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文档简介

高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务规范高血压患者健康管理服务服务对象服务内容服务流程一、服务对象辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血压患者。二、服务内容信息采集在患者确诊后，建立健康档案，详细记录患者的基本信息、家族史、生活方式、既往疾病史、用药情况等内容。同时，记录患者的血压水平和其他相关检查结果，为后续管理提供数据支持。二、服务内容健康体检每年至少为患者进行一次健康体检，体检内容包括血压测量、身高、体重、腰围等基本指标的评估，必要时进行血糖、血脂等相关检查，全面评估患者的健康状况。二、服务内容随访服务根据患者的病情，安排定期随访。对于血压控制稳定的患者，每年至少随访4次；对于血压控制不稳定的患者，随访频次应酌情增加。随访内容包括：测量血压，记录结果；评估患者的用药依从性，检查降压药物使用情况；指导患者改善生活方式，例如合理饮食、戒烟限酒、增加运动等；发现异常情况及时转诊。二、服务内容健康教育1）控制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过5克；2）合理饮食，增加水果和蔬菜摄入，减少高脂高糖食物；3）适量运动，每周至少5天，每次30分钟以上；4）管理体重，保持体重指数（BMI）在正常范围内；5）戒烟限酒，避免高风险行为；6）正确认识高血压是一种需要长期管理的慢性病，避免中断治疗。向患者普及高血压相关知识，强调规范服药和健康生活方式的重要性。教育内容包括：二、服务内容转诊服务对于血压控制不理想或出现并发症的患者，及时转诊至上级医疗机构进行进一步诊治。同时，做好转诊患者的健康档案更新，推进上下级医疗机构之间的协同管理。三、服务流程筛查目标人群与机构高血压筛查的目标人群是辖区内35岁及以上的常住居民。根据《基本公共卫生服务规范》，基层医疗卫生机构，包括乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站），每年需为目标人群免费测量一次血压。三、服务流程确诊患者的管理对于筛查中发现既往已确诊的原发性高血压患者，应立即将其纳入高血压患者健康管理体系。立即纳入管理确诊患者进入规范化随访和动态管理流程，以便及时掌握病情变化，调整治疗方案。规范化随访与动态管理为确诊患者建立详细的健康档案，记录基本信息、家族史、生活方式等内容，为后续管理提供基础。建立健康档案010203三、服务流程初次血压异常的处理初次血压测量时，若收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，需考虑血压异常情况。初次测量异常若三次复查均显示收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，考虑原发性高血压可能，立即纳入管理并建议转诊上级医院进一步检查。确诊与转诊去除如情绪激动、剧烈运动等可能导致血压暂时升高的因素后，复查非同日三次血压。去除影响因素复查三、服务流程非确诊患者的分类管理对于复查血压未确诊的高危人群，如肥胖、有高血压家族史或其他慢性病者，建议至少每半年测量一次血压，并接受生活方式指导

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