门诊病历模版

门诊病历模版一、病历书写基本要求门诊病历是医疗活动的原始记录，是医患沟通的重要依据，亦是医疗质量与医疗安全的重要保障。书写时应遵循客观、真实、准确、完整、及时、规范的原则，字迹清晰（若为手写），语句通顺，重点突出，条理分明。二、门诊病历模版内容患者基本信息*姓名：_______________性别：_____年龄：_____岁*民族：_____婚否：_____职业：_______________*籍贯/现住址：_________________________*联系电话：_________________________(仅作必要联系用，注意保护隐私)*就诊日期：______年____月____日______时______分*科别：_______________诊室：_____就诊序号/挂号号：_________*病史陈述者：患者本人/家属(注明关系及可靠程度)记录医师：_______________主诉：患者就诊时最主要的症状（或体征）及持续时间。*例：发热伴咳嗽3天，加重1天。*_________________________________________________________________________现病史：详细记录从发病到就诊前，疾病的发生、发展、演变及诊治经过。*起病情况：（时间、地点、可能的诱因、缓急）_________________________*主要症状特点：（部位、性质、程度、持续时间、加重或缓解因素等）__________________________________________________________________________________________________*伴随症状：（与主要症状同时或先后出现的其他症状，有无、特点）_________________________*诊治经过：（发病后至本次就诊前，在何处就诊，做过何种检查，诊断为何病，用过何种药物、剂量、用法、疗效如何，有无不良反应等）__________________________________________________________________________________________________*一般情况：（发病以来的精神状态、食欲、睡眠、大小便、体重变化等）_________________________既往史：*平素健康状况：（良好、一般、较差）*既往疾病史：（如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、肝炎、结核等重要疾病，应记录其诊断时间、主要治疗及目前情况）_________________________*手术史：（手术名称、时间、原因）_________________________*外伤史：（受伤时间、部位、性质、程度、诊治情况）_________________________*输血史：（输血时间、原因、量、血型）_________________________*过敏史：（药物、食物及其他过敏原名称，过敏反应表现）_________________________个人史：*出生地及长期居住地：_________________________*生活习惯：（吸烟、饮酒史，如有请注明年限及量；有无特殊饮食偏好等）_________________________*职业及工作环境：（有无粉尘、毒物接触史等）_________________________*有无冶游史、毒品接触史：（根据病情需要选择性询问并记录）婚育史：*婚姻状况：（未婚、已婚、离异、丧偶）结婚年龄：_____岁*配偶健康状况：_________________________*生育史：（女性：孕产胎次，末次月经时间，有无痛经、闭经史；男性：有无生殖系统疾病等）_________________________家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传病史、传染病史及重要疾病史（如肿瘤、精神病等）。_________________________________________________________________________体格检查：*一般情况：T:_____℃P:_____次/分R:_____次/分BP:_____/_____mmHg发育（正常、异常），营养（良好、中等、差），神志（清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷），精神状态（可、萎靡、烦躁），体位（自主、被动、强迫），查体合作程度（合作、不合作）。*皮肤黏膜：（色泽、温度、湿度、弹性，有无皮疹、出血点、瘀斑、黄染、水肿、蜘蛛痣、溃疡、瘢痕等，浅表淋巴结有无肿大、压痛）_________________________*头颈部：（头颅大小形态，眼睑结膜，巩膜，瞳孔大小、对光反射，耳鼻咽喉有无异常分泌物、出血、压痛等，颈软硬度，有无抵抗，颈静脉充盈情况，气管位置，甲状腺）_________________________*胸部：*胸廓：（对称、畸形，有无压痛）*肺脏：视诊（呼吸动度），触诊（语颤），叩诊（清音、浊音、鼓音），听诊（呼吸音清浊，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音）。*心脏：视诊（心前区有无隆起，心尖搏动位置、范围），触诊（心尖搏动，有无震颤、抬举感），叩诊（心界大小），听诊（心率，心律，心音强弱，有无杂音、额外心音、心包摩擦音）。*腹部：视诊（平坦、膨隆、凹陷，有无胃肠型、蠕动波），触诊（柔软、紧张，有无压痛、反跳痛、包块，肝脾肋下是否触及，Murphy征），叩诊（鼓音、移动性浊音），听诊（肠鸣音情况）。*肛门直肠及外生殖器：（根据病情需要决定是否检查，如检查需注明）_________________________*脊柱四肢：（脊柱生理弯曲，有无畸形、压痛、活动度；四肢有无畸形、水肿、静脉曲张，关节有无红肿、压痛、活动受限）_________________________*神经系统：（生理反射：如膝反射、跟腱反射等；病理反射：如Babinski征等；脑膜刺激征）_________________________专科检查：根据不同科室疾病特点进行详细、有针对性的体格检查。*例：（内科-呼吸）咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音。*__________________________________________________________________________________________________________________________________________________辅助检查：记录本次就诊时患者带来的或本院近期的重要检查结果。*检查项目：_______________检查日期：______年____月____日主要结果：_________________________________________________*检查项目：_______________检查日期：______年____月____日主要结果：_________________________________________________初步诊断：（按主次顺序列出，病名规范）1._________________________2._________________________3._________________________处理意见/治疗方案：*辅助检查：（项目、目的）1._________________________2._________________________*药物治疗：（药名、剂型、规格、剂量、用法、频次、疗程）1._________________________用法：_________________________2._________________________用法：_________________________*非药物治疗/生活方式指导：（如饮食、运动、休息、康复锻炼、心理疏导等）_________________________*其他：（如物理治疗、手术建议、会诊等）_________________________医嘱及建议：*注意休息，避免劳累/受凉。*清淡饮食，忌辛辣刺激性食物。*按时服药，注意药物不良反应。*复诊时间：______年____月____日或出现_________________________情况时及时复诊。*病情变化，如_________________________（列举危险信号），请立即就医。_________________________________________________________________________医师签名：_______________（盖章）三、填写说明与注意事项1.客观性：如实记录患者的陈述和检查所见，避免主观臆断。2.真实性：所有信息必须真实可靠，杜绝编造。3.准确性：用词规范，数据准确，避免模糊不清或模棱两可的描述。4.完整性：按模版要求，尽可能完整地收集和记录各项信息，特别是与诊断治疗相关的关键内容。5.及时性：门诊病历应在患者就诊时及时完成。6.规范性：使用医学术语，字迹清