家庭责任医生协议书

PAGE家庭责任医生协议书甲方（患者或其家属）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：乙方（家庭责任医生）：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系地址：联系电话：所在医疗机构名称：医疗机构执业许可证号：鉴于甲方有医疗保健需求，乙方具备提供家庭医疗服务的专业资质和能力，双方经友好协商，依据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，就乙方为甲方提供家庭责任医生服务事宜达成如下协议：一、服务内容及标准1.服务内容-为甲方建立个人健康档案，详细记录甲方的基本健康信息、疾病史、过敏史、家族病史等，并定期更新。-根据甲方健康状况，制定个性化的健康管理计划，包括饮食、运动、心理调节等方面的建议。-定期上门为甲方进行身体检查，包括测量血压、血糖、心率等基本生命体征，进行心肺听诊、腹部触诊等体格检查，并根据需要进行相关实验室检查和影像学检查的初步评估。-对甲方所患疾病进行诊断、治疗和病情监测，提供合理的药物治疗方案，指导甲方正确用药，并根据病情变化及时调整治疗方案。-为甲方提供健康咨询服务，解答甲方关于疾病预防、治疗、康复等方面的疑问，提供专业的健康知识和建议。-协助甲方安排就医，包括预约专家门诊、住院手续办理等，并在就医过程中提供必要的协助和指导。-对甲方家庭成员进行健康教育，提高家庭成员的健康意识和自我保健能力。2.服务标准-乙方应按照国家医疗卫生行业的相关规范和标准为甲方提供服务，确保服务质量和安全。-乙方提供的医疗服务应符合甲方的健康需求和实际情况，不得过度医疗或延误治疗。-乙方应及时、准确地记录甲方的健康信息和服务过程，保证健康档案的完整性和真实性。-乙方应定期对甲方的健康状况进行评估和总结，根据评估结果调整健康管理计划和治疗方案。-乙方应保持与甲方的密切沟通，及时了解甲方的需求和意见，不断改进服务质量。二、双方权利义务（一）甲方权利义务1.权利-有权了解乙方的专业资质、服务内容、服务标准和收费标准等信息。-有权要求乙方按照协议约定提供服务，并对服务质量进行监督和评价。-有权拒绝乙方不合理的服务要求，并提出合理的意见和建议。-有权查阅和复印自己的健康档案。2.义务-如实向乙方提供个人健康信息，包括疾病史、过敏史、家族病史等，不得隐瞒或虚报。-积极配合乙方的服务工作，按照乙方的建议进行健康管理和治疗，按时服药、定期体检等。-按照协议约定向乙方支付服务费用。-尊重乙方的劳动成果和专业意见，不得干扰乙方的正常工作。（二）乙方权利义务1.权利-有权按照协议约定收取服务费用。-有权要求甲方如实提供个人健康信息，以便更好地为甲方提供服务。-有权根据甲方的健康状况和实际需求，合理调整服务内容和方案。-有权在紧急情况下采取必要的医疗措施，保障甲方的生命健康安全。2.义务-具备合法的执业资质，并按照规定参加继续教育和培训，不断提高专业技术水平。-严格遵守国家医疗卫生法律法规和职业道德规范，诚实守信，为甲方提供优质、安全、有效的医疗服务。-按照协议约定的服务内容和标准为甲方提供服务，不得擅自减少或变更服务项目。-保护甲方的隐私和个人信息安全，不得泄露甲方的健康信息和隐私。-定期对甲方的健康状况进行跟踪随访，及时发现和处理健康问题。-如遇甲方病情危急或需要转诊等情况，应及时通知甲方及其家属，并提供必要的协助和指导。三、服务费用及支付方式1.服务费用-甲方应向乙方支付的家庭责任医生服务费用为每月元。-服务费用包含乙方为甲方提供的上门服务、健康管理、疾病诊断治疗、药物费用（如有）等所有费用，但不包括甲方因病情需要到医疗机构进行的特殊检查、治疗费用以及住院费用等。2.支付方式-甲方应在每月日前将当月服务费用支付至乙方指定的银行账户。-乙方应在收到服务费用后及时向甲方开具合法有效的发票。四、服务期限本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为年。协议期满后，双方如无异议，则自动延续年。五、违约责任1.若甲方未按照协议约定支付服务费用，每逾期一日，应按照未支付金额的%向乙方支付违约金。逾期超过日的，乙方有权暂停服务，并要求甲方支付已产生的服务费用及违约金。2.若乙方未按照协议约定的服务内容和标准为甲方提供服务，乙方应承担违约责任，退还甲方已支付的相应服务费用，并按照该部分费用的%向甲方支付违约金。如因乙方违约给甲方造成损失的，乙方应承担赔偿责任。3.若甲方隐瞒或虚报个人健康信息，导致乙方无法准确判断甲方健康状况并提供合理服务的，甲方应承担相应责任，乙方有权解除协议，并要求甲方支付已产生的服务费用。如因甲方隐瞒或虚报信息给乙方或第三方造成损失的，甲方应承担赔偿责任。4.若乙方泄露甲方的健康信息和隐私，乙方应承担违约责任，向甲方支付违约金元，并赔偿甲方因此遭受的损失。如因乙方泄露信息导致甲方受到其他损害的，乙方应承担全部赔偿责任。六、争议解决1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。2.双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。七、其他条款1.