烧伤急救处置方案

烧伤急救处置方案第一章烧伤急救总则1.1定义与分级烧伤是指热力、化学物质、电流或辐射对皮肤及深层组织造成的急性损伤。依据损伤深度与面积，临床采用“三度四分法”：分级损伤深度临床表现痛觉愈合时间瘢痕风险Ⅰ度表皮层红斑、干燥、无水疱明显3–5天无浅Ⅱ度真皮浅层水疱饱满、基底潮红剧烈7–14天色素沉着深Ⅱ度真皮深层水疱小、基底红白相间钝痛3–4周瘢痕增生Ⅲ度全层皮肤及以下焦痂、皮革样、血管栓塞消失需植皮功能受限1.2急救黄金时间伤后0–2小时为“冷却窗口期”，及时处置可降低局部温度、减少炎症介质释放，阻断损伤向深部扩展。延迟30分钟冲洗，热损伤深度平均加深0.3mm，相当于增加6%体表面积深Ⅱ度风险。1.3生命优先顺序1.确保现场安全（断电、断气、移除化学品）。2.评估气道：面颈烧伤伴鼻毛烧焦、声音嘶哑，立即预判上呼吸道水肿。3.呼吸：密闭空间烧伤考虑一氧化碳中毒，给予高流量湿化氧。4.循环：建立2条16G静脉通路，首选未烧伤肢体远端；若四肢全烧伤，选股静脉骨髓腔针。5.暴露：剪除衣物，避免撕脱粘连皮肤，记录烧伤面积与深度。第二章现场冷却与清创2.1冷却水参数指标最佳值禁忌温度15–25℃<4℃（冻伤叠加）流量≥6L/min涓流（散热不足）时间20min>30min（低体温）水质清洁自来水污水（感染风险）2.2化学烧伤特殊处理1.固态颗粒（NaOH、CaO）：先刷净粉末再冲水，避免遇水放热。2.浓硫酸：冲水前用干布吸附，减少水合热。3.氢氟酸：立即用六氟灵（Hexafluorine）冲洗，若无，以2.5%葡萄糖酸钙凝胶局部封闭，每15分钟追加，直至疼痛缓解。2.3冷却方式对比方式适用场景优点缺点自来水龙头四肢小面积易获取水压不稳淋浴喷头躯干、儿童恒温耗水量大无菌生理盐水面部、会阴低渗保护成本高水凝胶敷料转运途中持续蒸发降温幅度小2.4清创细节1.水疱处理：直径<1cm、张力低、无破损：保留。直径>2cm、位于关节、易摩擦：低位引流，剪除游离表皮，保留疱皮作生物敷料。2.异物清除：金属熔渣、沥青用无菌石蜡油浸润后轻刮，禁止暴力撕脱。3.止血：毛细血管渗血用1:200000肾上腺素盐水纱布湿敷5分钟，小动脉点状出血可电凝。第三章液体复苏方案3.1面积评估成人采用“九分法”，儿童头部比例大，用Lund-Browder图表。估算后记录：Ⅱ度以上烧伤面积（%TBSA）=不计Ⅰ度。3.2Parkland公式（24h）时段晶体液量速度目标尿量0–8h4mL×kg×%TBSA1/2总量0.5–1mL/kg·h（成人）8–24h余1/2总量匀速1–2mL/kg·h（儿童）液体选择：乳酸钠林格，避免单纯生理盐水致高氯酸中毒。3.3胶体窗口烧伤后8–12h毛细血管渗漏达峰，12h后逐步回吸收。若患者>50%TBSA或血浆蛋白<25g/L，于第2个8h加5%白蛋白0.3–0.5mL/kg·%TBSA，减少水肿。3.4实时调整指标监测指标理想范围调整策略尿量0.5–1mL/kg·h<0.3补液+20%，>1.5减20%平均动脉压≥65mmHg低于加胶体或升压药中心静脉压6–10mmHg<6加快补液，>12利尿血乳酸≤2mmol/L>4提示低灌注第四章气道与呼吸管理4.1吸入性损伤红旗信号体征出现时间处置口鼻周炭末即刻高流量氧，通知麻醉喘鸣2–6h床旁气管切开包待命呼吸困难6–12h纤维支气管镜评估血气COHb>10%任何时段100%氧，高压氧指征4.2插管指征1.烧伤>40%TBSA伴面部烧伤。2.声音嘶哑+吞咽困难。3.呼吸频率>30次/分，PaO₂/FiO₂<300。选用6.5–7.0mm内径加强管，避免气囊压迫水肿气道；置管深度较常规减1cm，防止拔管后声门下狭窄。4.3机械通气策略模式参数备注容量控制VT6mL/kgPBW平台压≤30cmH₂OPEEP8–12cmH₂O防止肺泡塌陷允许性高碳酸PaCO₂50–60mmHgpH≥7.2可接受俯卧位每日≥16h氧合指数<150第五章创面覆盖与抗感染5.1敷料选择矩阵敷料类型代表产品适应创面更换间隔价格系数生物敷料异体脱细胞真皮深Ⅱ度削痂后7–10天10×合成膜Opsite®浅Ⅱ度渗出少3–5天1×含银离子MepilexAg®感染高风险2–3天3×高渗盐Mesalt®脓性渗出多1–2天1.5×负压封闭VAC®Ⅲ度术前过渡3–4天5×5.2局部抗菌药物1.磺胺嘧啶银（SSD）：1%乳膏，每日2次，覆盖厚度1mm，慎用于G6PD缺乏者。2.磺胺米隆：11%溶液，可穿透焦痂，用于耳廓、软骨区；引起代谢性酸中毒，需监测血气。3.百多邦软膏：MRSA定植鼻腔周边小烧伤，每日3次，疗程5天。5.3全身抗生素指征烧伤>30%TBSA，48h后出现高热>39℃、白细胞>20×10⁹/L。血培养阳性或创面活检>10⁵CFU/g组织。经验方案：哌拉西林-他唑巴坦4.5gq8h+万古霉素1gq12h；根据培养降级。第六章镇痛与镇静6.1疼痛分级采用Baux评分（年龄+%TBSA+吸入损伤权重），>100预示极高疼痛负荷。6.2药物阶梯阶梯药物剂量给药方式监测1对乙酰氨基酚15mg/kgq6h口服/肛肝酶2曲马多1–2mg/kgq8h静推呼吸3吗啡0.1mg/kgq2–4hPCA泵镇静评分4芬太尼1–2μg/kg/h持续泵胸壁僵直辅助加巴喷丁300mgtid口服眩晕6.3镇静目标Ramsay评分3–4级，维持RASS-2至0，减少创伤后应激障碍（PTSD）发生率。每日中断镇静，评估神经功能。第七章营养与代谢调控7.1高代谢特点烧伤后静息能耗（REE）升高至基础值1.5–2倍，持续6–9个月。尿氮排出可达20–25g/d，相当于每日丢失肌肉600g。7.2能量公式人群公式蛋白需求成人25kcal×kg+40kcal×%TBSA1.5–2g/kg·d儿童60kcal×kg+35kcal×%TBSA3g/kg·d7.3营养路径1.经胃管优先：伤后6h内置鼻胃管，泵入5%葡萄糖水20mL/h，第1个24h给予目标量1/3。2.幽门后喂养：胃潴留>300mL/4h，改用鼻空肠管，能量密度1.5kcal/mL。3.谷氨酰胺：0.3g/kg·d，分3次加入，降低菌血症风险。4.ω-3脂肪酸：鱼油乳剂10%50mLbid，下调炎症因子IL-6。7.4监测指标指标目标值调整前白蛋白≥150mg/L每周2次氮平衡0至+2g/d负氮增加蛋白10%血糖6–8mmol/L胰岛素泵维持甘油三酯<3mmol/L>5减脂肪50%第八章特殊人群与并发症8.1儿童烧伤特点处置要点体表面积/体重比大液体需求>成人1.5倍糖原储备低每4h测血糖，<3.3补10%葡萄糖心理恐惧父母陪伴+咪达唑仑0.5mg/kg口服8.2孕妇烧伤1.面积>20%TBSA，流产率升高至38%。2.液体复苏量较非孕增加20%，维持尿量1mL/kg·h以上。3.避免磺胺类致核黄疸，选百多邦+生物敷料。4.32周后持续胎心监测，出现晚期减速立即剖宫产。8.3并发症速查并发症早期征象关键处理Curling溃疡黑便、腹痛质子泵泵入急性肾衰尿量<0.3mL/kg·hCRRT高钠血症Na⁺>160mmol/L换用低张液低体温核心<35℃加温输液、暖风毯第九章康复与瘢痕管理9.1压力治疗创面愈合即开始使用20–25mmHg压力衣，每日>23h，持续12–18个月。儿童每3个月重测尺寸。9.2硅酮制品类型用法疗程硅酮凝胶早晚各1次6个月硅酮贴片12h/d瘢痕变平停用9.3功能锻炼1.伤后第3天开始被动ROM，每日2次，每次20分钟。2.植皮区术后7天在CPM机上0–30°缓慢屈伸。3.温水疗法：38℃水池中加入死海盐，浮力减轻疼痛，增加关节活动度。9.4心理干预烧伤后PTSD发生率25–30%。采用认知-行为疗法（CBT）+艾司西酞普兰10mgqd，疗程6个月；儿童以游戏治疗为主。第十章出院标准与随访10.1出院指标项目达标值创面闭合≥95%体温<37.5℃连续3天白细胞4–10×10⁹/L口服镇痛VAS≤3独立行走100m无气短10.2随访