医疗机构住院治疗，按

规定享受大病统筹补偿。确因患急病在县外医疗机构住院治疗，需

提供相关证明材料，按规定享受大病统筹补偿。

（三）因病情需要转院者，严格执行双向转诊制度，逐级上转C

从县级医疗机构转县级以上医疗机构，由县级医疗机构出具转院证

明，并报县新合办备案。凡不具有转院手续而产生的医疗费用一律

自理。

六、报销办法

（一）参合农民持《*新型农村合作医疗证》在县新合办指定的

县、镇、村定点医疗机构产生的门诊医疗费用，由就诊医疗机构按

规定垫付报销。

（二）参合农民在县内县、镇两级定点医疗机构住院产生的医

疗费用，凭报销联原件在就诊医疗机构按规定标准和比例进行报销;

在县外急诊住院，三日内需报户口所在地卫生院和县新合办备案，

产生的住院费用，由个人先垫资后，凭报销联原件和相关资料回户

口所在地镇卫生院按规定报销。

（三）定点县、镇医疗机构每月与县新合办结算门诊补偿费用

和住院补偿费用；定点村卫生站每月与当地镇卫生院结算门诊补偿

费用。

七、定点医疗机构的管理

进一步完善定点医疗机构诊疗和管理制度，提高服务质量，控

制医疗费用，保证农民就医及时、便捷、安全、经济、有效。严格

推行新农合医疗服务、药品等价格公示制，严禁虚报、谎报或乱收

费。严禁出现推诿病人、大处方、乱检查、乱用药等现象。对定点

医疗机构的医务人员不认真履行职责，违反有关规定，给新农合基

金造成损失的，将对直接责任人和单位主要负责人给予从重、从严

处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关追究其刑事责任。

八、信息管理

（一）各镇卫生院新型农村合作医疗管理领导小组办公室负责

做好所辖区域的《*新型农村合作医疗参合花名册